Sabato 3 Marzo 2012 Aci Sant’Antonio-Osteobiotech Catania

10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS

Antonelli S .*, Mancini D.

°

*Clinica Luccioni – Potenza

°

Università di Napoli “Federico II”

Graft ideale

• • • • • • •

Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo Integrazione ottimale Ripristino biomeccanica e propriocezione Tempi di recupero più rapidi Assenza di morbidità legata al prelievo Tecnica quanto più riproducibile possibile Costi contenuti

LARS I generazione Anni

’

80 Esperienze disastrose

Rotture precoci Sinoviti

CAUSE DI FALLIMENTO RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti

-Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale -Alla deformazione : perché tessiti o a maglia -Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre -Tecnica approssimativa

BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche

-Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).

-Microporosità insufficiente (50 micron)

TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici

-Isometria approssimativa (artrotomia) -Conflitti con la gola -Angoli killer -Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine) -Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.

LARS II generazione Anni 2000

• Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità • Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso) • Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche • Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200)

Fibre intrarticolari libere Fibre intrecciate

• • • • • •

Microporosità aumentata 400μ Migliorati i materiali Diversa organizzazione tissutale Fibre libere intra-articolari Elevata purificazione Tecnica più precisa ↑ Durata ↑ Resistenza ↑ Tecnica ↑ Biocompatibilità favorisce la crescita di Tessuto biologico

Vantaggi dei legamenti sintetici

•

Nessun prelievo con relative complicanze

•

Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli

•

Nessun indebolimento del ginocchio

•

Velocità di esecuzione

•

Ridotto dolore nel postoperatorio

•

Riabilitazione precoce

•

Rapido recupero delle attività sportive e lavorative

•

Possibili ricostruzioni multiple

•

Migliore cosmesi

13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou

“

Le Genou et le sport

”

Lyon 2008

“

Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft

”

Isokynetic Evaluation Dejour et al.

Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo

Deficit funzionale esaminato

Globale Quadricipite Semitendini

Prelievo rotuleo

7,5% 9,6% 5%

Prelievo Semitendini

5% 6,4% 16%

Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!

LARS: attuali indicazioni

• Età > 30 anni • Individui motivati • Rotture parziali (Augmentation) • Sportivi di livello medio-alto • Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport) • Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)

Esperienza personale

•

Utilizzo dal 2001

•

Tecnica personale

•

Bassissima % fallimento

•

Circa 1.700 legamenti impiantati

No autografts

Punti fermi

•

Conservazione anatomia

Assenza di deficit muscolari •

Assenza complicazioni legate al prelievo

• Nessun dolore anteriore • Nessun ematoma •

Recupero rapido

• Pieno recupero in 40-60gg •

Revisioni più

“

gestibili

” • • Nessun ulteriore prelievo Facile disponibilità

Punti fermi

Conservazione del residuo Preservazione dei sistemi propiocettivi Nessun limite di età Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione

Punti fermi Biointegrazione

•

“Tutor” for fibroblastic recolonization

• IntraArticular Scaffold • “

Ligamentization process is still poorly understood in the human knee

” Claes,Verdonk et al.:

Am J Sports Med. 2011

Nov;39 • “

A tendon never will become a ligament

” Clancy ’ 81,Shino ’ 84,Curtis ’ 85,Holden ’ 88,Oakes ’ 93

Punti fermi

Angolazione variabile dei tunnel Variiabilità del posizionamento dei tunnel

•

Rispetto dell

’

anatomia individuale

• Chirurgia basata sul paziente

Mininvasività Riduzione tempo operatorio Procedura artroscopica Risultati estetici migliori

Accurata Notch-Plasty

Tunnel tibiale

Tunnel femorale

Posizionamento

Fissazione

• Titanio •

Viti ad interferenza

8x30 9x30 • Riassorbibili •

Cambre

Conservazione del residuo

PRESERVAZIONE DEL MONCONE

• Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale • “

LIGAMENTIZZAZIONE

” → fibroblasti intrinseci • Conservare la

propiocezione

LCA organo sensoriale

Numerosi recettori neuronali Propiocezione Azione contrazione volontaria massimale Aggiornamento programma muscolare Interazione con muscolatura circostante Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica

Classificazione del residuo

Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011

Integrazione del graft

Post Operatorio

2 mesi dall’intervento

Procedura artroscopica

Antero Lateral Capsular Legament Reconstruction

Mininvasività

45gg dall’intervento

Lesioni legamentose multiple

LCA+LCP

Controlli

•

Effettuare una valutazione clinica

•

Valutare la soddisfazione e la ripresa dell

’

attività sportiva

•

Valutare la biocompatibilità

•

Estendere le indicazioni?

30 pz. Esaminati 30 pazienti maschi Età media: 31 anni (23-36) Follow-up medio 75

±

13 mesi Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS; Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb

Lesioni Associate

•

Menisco mediale: 13

•

Menisco laterale: 7

•

Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5

•

Legamento collaterale: LCI 2 LCE 0

•

Viti in titanio Cambra distale 2 casi

•

1 FALLIMENTO DOCUMENTATO

Biopsie

•

2 Casi in corso di second-look

•

Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III

•

Vasi orientati lungo l

’

asse del legamento

•

Nessuna reazione infiammatoria o detriti

Riabilitazione post-operatoria

•

Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione

•

Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato

•

Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg

•

Esercizi isometrico per il quadricipite da subito

•

a 20 giorni:

esercizi propriocettivi

•

a 40 giorni

esercizi isocinetici

•

a 40 – 60 giorni:

corsa

•

a 60 - 90 giorni: ritorno all

’

attività sportiva

In assenza di lesioni condrali 3 ° - 4 ° grado

Risultati

Soddisfazione

•

Molto soddisfatti: 24/30 - 80%

•

Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%

•

Insoddisfatti: 1/30 – 3% V.A.S. (1-10)

•

0-1:

•

2-3: 23/30 - 77% 6/30 – 20%

•

>3: 1/30 – 3%

Risultati

Lachman Limitazione della flessione Limitazione della estensione Pivot shift test 0-2 mm.

3-5 mm.

> 5 mm.

0-5

°

6-15

°

> 15

°

0-5

°

3-5

°

> 5

°

Normal + ++ 25 (83 %) 4 (14 %) 1 (3 %) 28 (93 %) 2 (7 %) 0 29 (97%) 1 (3 %) 0 21 (70 %) 8 (27 %) 1 (3 %)

Risultati

Lysholm IKDC TEMPO DI RIPRESA: 63

± •

Stesso livello : 25/30 - 83%

•

Livello inferiore : 5/30 – 17% 19 giorni Punteggio complessivo: 84.9

±

3.12

GRUPPO IKCD PRE-OP 1. VERSAMENTO 2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO C A 3. ESAME DEI LEGAMENTI PUNTEGGIO COMPLESSIVO C POST-OP A A B 83,4

±

3,9

KT-1000

Passive Displacement Test Forza 30 lb.

0-2 mm (Ottimo) 3-5mm (Buono) 6-10mm (Cattivo) 30 Patienti 26 (87%) 3 (10%) Quadriceps Active Displacement Test Il Pz. è invitato a sollevare lentamente il tallone dal tavolo Lato sano (N) Lato operato (I) 5 mm 7.5 mm I - N 2.5 mm 1 (3%)

GnRb

Valutazione computerizzata della lassità articolare 67 N 89 N 134 N 150 N 250 N 3.16

3.84

5 5.14

7.1

Allungamento in mm VALORI MEDI Ginocchio operato Ginocchio sano 2.78

3.12

3.92

4.36

6.2

Risultati

VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA

• Evidente soddisfazione dei pazienti motivati • Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi • Ritorno rapido alle attività sportive • Nessun dolore • Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo • Assenza di sinoviti dovute a detriti • Buon recupero della forza muscolare

ISTOLOGIA Crescita fibroblastica omogenea Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale Espressione di collagene tipo I-III

Legamenti sintetici

Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE

Xenograft Legamento biomimetico-bioattivo Artelon

• • • •

Legamento biomimetico-bioattivo

Polimero bioattivo addizionato al poliestere Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche Gruppi sodio-sulfonato che mima l

’

eparin solfato Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice Produzione di collagene di tipo I e III nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell

’

LCA naturale

•

Studio Umano fase 1 2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010) Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano

• •

Valutazione artroscopica: 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con completa copertura dell’innesto da parte della sinovia

•

19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo

COMPLETA BIOCOMPATIBILITA

’

!

Conclusioni

• Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA • La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta • La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura • I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti • In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati • Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico • Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft

“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis ” Sir John Charney 70 ’ s 400 350 300 250 200 150 100 50 0 30-39 anni 40-49 anni 50-59 anni 1980 1985 1990 1995 1998 2002 2005 2006 2007

w w w . s a v e r i o a n t o n e l l i . i t

Grazie per l’attenzione

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