Transcript Prostatitis: aguda y crónicas

Patología prostática en
la consulta del médico
de familia
Francisco Brotons Muntó.
Médico de Familia. C.S. Bovila (Villarreal)
Grupo nefrourología semFYC/SVMFiC
José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés (Madrid).
Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
Prostatitis
Caso clínico
Varón de 47 años, acude a urgencias por fiebre de 39º C con escalofríos, mal
estado general y dificultad para orinar de 36 horas de evolución.
Dolor perineal espontáneo y con la micción.
Disuria y tenesmo vesical leves
No presenta dolor lumbar, ni hematuria.
No tiene antecedentes conocidos de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o
ETS.
No alergias conocidas
Caso clínico
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?
a)
b)
c)
d)
e)
Uretritis
Orquiepidedimitis
Prostatatitis
Cistitis complicada
Prostatodinia
Caso clínico
 ¿Cuál es la etiología más probable?
a)
b)
c)
d)
e)
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Staphilococus aureus
Prostatitis. Etiología
GRAM(-) enterobacterias
• Escherichia coli (65-80 %)
• Pseudomonas spp, Klebsiella, Proteus spp., Serratia spp. (10-15%)
GRAM (+)
• Enterococcus faecalis (5-10%)
• Staphylococcus aureus (raro, casos nosocomiales)
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (raros)
NO diferencias significativas enlosa prostatitis
bacterianas agudas y crónicas
Etiología de la prostatitis aguda secundaria a
manipulación urológica y espontánea
Fiebre
Síndrome miccional
Tacto rectal
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Absceso prostático
Infecciones mixtas
Escherichia coli
Pseudomona s spp.
Citrobacter spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Manipulación
64.4%
22%
Espontánea
31.3%
53.1%
4%
46%
48%
2%
17.6%
9.5%
62.5%
20%
5%
5%
2.5%
17.3%
60.8%
21.3%
0.6%
1.6%
1%
90.5%
1%
0%
1%
0%
Millan-Rodriguez F, tract. World J Urol. 2006 ; 24: 45-50,
Caso clínico
 ¿Cuál de las siguientes actuaciones realizaría
para facilitar el diagnóstico?
a)
b)
c)
d)
e)
Determinación de PSA
Urocultivo
Ecografía reno-vesico-prostática
Estudio de secreción prostático
Todas están indicadas
¿y….un tacto rectal?
Caso clínico
 ¿Qué tratamiento el parece más adecuado?
a)
b)
c)
d)
e)
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 horas
(VO), 28 días
Amoxicilina 500 mg/8 horas (VO), 28 días
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (VO), 28 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12h (VO), 28 días
Norfloxacino 400/12 horas (VO), 28 días
Antibioterapia en Prostatitis Aguda
sin criterios de ingreso
Tratamiento
antibiótico
empírico de
elección
Cultivo de orina
previo.
Alternativa:
Prostatitis agudas no complicadas
Elección: Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días.
Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) ó levofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Posibilidad de tratamiento secuencial:
Gentamicina 160-240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h (3 días) +
ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó TMPSMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas
TMP-SMX 160/800 mg/12 h ó Cefixima 400mg/d (VO), 28 días
Prostatitis agudas complicadas: Remisión al hospital
Cefalosporinas 3ª G de amplio espectro
Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó
Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó
+
Gentamicina 240 mg/d IV
3-5 primeros días
Ampicilina (2g/6h IV)
El tratamiento hospitalario será siempre acorde con cultivo y antibiograma
Penetración en tejido prostático de
antimicrobianos
Antibiótico
Concentración
Plasma/próstata
Fluorquinolonas*
>100%
TMP y TMP/SMX
>100%
Doxiciclina
60-70%
Metronidazol
50-60%
Eritromicina
30-50%
Nitrofurantoína
15-25%
Tetraciclina
15-20%
SMX
10-35%
Betalactámicos
10-25%
Aminoglicósidos
10-15%
*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando
Prostatitis. Clasificación
National Institutes of
Health (NIH). 1995
Categoría
Definición
Prostatitis Aguda
Bacteriana
I
(2-5%)
Infección Aguda de la Próstata, habitualmente se suele
identificar un uropatógeno como microorganismo causal
Prostatitis Crónica
Bacteriana
II
(2-5%)
Infección recurrente de la próstata con identificación
microbiológica de bacterias en urocultivo y/o secreción
prostática .Son episodios repetitivos de exacerbación aguda
de la prostatitis con periodos asintomáticos
Síndrome del Dolor
Pélvico Crónico (> 3m)
III
(90-95%)
Prostatitis crónica abacteriana ó dolor pélvico crónico sin
identificación bacteriológica de infección
•
Con Inflamación
IIIa
(40-65%)
Síndrome doloroso crónico con demostración de leucocitos
en secreción prostática, semen o en orina postmasaje
prostático
•
Sin Inflamación
Prostatitis crónica
asintomática ó
prostatitis histológica
IIIb
(20-40%)
IV
Síndrome doloroso crónico sin con demostración de
leucocitos en muestras tras masaje. (Prostatodinia)
Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología.
Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en
secreción prostática o semen por otros estudios)
La clasificación de los NIH se basa en los resultados de los cultivos de localización de los
cuatro vasos de Meares-Stamey.
Recogida secuencial de orina y secreciones prostáticas, antes-durante y después del
masaje.
Las secreciones prostáticas tras masaje se consideran positivas si se produce un
aumento de 10 veces el recuento de uropatógenos
Uretra
Vejiga
Masaje prostático
Vigoroso (1 min)
Postmasaje
4 Vasos
Pre-M
Post-M
2 Vasos
NIH (1995)
Clase I
Clase II
Clase IIIa
Clase IIIb
Orina vesical (pre-masaje)
Cultivo
Leucocitos
+
+
0
0
0
0
0
0
Muestra proatática (postmasaje)
Cultivo
Leucocitos
No recomendado
+
+
0
+
0
0
Características
Aguda Bacteriana
Crónica Bacteriana
Crónica abacteriana
Inflamatoria No inflamatoria
Cuadro clínico
Infección aguda con
Infección
Disconfort genitourinario
síntomas locales
intermitente y
crónico. Incluye síntomas
(disuria, polaquiuria,
recurrente.
locales (dolor pélvico ,síntomas
dolor suprapúbico,
Con síntomas
miccionales y síntomas
pélvico y/o perineal) locales intermitentes
eyaculatorios.
y síntomas
(disuria,
No identificación de
sistémicos (fiebre,
polaquiuria,
uroptáogeno responsable en
escalofríos, MEG)
eyaculodinia,
orina vesical ni secreción
hemospermia, dolor
prostática postmasaje
prostático y
suprapúbico, pélvico,
perineal)
Edad
40-60 años
50-80 años
30-50 años
30-40 años
Tacto Rectal
Dolor, calor
Aumentada de
tamaño
Variable
Normal
Orina vesical
Piuria, bacteriuria
Variable
No alteración
No alteración
Secreción prostática
tras masaje
Prueba
contraindicada
Leucocitos
Cultivo (+)
Leucocitos
Cultivo (-)
Raros leucos
Cultivo (-)
Respuesta Antibiótico
Rápida
Lenta
Ocasional
No
Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
Actuaciones recomendadas en
el diagnóstico
Historia
Cuestionario NIH-CPS
Examen físico
Urocultivo (orina espontánea)
Prueba de orina de Meares y
Stamey (4 vasos) o de los dos
vasos (pre/postmasaje)
Análisis de semen (PMN y
cultivo)
Estudios urodinámicos
Prostatitis aguda
Obligatorio
No se recomienda
Obligatorio
Obligatorio
No se recomienda
Prostatitis Crónicas
Bacterina
Abacterianas
Obligatorio
Obligatorio
No se recomienda
Recomendado
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Recomendado
Recomendado
Recomendado
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
Si síntomas de vaciado
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
PSA sérico
No se recomienda
Pruebas de imagen de rutina de
No se recomienda
la próstata
Sospecha de absceso
Cistoscopia
No se recomienda
Evaluación psicológica en
No se recomienda
pacientes seleccionados
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
Si trastornos mentales
Cuestionario NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): validado
para cuantificarla intensidad del dolor pélvico crónico
Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
Actuaciones tratamiento
Antibioterapia
Alfabloqueantes
AINE
Prostatitis aguda
Prostatitis Crónicas
Bacterina
Abacteriana
SI (4-6 semanas)
No
60-80% curaciones
SI (4 semanas)
Curación sin secuelas
10% RAO
12% recaídas
NO
Solo si presenta síntomas
Podría justificarse en
Considerar en fase aguda
de vaciado
síntomas más severos (6con obstrucción
12 semanas).
Respuesta parcial
Tratamiento sintomàtico
En ocasiones
Respuesta parcial
5-ARI
Ejercicios del suelo
pélvico
Otras
-
-
Casos refractarios:
RTU
Antibioterapia crónica
supresora o intermitente
Respuesta parcial en
pacientes ancianos con
obstrucción
No ha demostrado
beneficio. Podría
justificarse en síntomas
más severos
Sin evidencias favorables.
Pregabalina, fitoterapia,
terapia física
Clinical evidene 2011;078:1802Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
PSA nadir en pacientes con HBP
tratados con 5-ARI (Dutasterida)
Elevación del PSA nadir en pacientes
tratados con Dutasterida
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
12
10
Placebo
8
Cancer (n=858)
No cancer (n=2566)
6
4
Cancer (n=659)
No cancer (n=2646)
2
Dutasterida
0
0
6
12
18
24
30
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
36
42
48
Meses
Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el
tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata
12
GS 4+3 (n=38)
PSA medio total (ng/ml)
10
GS 8–10 (n=19)
Placebo
GS 3+4 (n=176)
8
GS 5–6 (n=617)
No cancer (n=2566)
GS 8–10 (n=29)
GS 4+3 (n=45)
GS 3+4 (n=146)
GS 5–6 (n=437)
No cancer (n=2646)
6
4
2
Dutasterida
0
0
6
12
18
24
30
Meses
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
36
42
48
Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de
tratamiento
Se recomienda monitorizar los valores de PSA.
Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría
indicar la presencia de Ca. de próstata (particularmente
tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del
tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los
valores se encuentran dentro del rango de la normalidad
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131