Transcript Danielsen_løsemiddel_ arbeidsmedisin
Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter
Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål
Kurs
Arbeidsbetingede nevrologiske sykdommer 9. februar 2015
Hva er “løsemidler”?
• Uorganiske – ”såper”, salmiakk (alkali), syrer, vann • Organiske – tekniske løsemidler, oljer, fett, flyktige organiske forbindelser 3
Hovedgrupper av industrielt brukte løsemidler
• Flyktige organiske løsemidler i væske eller dampform – Aromatiske (utgangspunkt bensen-ring med 6 C og 6 H-atomer, C 6 H 6 ) – Alifatiske (kjeder, rette eller grenede) – Kombinasjoner og substitusjoner, oftest med halogener (klor, fluor) 5
Opptaksveier
•Innånding
• Hudopptak
– særlig de kortkjedede glykol-etere
• Drikke
– Etanol!
6
Løsemidler Opptaket avhenger av:
• Lungeventilasjonen - alveolkonsentrasjon • Diffusjon over alveolo-kapillær membran • Løselighet i blod • Blodsirkulasjonen (minuttvolum) • Diffusjon gjennom vevsmembran (blod-hjerne barriere) • Løselighet i vevet (fettløselighet!) • Fettdepotenes størrelse 7
Toluen
(metyl-bensen)
• Formel: C
6 H 5 -CH 3
• Admin. norm: 25 ppm / 94 mg/m3 • Helseeffekt – akutt: CNS – kronisk: CNS (lite lever, hjerte) • Dose-respons: CNS symptomer • Yrker: de fleste som bruker “tynnere” CH3 8
Styren
(vinylbensen)
• Formel:
C 6 H 5 -CH=CH 2
• Admin. norm:
25 ppm / 105 mg/m3
• Helseeffekt – akutt + + – kronisk + • Dose-respons:
CNS symptomer +
• Yrker:
plast industri
CH=CH2 9
Blandinger (“tynnere”)
• White-spirit – i de fleste hjem!
– høyaromatisk (mye toluen / xylener) – lavaromatisk (dearomatisert* + alifatisk) *Alicyklisk (hydrogenbehandlet aromat) • Lynol ® (“cellullosetynner”) – aromat (toluen) + butylacetat + alkohol Effekt av innholdsstoffer anses additiv på CNS.
10
Hva er viktig for CNS-toksisiteten
• Stoffets egen toksisitet – vevsskade, biokjemiske egenskaper, struktur • Konsentrasjonen i målorganet (dose) – fettløslighet (høy fett/blod koeffisient) – passasje av blod/hjerne barrieren – høy blodkonsentrasjon (høy blod/alv. koeff.) • Langsom metabolisme/utskillelse fra CNS 11
Oppsummering
• Opptak – Opptaksveier – Hva øker opptaket?
– Fordeling vann - fettfase • Metabolisme (stoffomsetning) – Interaksjoner • Utskillelse – Utåndingsluft / metabolitter i urin • Effekter 12
For spesielt interesserte
Løsemidler med spesielle (organtoksiske) egenskaper
• Bensen - benmarg (hypoplasi, leukemi) • Tetraklorkullstoff (CCl 4 ) - metab. til: – Kloroform - lever- og myokardskade – Trikloreten (tri) - leverskade, hjerte-skade (arytmi), nyreskade, (PNS-aff. ex.
trigeminusskade pga. dikloracetylen) – 1,1,2 trikloretan - leverskade – Metylenklorid - CO-dannelse
Løsemidler - spesielle egenskaper
• n-Heksan – perifer polynevropati • Karbondisulfid (CS 2 ) – aterosklerose (hjerteinfarkt) • Metylcellosolve (2-metoxyetanol) – hudopptak, reproduksjonsskade • Vinylklorid – (H 2 C=CHCl) – hemangiosarkom i lever • Metyl-metakrylat – slimhinneirritant, hudopptak, lokal nevropati, astma 15
Utredning
Hva mener vi med løsemiddelskade?
• “Løsemiddelskade” = Kronisk toksisk
encephalopati
– Vi mener her en vedvarende, ikke reversibel funksjonsforstyrrelse i sentral-nervesystemet (CNS), som (antatt) følge av tap av hjerneceller /-cellekoblinger etter langvarig høy-gradig påvirkning av flyktige organiske forbindelser (løsemidler) eller giftige tungmetaller.
– NB: Pågående eller nylig avsluttet eksponering kan gi akutte eller subakutte sykptomer som avtar gradvis 17
• Perifer nerveskade = polynevropati.
– Det kan alene eller i tillegg også foreligge skade av de perifere nerver, dvs. de lange nerver til ben og armer. – Dette er så vanlig i aktuelle alders-grupper (især over 50 år) p.g.a. andre sykdommer, at diagnosen av årsaken er vanskelig og krever langvarig utredning.
”Kjemisk intoleranse” => ”Multippel kjemisk overfølsomhet" (MCS)
• • • • • Ekstrem overfølsomhet med reaksjon på meget lave konsentrasjoner av irriterende, luktende luftforurensinger Vanlige symptomer er konsentrasjonssvikt, hodepine, unormal tretthet, slimhinne- og lungesymptomer ved hver liknende eksponering Ofte forverrelse av tidligere sykdom, f.eks. astma Evt. oppdages samtidig intoleranse for matvarer eller tilsetningsstoffer MCS: økende antall symptomer og ”årsaker” 19
Forløpet av sykdommen
• Akutte reversible symptomer (døgn) • Subakutte symptomer - langsom reversering • Personlighetsforandringer (varige) • Psykiske symptomer - kommer snikende • Stans i progresjon av symptomer etter opphørt eksponering (varig skade eller sekundære psykiske følgetilstander, evt. løsemiddelhypersensitivitet) 20
Reversibilitet (jfr. diagnosekriterier)
• Viktig er det å være klar over at de akutte symptomene de første årene går tilbake i fritiden hvis den er tilstrekkelig lang (over lørdag/søndag). • Økende tid før trettheten avtar er et tidlig tegn på at den yrkeshygieniske situasjon på jobben ikke er god nok, slik at en pådrar seg en ”lettere” løsemiddel forgiftning.
21
Flerfaglig utredninger
• Arbeidsmedisin – Lege, yrkeshygieniker • Nevrologi • Nevropsykologi • Psykosomatikk • Andre organspesialister OPPDRAGSGIVER: • Bedriftslege, fastlege, legespesialister • NAV • Forsikringsselskap
• Vurdering av eksponering – Gir grunnlag for vurdering av risiko for spesifisert sykdom • Vurdering av symptomer og funn ved flerfaglig utredning – Gir grunnlag for å stille diagnose
Yrke: Hvem rammes hyppigst?
• malere (innendørs, industrimalere) • sprøytelakkerere (bil/industri) • gulvleggere (=byggtapetserere) • trykkeriarbeidere (grafisk industri) • plaststøpere ("GUP"-industri, styren), etc.
• skipsmaskinister, sjøfolk i kjemikaliefart ?
• skipselektrikere, offshorearbeidere?
• bilreparatører / bilklargjørere?
24
Eksponeringsvurdering
• Arbeidsmedisiner / yrkeshygienikers oppgave å dokumentere – Stoff (produktinformasjon) – Nivå (målinger eller komparente opplysninger) – Varighet (arbeidstimer, -dager, -år, overtid, fritidsarbeid, etc.)
Krav til eksponering
• Dokumentasjon ønskelig, målinger mangler som regel • Kjennskap til løsemiddelbruken i forskjellige bransjer gjennom tidene supplerer opplysningen fra pasienten • Se f.eks. løsemiddelmålinger i forskjellige bransjer (Stami/Expo)
Omfanget av og utviklingen av antall løsemiddelskader
• Det foreligger mangelfulle statistikker, og løsemiddelskader (i alle fall lettere tilfeller) er sannsynligvis underdiagnostisert.
• Vurderingen av omfanget og hva som er de mest utsatte yrkesgrupper, baseres på registreringer ved Arbeidstilsynet og ved de yrkes/arbeidsmedisinske institusjoner
.
28
Registreringer
• Til Arbeidstilsynet skal legen (som først utreder) melde tilstander der en mistenker at løsemidler kan være eneste eller medvirkende årsak til symptomene, ikke nødvendigvis ferdig diagnostiserte løsemiddelskader.
29
Best.nr. 154 b DEL 1
KONFIDENSIELL
Melding om arbeidsrelatert sykdom
- eller skade (omfattes ikke av meldeplikten, og honoreres ikke)
Del 1 sendes
Direktoratet for arbeidstilsynet, Postboks 4720 Sluppen, 7468 Trondheim.
Meldinger som gjelder arbeid på kontinentalsokkelen sendes Petroleumstilsynet, Pb. 599, 4003 Stavanger. Meldinger som gjelder flyvende personell skal sendes Luftfartstilsynet, Pb. 243, 8001 Bodø
Del 2 NAVs kopi Del 3 Pasientens kopi Del 4 Legens kopi
Persondata
Pasientens adresse: Postnr.: Fødselsnummer (11 siffer): Sted:
Yrke og arbeidsgiver da skadelige påvirkning fant sted
Daværende yrke: Daværende arbeidsgiver (hvis flere arbeidforhold, angi det siste): Daværende arbeidsgivers adresse: Arbeider pasienten fortsatt i denne virksomheten? Ja Nei Kommentarer:
Diagnose og sykdomsårsak
Diagnose/diagnosekode (ICD-10 alt. ICPC), og evt. bidiagnoser med samme årsak: Postnr.: Sted: Arbeidsmiljøfaktorer som kan ha fremkalt tilstand/skade i prioritert rekkefølge (eks. 1. løsemidler, 2. Tidspress, etc.): 1. 3. 2. 4. Tidspunkt for varig påvirkning (eller skadedato): Varighet av skadelig påvirkning: Beskriv sykdoms-/skadeforløp. Bruk evt. eget ark og kopi av journalnotat, datablad, arbeidsmiljørapport og lignende: Årsakssammenheng Sikker Sannsynlig Mulig
Oppfølging
Er det behov for oppfølging fra Arbeidstilsynet overfor arbeidsgiver? Ja Usikker Nei Evt. begrunnelse:
Pasienten kan også selv ta kontakt med Arbeidstilsynet, uavhengig av legens vurdering.
Blir kopi av meldingen (del 2) sendt til NAV lokalt? Ja Nei Saken er kjent for (kryss av): Arbeidsgiver/arbeidsleder Bedriftshelsetjeneste Forsikringsselskap
Hvis yrkesskadetrygd eller -forsikring kan være aktuelt, må pasienten fremsette krav til NAV og forsikringsselskap (se veiledningen).
Oppfølging fra Arbeidstilsynets krever at pasienten samtykker .
Undertegnede samtykker i at Arbeidstilsynet refererer til mitt tilfelle med navns nevnelse dersom de tar kontakt med arbeidsgiver om saken.
Dato: Navn:
Administrative opplysninger
Legens stilling: Bedriftslege Kommunelege Sykehuslege Allmennpraktiserende lege, spesialist i allmennmedisin Annen privatpraktiserende spesialist Annen legestilling Skriv ikke her: DANYK Legens navn (stempel eller blokkbokstaver) og postadresse: Dato og underskrift: SN 94 DIAG. 1 DIAG. 2 AT-0154b (Godkj. november 2010) Elektronisk utgave Tlf.: Honorar sendes til adresse: Kontonr.: EKSP.TID AMF 1 AMF 2 For veiledning – se skjemaets siste side Løpenr. Del 1 - til Arbeidstilsynet www.arbeidstilsynet.no
Statistikk
Løsemiddelskader meldt arbeidstilsynet (kvinner + menn)
Antall meldte mistenkte "løsemiddel skader" er avtagende de siste 10-15 år: • 1985 - 1988 gj.sn. 190 (244 - 149) • 1989 - 1992 gj.sn. 115 (160 - 86) • 1993 - 1996 gj.sn. 68 ( 96 - 51) • 1997 - 2000 gj.sn. 82 ( 87 - 73) • 2001 - 2004 gj.sn. 44 ( 55 - 37) 32
Innmeldte mulige løsemiddelskader 1985-2004 150 100 250 200 Kvinner Menn 50 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Årstall 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
• Det utredes fortsatt løsemiddelsaker ved de regionale arbeidsmedisinske avdelingene.
• Generelt: pasienter med lavere eksponering enn for 15-20 år siden.
• Fortsatt konkluderes det regelmessig med kronisk skade – Diagnose G 92: toksisk encefalopati.
Sykdomsbilde for kronisk sykdom
• Unormalt trøtt?
• Hjerteklapp/trykk for brystet ved anstrengelse • Følelsesløs i noen del av kroppen, kriblende eller stikkende smerter • Irritert uten grunn • Deprimert eller nedfor uten direkte årsak.
• Vanskelig å konsentrere seg • Glemsk • Vansker finmotorikk • Vansker med å lese aviser og bøker med utbytte • Familien reagerer på hukommelsesvansker (huskelapper/kontrollbehov) • Ofte hodepine
Subjektive symptomer
• Oppleves sterkt av pasienten og familien. • Psykiske symptomer er vanlige og er vanskelig å forholde seg til. • Løsemidler er bare én av årsakene som også reduserer toleransen for andre påkjenninger både privat og på arbeidet.
• Psykiske symptomer alene gir ikke rett til yrkesskadeerstatning.
36
Spørreskjema om symptomer hos løsemiddeleksponerte
• Q16 ("Örebroskjemaet") - nevrasteni • EUROQUEST (EQ) - omfattende • MMS (lite sensitivt, best ved demens) - kan være til hjelp ved screening for løsemiddelskade / lett kognitiv svikt, men erstatter ikke videre diagnostikk 37
http://amv.legehandboka.no/losemiddelskade-vedlegg-3-1-2-892.html
Veiledning er under revisjon – ny utgave vil foreligge i løpet av året!
Litteraturstudie fra fagmiljøet:
Bast-Pettersen, Grahnstedt, Andorsen, Bleie, Slørdahl Conradi, Gulbrandsen, Holthe, Falnes Olsen, Røysted, Sundal, Søstrand, Troland, Ulvestad, Kjuus.
“Nevropsykologiske effecter etter eksponering for løsemidler – en litteraturstudie med vekt på sammenheng mellom eksponering og effekt”.
STAMI-Rapport ÅRG. 14 NR:1 (2013) ISSN: 1502-0932.
Andre viktige forhold når det gjelder symptomer ”Tipsliste”
Hvordan startet de problemene/symptomene du har?
Når startet det?
Hvordan har det utviklet seg?
Hvordan er det i dag? Hva er det som plager deg mest?
Hvordan er det kommet slik at vi to sitter her og snakker sammen i dag?
Er det du som har ønsket å komme hit, kona, legen din, trygdekontor, forsikringsselskap, arbeidsgiver, andre, vet ikke?
Hva har skjedd så langt i saken?
Hva ønsker du å få ut av denne samtalen med meg?
Foreløpig vurdering. Hva skjer videre. Trenger pasienten hjelp til å få ivaretatt sine rettigheter.
Kasuistikk
HENVISNNING
Mann, født i 1948.
DIAGNOSE:
Hukommelse svekket Spørsmål pm encefalopati
FAMILIE/SOSIALT:
Far død 30 år gammel (ulykke).
Mor død ca. 70 år gammel, død under operasjon for gallesykdom.
En del grå/grønn stær blant foreldres søsken, også hjertesykdom blant foreldres søsken.
2 halvsøstre, friske.
1 datter, frisk.
TIDLIGERE SYKDOMMER: 2010 Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet. 2011 Ulcus duodeni, øsofagitt. HP-inf.; trippelkur.
Vært hos nevrolog:
Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet: Vurdering:
arbeidsmessig asteni, sannsynlig ikke løsemiddelbetinget encephalopati.
STIMULANTIA:
Røyker ikke, sluttet i 1986.
MEDISINER:
LANZO Tab. 30MG No: 100.
AKTUELT:
Malermester (bl.a. gulvsliper med white-spirit),
arbeidet (med overtid) i mange år
uten beskyttelse
, merker selv at han ikke har
korttidshukommels
e lenger.
Huskelapper
skriver han hele tiden. Han er
irritabel, blir fort stresset og oppjaget.
Konsentrasjonsevnen
er dårlig, føler det svært vanskelig, skifter fort emne. Vanskelig med
ny innlæring
. Temperamentsfull, fort
hissig.
Blir
fort trett
, skal liten belastning til. Søvnen er rimelig bra, drømmer mye. Han føler seg
IKKE deprimert. Ingen angst
el.l. Han får
straksreaksjon med hodepine og kvalme/uvelhet ved kontakt med løsemidler.
Fastleges beskrivelse: I perioder svært svimmel, ikke p.t. Mye vansker med nakke, gått til fys.beh. Forbigående effekt. Han har gått s.m. 50% fra høsten 2011, siste tiden 100% rehab.penger. 100 % uføretrygdet - avslag på uføretrygd etter yrkessykdomlovgivningen. Pas. husket rett og slett ikke å anke dette - som han ønsket. Vært til vurdering hos arbeidsmedisiner som konkluderer i mine øyne overraskende med at løsemiddelbetinget encephalopati ikke foreligger. Det er i deres konkl. heller ikke tegn til psykisk sykdom.
Han har vært til nevrologvurdering, det er gjort radiologisk utredning.
Pas. har også inneværende år hatt beh. for H.pylori betinget ulcus duodeni. Pusteprøven etterpå normal, føler seg nå bra.
Han har også hatt urolithiasis, ikke hatt nye anfall.
Fastlege videre: STATUS PRESENS
BT 130/80 mmHg P 68/min. r.m.
Cor/Pulm./Abd./Carotider: u.a.
Donder: u.a.
Øyenbevegelse: u.a.
Koordinasjon: u.a.
Tempo: u.a.
Romberg: u.a.
Refl./Sens./Leddsans: u.a.
Ingen spastisitet.
Nakke/Skuldre: Uttalte gen.myalgier i hele området. Det er i hø.skulder klinisk tendinitt korte bicepshodet. Ok bevegelse aktivt.
VURDERING:
Betydelige påvirkede kognitive funksjoner
. Tidligere konklusjon er jeg noe undrende til. Pas. tillates henvist til er primært for en vurdering av ev sammenheng mellom yrkesmessig eksponering og nåværende plager.
second opinion
etter eget ønske. Dette Det vedlegges kopi av epikriser og røntgenbeskrivelser.
Vurdering
• Generell arbeidshistorie:
1955 - 1962 1962 - 1963 1963 - 1968 1968 - 1969 1969 - 1970 1970 - 1971 1971 - 1973 1973 - 1974 1974 - dd Barneskole Framhaldsskole.
Til sjøs.
Førstegangstjeneste i infanteriet.
Jernbinder.
Maler skipsverft.
Maler hos malermester.
Gipsplatemontasje, maler.
Selvstendig næringsdrivende, maler.
De enkelte arbeidsforholdene/periodene
•Hvordan var det å arbeide der? •Hva var det dere produserte ?
•Var du utsatt for noen spesielle hendelser? •Ekstrem eksponering ?
Hva ville dere henvist ham til ?
• Nevrolog (allerede gjennomført) – SPECT • MR Caput • Blodprøver • Nevropsykolog
Hva med pasienten ?
• En bedømmer at skadelidtes sykdomsbilde er karakteristisk og i samsvar med det den aktuelle påvirkningen (løsemidler) kan fremkalle. – Diagnosestøtte fra nevropsykologisk test • En bedømmer at skadelidte i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet.
• En bedømmer at symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen (oppsto i 2000 mens han fortsatt brukte white-spirit eller parafin til å løse opp gammel lakk ved gulvslipning og ikke brukte regelmessig åndedrettsvern) • En bedømmer at det ikke er mer sannsynlig at annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene (bl.a. normal nevrologisk undersøkelse)
Behandlingsmuligheter
primær, sekundær, tertiær forebygging • Eliminering av eksponering • Aksept av tilstanden som sykdom / funksjonshemning • Omskolering / attføring til arbeid uten løsemiddeleksponering. Vanskeliggjøres ved lærevansker og luktoverfølsomhet. • Psykoterapi (redusere sekundær depresjon som følge av opplevet funksjonssvikt) 51
Forebyggende tiltak
Løsemiddelskade er en yrkesrisiko som må og kan forebygges ved samarbeid mellom produsent, arbeidsgiver og bruker.
52
HMS vurdering på arbeidsplassen
• Hvilket stoff er “farligst”?
• Påvist spesifikk CNS-skade?
• Hvilket stoff aksepterer arbeidstakeren mest å eksponeres lenge for?
• Risiko for eksponering som potenserer helseskade av annet stoff (interaksjon)?
• Risiko for skade av PNS, lever, nyre etc.?
54
Verneutstyr
• Riktig verneutstyr i de tilfelle der det er påkrevd, – med hyppig skifte av kullfilter i filtermaske. • I de situasjoner der produkter som avgir giftige stoffer, inkl. løsemidler, ikke kan unngås, – må friskluftutstyr benyttes og – arbeidsøktens lengde for den enkelte bruker avkortes som følge av dette.
55
Trygd og erstatning
• Trygderettigheter (sykepenger, attføring, uføretrygd, ménerstatning) fra Folketrygden/RTV (krav reises av pasienten direkte til trygdekontoret) • Erstatning fra Yrkessykdomsforsikringen – To ordninger! 56
Hva er dagens situasjon?
• Vi ser allerede at det er en sterk reduksjon i sikre løsemiddelskader. • Et flertall som kommer til utredning har andre årsaker til sine problemer, for eksempel opplevelse av utilstrekkelighet til å etterkomme de økede produksjonskrav i et arbeidsmarked preget av omstilling.
57
Globalisering
• Løsemiddelbasert produksjon flyttes over landegrensene – Viktig at krav til beskyttelse av arbeidere også flytter med.
DET ER DESSVERRE IKKE ALLTID TILFELLET !!
• Detaljer om nevrologisk undersøkelse og nevropsykologisk testing kommer NÅ!