Transcript 10 EMERGENZE

EMERGENZE
IN PEDIATRIA
PBLS
 “Pediatric Basic Life Support”
è quell’insieme di misure da mettere in atto in
caso di emergenze che mettono a rischio la vita
di un paziente in età pediatrica
Il BLS effettuato sui bambini, richiede una
procedura diversa rispetto a quello adottato sugli
adulti, principalmente perché bisogna considerare
le differenze anatomiche.
FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSTABILITÀ
FISIOLOGICA INFANTILE
1) Temperatura
cute sottile, controllo ipotalamico poco sviluppato
2) Apporto di liquidi
perspiratio
> quantità di liquidi / kg corporeo rispetto all’adulto
3) Vie aeree
piccole e ristrette
resistenza al flusso aereo inversamente
proporzionale alla 4a potenza del raggio
cartilagini laringee e tracheali + morbide
4) Gittata cardiaca
influenzata soprattutto dalla FC
5) Metabolismo glucidico
tendenza allo sviluppo di acetone
facile collasso
FREQUENZA RESPIRATORIA
atti resp./minuto
Età
Range
1-12 mesi
2 anni
5 anni
7 anni
Adolescente
40-60
25-50
20-35
15-30
12-15
Soglia d’allarme
<20
<15
<10
<6
<6
>70
>60
>50
>40
>40
Frequenza cardiaca in età pediatrica
Età
Frequenza
Da 0 ad 1 anno
100-160 bpm
Da 1 a 3 anni
90-150 bpm
Da 3 a 6 anni
80-140 bpm
Da 6 a 12 anni
70-120 bpm
Da 12 a 18 anni
60-100 bpm
Flusso sanguigno in età pediatrica
In un bambino è molto ridotto rispetto all’adulto
Un bambino di 6 mesi dal peso di 6 kg, ha circa 1/2
litro di sangue È quindi molto importante bloccare le
emorragie
Un adulto ha circa 5 litri di sangue
A B C
della rianimazione
A (Airways) Vie aeree
B (Breathing) Respirazione
C (Circulation) Circolazione
Valutazione dello stato di coscienza
• Il pianto del bambino deve essere sempre visto come un
elemento positivo, è un ottimo indice di coscienza
• Lo stato soporoso è un brutto segno
• Il bambino non è in grado di rispondere come un adulto
(risposte verbali), la sua coscienza viene valutata nella
capacità di seguire i movimenti (anche questo ottimo
indice di coscienza)
A
Pervietà delle vie aeree
Porre due dita sotto il mento ed una mano sulla fronte
Attenzione alla fontanella del neonato
Allineamento del capo con una moderata iperestensione (altrimenti si
rischia di comprimere la trachea)
Ispezionare il cavo orale e rimuovere eventuali corpi estranei o liquidi
(aspiratore)
B
Respirazione
GAS (guardo, ascolto, sento) per 10 secondi
C
CIRCOLAZIONE
• Valutare se è presente attività cardiocircolatoria palpazione di un vaso arterioso
centrale per circa 10 sec.
• Rilevare
altri
segni
vitali:
movimenti
respiratori, o di deglutizione, colorito.
CIRCOLAZIONE
LATTANTE
Polso brachiale: abdurre il braccio e ruotare
verso l’esterno l’avambraccio del pz.
Il polso si apprezza all’interno del braccio
(faccia mediale) tra gomito e spalla.
Polso femorale: abdurre le cosce del lattante.
Cercare il polso sotto la piega inguinale, al
centro del legamento inguinale.
CIRCOLAZIONE
BAMBINO
Polso carotideo: individuare con l’indice ed il
medio il pomo d’Adamo e far scivolare la dita
lentamente verso il soccorritore fino a
collocarle nel solco tra la trachea ed il
muscolo sternocleidomastoideo.
• Se il polso è presente: sostenere il
respiro con 20 insufflazioni al min
rivalutando il polso ogni 30 sec.
• Se il polso è assente: (e non vi sono altri
segni vitali) iniziare compressioni toraciche
esterne associandole alle ventilazioni
(ratio 5:1).
Insufficienza respiratoria
Incapacità del sistema respiratorio di provvedere
agli scambio di O2 e CO2 tra aria e sangue,
con conseguente scarso apporto di O2 e ridotta
escrezione di CO2 per supplire alle richieste dell’organismo.
Ipossica:
Ipercapnica:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
FIO2 > 0,6
Insufficienza respiratoria:
manifestazioni cliniche
• Tachipnea
• Retrazioni: eccessivo utilizzo della muscolatura respiratoria
• Alitamento delle pinne nasali
• Grunting: gemito dovuto alla chiusura della glottide a fine
espirazione, per generare P tele-espiratoria positiva
•
SaO2
Insufficienza respiratoria
Distress respiratorio severo
•
•
•
•
Cianosi
Frequenza respiratoria oltre i limiti di allarme per l’età
Assenza di rumori respiratori
Marcato stridore e affanno, rientramenti respiratori,
alitamento delle pinne nasali
Distress respiratorio medio
• Frequenza respiratoria ai limiti di allarme per l’età
• Stridore e affanno significativi, rientramenti respiratori
Distress respiratorio moderato
• Frequenza respiratoria aumentata, ma sotto i limiti d’allarme
• Stridore e affanno moderato, rientramenti respiratori moderati
Cause di insufficienza respiratoria
POLMONE
Ostruzione grosse vie aeree
Danno alveolare diffuso
• Tracheomalacia
• Epiglottite / Croup
• Aspirazione corpo estraneo
•
•
•
•
•
•
Ostruzione piccole vie aeree
• Asma
• Aspirazione
• Fibrosi cistica
Sepsi / Shock
Polmonite / bronchiolite
Edema polmonare
Semiannegamento
Contusione polmonare
Tromboembolia polmonare
Cause di insufficienza respiratoria
POMPA RESPIRATORIA
Deformità parete toracica
Midollo spinale
• Cifoscoliosi
• Ernia diaframmatica
• Respiro paradosso (fratture costali)
• Trauma
• Poliomielite
Tronco dell’encefalo
Danno neuromuscolare
•
•
•
•
• Post-chirurgico
• Trauma da parto
• S. Guillan-Barrè
Apnea notturna
Avvelenamento
Trauma
Infezione SNC
SIDS:
Sindrome della morte improvvisa del lattante
Morte improvvisa di un lattante, inaspettata per la sua storia
e non spiegata da un successivo esame post-mortem
≠
ALTE: Apparent life –threatening event
Apnea patologica se > 15 secondi associata a
bradicardia, cianosi o pallore
SIDS: fattori di rischio
Materni / prenatali:
Postnatali:
• Ritardo di crescita fetale
• Uso materno droghe / fumo
• Deficit nutrizionale / Anemia
• familiarità per SIDS
• Maschio
• Età (2-4 mesi)
• LA
• Stress termico
• Esposizione al fumo
• Posizione prona nel sonno
• Superficie del cuscino soffice
• stato socio –economico famiglia
Neonatali:
• Prematurità
• Asfissia
• Deficit di crescita
Intervallo QTc = corretto
per l’aumentata FC
CASO CLINICO
♂ - 6 mesi
Giunge in PS per pianto inconsolabile,
flessione delle gambe
Ha sempre goduto di buona salute.
Alimentazione con LM ed introduzione
della I pappa circa 15 giorni prima
Anamnesi
 durata del dolore
 storia pregressa
di coliche
 da 4 ore
 no
 alvo
 chiuso a gas e feci
 vomito con tracce
verdastre
 no
 alimentazione
 vomito
 rigurgito
Esame obiettivo
 Condizioni
generali
 Colorito cute
 Addome
 Scadute, disidrato
 Pallido
 Resistenza di parete
in FID
 sangue e muco a
livello rettale
Ecografia addome
“In sede paraombelicale destra si evidenzia
immagine compatibile con invaginazione
intestinale (ileale?) di lunghezza attorno a 7
– 8 cm, con ancora presente
vascolarizzazione a livello delle pareti delle
anse intestinali.”
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Penetrazione di un segmento di intestino
mesenteriale (invaginato) in quello immediatamente sottostante (invaginante)
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Idiopatica:
 nei primi 2 anni di vita (sptt 6^ mese)
 ♂:♀ = 2:1
 eziologia
dissinergia motilità intestinale
(svezzamento/infez. gastroenteriche)
Secondaria ad interventi sull’addome
(incoordinata ripresa della peristalsi?)
INVAGINAZIONE INTESTINALE
≠ forme:
Ileo-cecale
Ileo-colica
INVAGINAZIONE INTESTINALE
dolore colico acuto (gambe flesse sull’addome)
vomito alimentare
biliare, alvo chiuso
materiale muco/ematico “a gelatina di ribes”
Diagnosi e terapia tempestivi
disidratazione – ipotermia - shock
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Diagnosi:
 Clisma opaco
 Ecografia
 ev. terapeutico
(prex idrostatica o
pneumatica)
se b.no in buone
condizioni generali,
non segni di
peritonite, durata
sintomi < 24 h
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Terapia chirurgica:
risoluzione con clisma
resezione segmento
interessato
CASO CLINICO
♂ - 3 anni
Giunge in PS per pianto dolore ed
edema testicolare
Ha sempre goduto di buona salute.
Anamnesi
 Mal. pregresse




durata del dolore
alvo
alimentazione
vomito
 NO (parotite,
Schoenlein-Henoch)
 da 4 ore
 Aperto a gas e feci
 Inappetente
 1 episodio
alimentare
Esame obiettivo
 Condizioni generali
 Colorito cute
 Addome
 Ob. locale
 buone , aspetto
sofferente
 roseo
 ndp
 Edema scrotale,
colore cute
iperemico/cianotico,
rifl. cremasterico
assente
Ecografia testicolare
Emiscroto sinistro aumentato di volume, con
ispessimento degli involucri scrotali e
presenza di falda liquida.
All’esame ecocolordoppler si evidenzia
arresto del ritorno venoso refluo dal
testicolo omolaterale.
Gonade vivamente dolente all’apposizione della
sonda ecografica.
SCROTO ACUTO
Diagnosi differenziale:
 torsione del testicolo
 torsione dell’idatide del Morgagni
 ernia inguinale incarcerata
 epididimite
 orchite
 edema scotale idiopatico
TORSIONE DEL FUNICOLO
Età puberale: più tipica
Solitamente dopo esercizio fisico
Abnorme mobilità del testicolo per mancato
sviluppo dell’apparato di fissazione allo scroto
(gubernaculum testis – mesorchio)
TORSIONE DEL FUNICOLO
Blocco deflusso venoso  edema
Occlusione arteriosa  infarto emorragico
Necrosi in 8 – 24 ore
TORSIONE DEL FUNICOLO
 Dolore improvviso, spontaneo e provocato
 nausea, vomito
 edema dello scroto, colorazione nerastra
della cute
 testicolo è di consistenza aumentata, in
posizione alta dello scroto, il dolore aumenta
se lo scroto viene sollevato
(difficile valutazione se durata > 24 ore)
TORSIONE DEL FUNICOLO
Diagnosi:
 Ecografia testicolare + color doppler
Terapia:
 Esplorazione – detorsione – orchidopessi
anche controlaterale
Stenosi ipertrofica piloro
patologia chirurgia + frequente in infanzia
 incidenza 1:200 – 1:900
 sptt ♂ - anglosassoni – figli di madri con SIP

Stenosi ipertrofica piloro
 esordio: III sett. – III mese
(nel prematuro anche nei primi gg di vita)
 vomito da principio saltuario poi dopo ogni pasto
 mucoso, alimentare
 mai biliare
 b.no affamato, suzione vorace
 grave disidratazione, stipsi, feci verdastre, calo
ponderale, oliguria
Stenosi ipertrofica piloro
Segni:
Ematochimica:
 “oliva pilorica” dopo

vomito (70-90%)
 alcalosi metabolica
 onde peristaltiche

Na
in epigasrtrio (sx 

Cloro

urea
dx) a stomaco pieno
proteine totali
Stenosi ipertrofica piloro
Diagnosi:
 Ecografia addome
 Rx con mdc
quadro a "coda di topo“ o
"della doppia parentesi “
Terapia:
Piloromiotomia extramucosa
Stenosi ipertrofica piloro
4 mm
14 mm
Iperplasia ed ipertrofia della parete muscolare
Stenosi ipertrofica piloro
(Dionigi)