Transcript LARS - MIT Italia srl
Sabato 3 Marzo 2012 Aci Sant’Antonio-Osteobiotech Catania
10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS
Antonelli S .*, Mancini D.
°
*Clinica Luccioni – Potenza
°
Università di Napoli “Federico II”
Graft ideale
• • • • • • •
Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo Integrazione ottimale Ripristino biomeccanica e propriocezione Tempi di recupero più rapidi Assenza di morbidità legata al prelievo Tecnica quanto più riproducibile possibile Costi contenuti
LARS I generazione Anni
’
80 Esperienze disastrose
Rotture precoci Sinoviti
CAUSE DI FALLIMENTO RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti
-Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale -Alla deformazione : perché tessiti o a maglia -Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre -Tecnica approssimativa
BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche
-Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).
-Microporosità insufficiente (50 micron)
TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici
-Isometria approssimativa (artrotomia) -Conflitti con la gola -Angoli killer -Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine) -Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.
LARS II generazione Anni 2000
• Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità • Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso) • Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche • Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200)
Fibre intrarticolari libere Fibre intrecciate
• • • • • •
Microporosità aumentata 400μ Migliorati i materiali Diversa organizzazione tissutale Fibre libere intra-articolari Elevata purificazione Tecnica più precisa ↑ Durata ↑ Resistenza ↑ Tecnica ↑ Biocompatibilità favorisce la crescita di Tessuto biologico
Vantaggi dei legamenti sintetici
•
Nessun prelievo con relative complicanze
•
Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli
•
Nessun indebolimento del ginocchio
•
Velocità di esecuzione
•
Ridotto dolore nel postoperatorio
•
Riabilitazione precoce
•
Rapido recupero delle attività sportive e lavorative
•
Possibili ricostruzioni multiple
•
Migliore cosmesi
13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou
“
Le Genou et le sport
”
Lyon 2008
“
Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft
”
Isokynetic Evaluation Dejour et al.
Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo
Deficit funzionale esaminato
Globale Quadricipite Semitendini
Prelievo rotuleo
7,5% 9,6% 5%
Prelievo Semitendini
5% 6,4% 16%
Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!
LARS: attuali indicazioni
• Età > 30 anni • Individui motivati • Rotture parziali (Augmentation) • Sportivi di livello medio-alto • Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport) • Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)
Esperienza personale
•
Utilizzo dal 2001
•
Tecnica personale
•
Bassissima % fallimento
•
Circa 1.700 legamenti impiantati
No autografts
Punti fermi
•
Conservazione anatomia
Assenza di deficit muscolari •
Assenza complicazioni legate al prelievo
• Nessun dolore anteriore • Nessun ematoma •
Recupero rapido
• Pieno recupero in 40-60gg •
Revisioni più
“
gestibili
” • • Nessun ulteriore prelievo Facile disponibilità
Punti fermi
Conservazione del residuo Preservazione dei sistemi propiocettivi Nessun limite di età Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione
Punti fermi Biointegrazione
•
“Tutor” for fibroblastic recolonization
• IntraArticular Scaffold • “
Ligamentization process is still poorly understood in the human knee
” Claes,Verdonk et al.:
Am J Sports Med. 2011
Nov;39 • “
A tendon never will become a ligament
” Clancy ’ 81,Shino ’ 84,Curtis ’ 85,Holden ’ 88,Oakes ’ 93
Punti fermi
Angolazione variabile dei tunnel Variiabilità del posizionamento dei tunnel
•
Rispetto dell
’
anatomia individuale
• Chirurgia basata sul paziente
Mininvasività Riduzione tempo operatorio Procedura artroscopica Risultati estetici migliori
Accurata Notch-Plasty
Tunnel tibiale
Tunnel femorale
Posizionamento
Fissazione
• Titanio •
Viti ad interferenza
8x30 9x30 • Riassorbibili •
Cambre
Conservazione del residuo
PRESERVAZIONE DEL MONCONE
• Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale • “
LIGAMENTIZZAZIONE
” → fibroblasti intrinseci • Conservare la
propiocezione
LCA organo sensoriale
Numerosi recettori neuronali Propiocezione Azione contrazione volontaria massimale Aggiornamento programma muscolare Interazione con muscolatura circostante Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica
Classificazione del residuo
Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011
Integrazione del graft
Post Operatorio
2 mesi dall’intervento
Procedura artroscopica
Antero Lateral Capsular Legament Reconstruction
Mininvasività
45gg dall’intervento
Lesioni legamentose multiple
LCA+LCP
Controlli
•
Effettuare una valutazione clinica
•
Valutare la soddisfazione e la ripresa dell
’
attività sportiva
•
Valutare la biocompatibilità
•
Estendere le indicazioni?
30 pz. Esaminati 30 pazienti maschi Età media: 31 anni (23-36) Follow-up medio 75
±
13 mesi Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS; Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb
Lesioni Associate
•
Menisco mediale: 13
•
Menisco laterale: 7
•
Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5
•
Legamento collaterale: LCI 2 LCE 0
•
Viti in titanio Cambra distale 2 casi
•
1 FALLIMENTO DOCUMENTATO
Biopsie
•
2 Casi in corso di second-look
•
Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III
•
Vasi orientati lungo l
’
asse del legamento
•
Nessuna reazione infiammatoria o detriti
Riabilitazione post-operatoria
•
Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione
•
Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato
•
Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg
•
Esercizi isometrico per il quadricipite da subito
•
a 20 giorni:
esercizi propriocettivi
•
a 40 giorni
esercizi isocinetici
•
a 40 – 60 giorni:
corsa
•
a 60 - 90 giorni: ritorno all
’
attività sportiva
In assenza di lesioni condrali 3 ° - 4 ° grado
Risultati
Soddisfazione
•
Molto soddisfatti: 24/30 - 80%
•
Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%
•
Insoddisfatti: 1/30 – 3% V.A.S. (1-10)
•
0-1:
•
2-3: 23/30 - 77% 6/30 – 20%
•
>3: 1/30 – 3%
Risultati
Lachman Limitazione della flessione Limitazione della estensione Pivot shift test 0-2 mm.
3-5 mm.
> 5 mm.
0-5
°
6-15
°
> 15
°
0-5
°
3-5
°
> 5
°
Normal + ++ 25 (83 %) 4 (14 %) 1 (3 %) 28 (93 %) 2 (7 %) 0 29 (97%) 1 (3 %) 0 21 (70 %) 8 (27 %) 1 (3 %)
Risultati
Lysholm IKDC TEMPO DI RIPRESA: 63
± •
Stesso livello : 25/30 - 83%
•
Livello inferiore : 5/30 – 17% 19 giorni Punteggio complessivo: 84.9
±
3.12
GRUPPO IKCD PRE-OP 1. VERSAMENTO 2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO C A 3. ESAME DEI LEGAMENTI PUNTEGGIO COMPLESSIVO C POST-OP A A B 83,4
±
3,9
KT-1000
Passive Displacement Test Forza 30 lb.
0-2 mm (Ottimo) 3-5mm (Buono) 6-10mm (Cattivo) 30 Patienti 26 (87%) 3 (10%) Quadriceps Active Displacement Test Il Pz. è invitato a sollevare lentamente il tallone dal tavolo Lato sano (N) Lato operato (I) 5 mm 7.5 mm I - N 2.5 mm 1 (3%)
GnRb
Valutazione computerizzata della lassità articolare 67 N 89 N 134 N 150 N 250 N 3.16
3.84
5 5.14
7.1
Allungamento in mm VALORI MEDI Ginocchio operato Ginocchio sano 2.78
3.12
3.92
4.36
6.2
Risultati
VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA
• Evidente soddisfazione dei pazienti motivati • Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi • Ritorno rapido alle attività sportive • Nessun dolore • Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo • Assenza di sinoviti dovute a detriti • Buon recupero della forza muscolare
ISTOLOGIA Crescita fibroblastica omogenea Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale Espressione di collagene tipo I-III
Legamenti sintetici
Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE
Xenograft Legamento biomimetico-bioattivo Artelon
• • • •
Legamento biomimetico-bioattivo
Polimero bioattivo addizionato al poliestere Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche Gruppi sodio-sulfonato che mima l
’
eparin solfato Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice Produzione di collagene di tipo I e III nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell
’
LCA naturale
•
Studio Umano fase 1 2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010) Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano
• •
Valutazione artroscopica: 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con completa copertura dell’innesto da parte della sinovia
•
19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo
COMPLETA BIOCOMPATIBILITA
’
!
Conclusioni
• Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA • La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta • La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura • I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti • In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati • Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico • Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft
“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis ” Sir John Charney 70 ’ s 400 350 300 250 200 150 100 50 0 30-39 anni 40-49 anni 50-59 anni 1980 1985 1990 1995 1998 2002 2005 2006 2007
w w w . s a v e r i o a n t o n e l l i . i t
Grazie per l’attenzione
w w w . s a v e r i o a n t o n e l l i . i t