Transcript Diapositiva 1

NUTRIENTI NELL’APPARATO GASTROENTERICO
 Enzimi
 Ormoni enterici
 Flusso ematico
 Peristalsi
 Sistema immunitario
 Microbiota
TROFISMO E INTEGRITA’ DELLA BARRIERA INTESTINALE
Minor rischio di infezioni da traslocazione batterica
CONTROINDICAZIONI ALLA
NUTRIZIONE ENTERALE
 Occlusione o subocclusione intestinale
 Ileo paralitico
 Ischemia intestinale
 Fistole digiunali o ileali ad alta portata
(> 400 ml/die)
 Gravi enteropatie, vomito incoercibile
NUTRIZIONE ENTERALE: LE VIE DI ACCESSO
BREVE TERMINE
LUNGO TERMINE (> 1-2 mesi)
SONDINO
STOMIE
naso-gastrico o naso-digiunale
gastrostomia o
digiunostomia
sondino naso-gastrico
gastrostomia percutanea
Nutrizione enterale
LA SEDE DI
INFUSIONE
INFUSIONE PREPILORICA (IN STOMACO)
• Utilizzata nella maggior parte dei casi
• Sondino nasogastrico se NE di breve durata
• Stomia (Percutaneous endoscopic
Gastrostomy, PEG) se NE > 1-2 mesi
sondino naso-gastrico
gastrostomia percutanea
Nutrizione enterale
LA SEDE DI
INFUSIONE
INFUSIONE POST-PILORICA (IN DIGIUNO)
• Indicata nel caso di rischio di aspirazione
della miscela nelle vie aeree
• Sondino nasodigiunale se NE di breve durata
• Digiunostomia se NE > 1-2 mesi
I SONDINI PER NUTRIZIONE ENTERALE
MATERIALE
Poliuretano
DIAMETRI
 adulto: 8-12 French
 bambino: 5-8 French
1 French = 0.3 mm
POSIZIONAMENTO
 Diretto, al letto del paziente
 Endoscopico (in caso di difficoltà)
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
PEG
Indicata se si prevede NE > 1-2 mesi
PRINCIPALI INDICAZIONI
 Disfagia neurologica (ictus,
anziano...)
 Demenza
 Oncologia
 Patologie neonatali,
malformazioni, cerebropatie,
fibrosi cistica, m. Crohn ...
PEG: posizionamento
tecnica pull
Bottone
per PEG
PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
 Procedura
 semplice
 rapida (15 min circa)
 sicura (in mani esperte)
 Complicanze gravi: rare
 Controindicazioni: gravi alterazioni
della coagulazione (rischio di
emorragia), carcinosi peritoneale,
peritonite, spettanza di vita < 1-2 mesi
DIGIUNOSTOMIA
percutanea trans-gastroscopica
(PEG-J)
percutanea diretta (D-PEJ)
PEG e allungamento
del tubo fino in digiuno
puntura percutanea
diretta di un’ansa
digiunale sotto il Treitz
LE FORMULE PER NUTRIZIONE ENTERALE
• Standard: con o senza fibra,
ipercaloriche, iperproteiche,
ipocaloriche....
• Specifiche per patologia
diabete, insufficienza epatica, respiratoria,
renale, dialisi, con immunonutrienti....
• Elementari o semielementari
per insufficienza intestinale
FORMULE “STANDARD”
Composizione
 Energia:
1.0 kcal/ml
 Proteine:
15-18% dell’apporto calorico
 Lipidi:
30-35% dell’apporto calorico
 Carboidrati:50-55% dell’apporto calorico
 Acqua:
85% circa
 Vitamine e minerali*
 Fibra:
presente/assente
* In generale, 1500 ml di formula assicurano la copertura del fabbisogno di
vitamine e minerali secondo LARN
FORMULE PER DIABETICI
Caratteristiche comuni a tutte le formule per diabetici
 Polisaccaridi a basso indice glicemico:
maltodestrine modificate, soia, tapioca
 Fruttosio: non > 20% kcal totali
 Fibra: sempre presente
 Lipidi: prevalentemente monoinsaturi
FORMULE PER DIABETICI
PRODOTTO
kcal/ml
LIPIDI
(% kcal)
GLUCIDI
(% kcal)
PROTIDI
(% kcal)
FIBRA
(g/L)
Nutricomp
Diabetes, Braun
1
32
52
16
15
Novasource
Diabetes, Nestlè
1
33
51
16
15
Diason, Nutricia
1
38
45
17
15
(S + I)
Diben, Fresenius
0.9
45
37
18
20
(S + I)
Glucerna, Abbott
1
50
33
17
14.4
(S + I)
(PHGG)
(FOS+ I)
FORMULE PER INSUF. EPATICA
con aminoacidi a
catena ramificata
(BCAA)
FORMULE PER INSUF. RESPIRATORIA
ACUTA (ARDS)
addizionate
con ω-3 e
antiossidanti
FORMULE PER INSUF. RENALE
 proteine
 elettroliti
2 kcal/ml
FORMULE CON IMMUNONUTRIENTI
addizionate
con arginina,
ω-3 e RNA
FORMULE SEMIELEMENTARI E ELEMENTARI
Indicate in caso di insufficienza intestinale
COMPOSIZIONE
 PROTEINE: oligopeptidi, dipeptidi,
aminoacidi
 CARBOIDRATI: oligosaccaridi
 LIPIDI: Acidi grassi a media e lunga
catena (50:50)
 FIBRA, GLUTINE E LATTOSIO:
sempre assenti
NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE
 Legate all’accesso (sondino o stomia)
 Gastroenteriche
 Metaboliche
Nutrizione Enterale
COMPLICANZE LEGATE ALL’ACCESSO
Sondino
Stomie
SONDINO NASO GASTRICO E
NASODIGIUNALE
 Intubazione tracheale
 Ostruzione, dislocazione della sonda
 Decubiti
 Infezioni
PEG
 Peritonite, emorragia
 Infezione peristomale, fascite
 Buried bumper
DIGIUNOSTOMIA
 Dislocazione della sonda
 Volvolo, occlusione intestinale
 Ematoma della parete
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LEGATE AL
SONDINO NASO-GASTRICO
COMPLICANZA
PREVENZIONE
POSIZIONAMENTO NON
CORRETTO
Verificare sempre il posizionamento della sonda
prima di iniziare l’infusione (Rx addome gold
OSTRUZIONE
Regolari lavaggi del sondino con H2O
• 3-4 volte al giorno se infusione continua
standard)
• al termine di ogni infusione se somministrazione
intermittente
• lavare il sondino prima e dopo l’eventuale
somministrazione di farmaci (almeno 30 ml H2O)
MIGRAZIONE (rischio di aspirazione Controllare la distanza narice-connettore prima
se migrazione in esofago)
di ogni infusione
DECUBITI, ULCERAZIONI
Utilizzo di sondini di piccolo calibro
Sostituzione periodica del sondino (1-2 mesi)
INFIAMMAZIONE, INFEZIONE Accurata igiene di cavo orale e narici
seni frontali, mascellari
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LEGATE ALLA PEG
COMPLICANZE MINORI
incidenza: 4 - 33%
Infezione
peristomale
PREVENZIONE
Nel primo mese: disinfezione della
cute, medicazione
Dopo cicatrizzazione della fistola
gastrocutanea: accurata detersione
della cute peristomale con acqua e
sapone
Buried Bumper
migrazione del bumper
nella parete  dolore,
difficoltà ad infondere la
miscela, fuoriuscita
peristomale di liquido
Ruotare periodicamente la sonda
(almeno 1 volta/settimana)
Evitare trazioni accidentali
Nutrizione Enterale
COMPLICANZE GASTROENTERICHE
 DIARREA
 STIPSI
 NAUSEA, VOMITO, METEORISMO
 ASPIRAZIONE DELLA MISCELA NELLE
VIE AEREE
POLMONITE AB INGESTIS
NE: COMPLICANZE GASTROENTERICHE
COMPLICANZA
DIARREA
più frequente nella fase
iniziale della NE
STIPSI
ASPIRAZIONE DELLA
MISCELA NELLE VIE
AEREE  polmonite
ab ingestis
PREVENZIONE
• Induzione lenta con formula senza fibra, velocità di
infusione iniziale 20-40 ml/h, aumentare gradualmente
raggiungendo il target in 3-4 giorni
• Apporto idrico adeguato
• Utilizzare formule con fibra
• Corretta posizione del paziente durante l’infusione (tronco
sollevato almeno a 30°, meglio a 45°)
• Infusione continua a velocità controllata (utilizzo di
nutripompa)
• Controllo del ristagno gastrico nei soggetti a rischio
• Procinetici
• Nei soggetti ad alto rischio  infusione in digiuno
Pazienti a rischio: con rallentato svuotamento
gastrico (gastroparesi diabetica, pazienti critici,
postoperatorio), grave reflusso gastroesofageo
Nutrizione Enterale
COMPLICANZE METABOLICHE
 DISIONIE
 DISIDRATAZIONE
 INSUFFICIENTE COPERTURA DEI
FABBISOGNI NUTRIZIONALI (MACRO E
MICRONUTRIENTI)
 SINDROME DA REFEEDING
La sindrome da refeeding
Complicanza della rialimentazione (orale,
enterale e parenterale) nei soggetti
malnutriti
Compare nei primi 8-10 giorni dall’inizio
della rialimentazione
Clinica: scompenso cardiaco, morte
improvvisa, insufficienza respiratoria,
sintomi neurologici
Patogenesi: alterazioni degli elettoliti
(ipofosfatemia marker bioumorale della sindrome),
ritenzione idrosalina, deficit di tiamina