Transcript PPT, 1.90 МБ

Фармакоэкономические аспекты
терапии никотиновой
зависимости
А.В. Рудакова,
СПХФА
Санкт-Петербург
Рациональное потребление ЛС –
назначение пациенту
необходимых препаратов
в адекватной дозировке
на необходимый промежуток времени
при минимальной стоимости
как для пациента,
так и для общества
«На сегодняшний день ни одна страна в мире
не может в полной мере обеспечить
потребности своего здравоохранения»
 Обязанностью правительств
является предоставление
медицинской помощи всем, а не
предоставление всей медицинской
помощи
(Отчет ВОЗ, 1999)
Анализ лекарственной терапии
Оценка структуры
потребления (ABC- и
частотный анализ)
Новые ЛС
Оценка клинической эффективности
и безопасности
Моделирование клинической ситуации
(древо решения, марковские модели)
Оценка эффективности затрат
(минимизация затрат, затраты/эффективность)
Оценка влияния на бюджет
Включение ЛС в Перечни и формуляры,
разработка рекомендаций по лечению и
стандартов лечения
Кохрановский обзор
• Активное вмешательство, направленное
на отказ от курения, обеспечивает
снижение смертности в группе высокого
сердечно-сосудистого риска в 4 раза в
течение 2-х лет (с 12% до 3%)
• Активное вмешательство у 11 пациентов
обеспечивает предупреждение 1
летального исхода в течение 2-х лет
[G. Allan et al., 2011]
Кохрановский обзор
(132 РКИ по ЗНТ, 58 РКИ по антидепрессантам,
9 РКИ по варениклину)
Количество пациентов, которых
необходимо пролечить для обеспечения
1 случая отказа от курения в течение 6-12 мес.
(NNT)
Препарат
НЗТ
Бупропион
Нортриптилин
Варениклин
NNT
16
10
10
8
[G. Allan et al., 2011]
Эффективность варениклина
 США, РКИ, варениклин 12 недель vs
немедикаментозные методы
 Конечная точка – биохимически подтвержденный
отказ от курения через 6 мес.
 47,4% (варениклин) vs 31,6% (немедикаментозные
методы)
[Ebbert J. et al., 2011]
Оценка эффективности варениклина в
реальной практике
 Италия: 6 недель групповой терапии vs
групповая терапия 6 недель + варениклин
12 недель; оценка через 52 недели
 Варениклин + групповая терапия – 56,3%
 Групповая терапия – 33,3%
[Grassi M. et al., 2011]
Фармакоэкономическое исследование оценка качества лечения на основе
взаимосвязанного клиникоэкономического анализа
Клинические результаты
Тестируемая терапия
Стоимость
Группа пацие нтов
Клинические результаты
Альтернатив ная терапия
Стоимость
Фармакоэкономические исследования должны
базироваться на данных доказательной медицины
Эффективность затрат при сравнении
традиционно используемой и новой
стратегии лечения
Улучшение клинических последствий
А
Снижение стоимости
лечения
С
Ухудшение клинических последствий
Увеличение стоимости
лечения
В
Использование фармакоэкономических
данных
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1993: Создание Cochrane сотрудничества
1993: Австралия: обязательное предоставление ФЭ данных для
возмещения расходов на ЛС
1995: Онтарио: обязательное предоставление ФЭ данных для возмещения
расходов на ЛС
1999: Великобритания: создание NICE, консультативного органа по
вопросам эффективности затрат на здравоохранение
2001: Орегон: запущен новый проект по оценке эффективности ЛС
2002: Канада: запущен проект Common Drug Review
2004: Франция: Haute Autorite de Sante [HAS] постановил максимально
использовать ФЭ данные при принятии решений по возмещению расходов
на ЛС
2005: Германия: основан Национальный Институт Качества и
Эффективности в Здравоохранении (IQWiG) для консультирования
больничных касс по вопросам клинической эффективности
2005: Нидерланды: введение требований о предоставлении ФЭ данных
2006: US Medicare: клиническая эффективность ЛС для 10 заболеваний
2006: Корея: требование ФЭ данных для возмещения расходов на ЛС
2007: ЕС: создание рабочей группы Фармацевтического форума по
относительной эффективности
2007: Великобритания: парламентские слушания по NICE
2007: США: законодательная инициатива о создании Центра
сравнительной эффективности
[из доклада W. Looney, 2008]
Относительная
действенность
Относительная
результативность
Эффективность
затрат
Воздействие
на бюджет
Австрия
Бельгия
Чешская
Республика
Дания
Эстония
Финляндия
Франция
Германия
Греция
Венгрия
Ирландия
Италия
Латвия
Литва
Нидерланды
Польша
Португалия
Словения
Испания
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Великобритания
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Source: EC 2006, adapted
Важна ли стоимость ЛС?
(опрос врачей в США)
 80% считают, что необходимо
большее количество
фармакоэкономических
исследований
 Из них только 42% предполагают, что
смогут их интерпретировать
[Neumann P. et al., 2010]
Количество информации по оценке
эффективности затрат
MEDLINE
• Количество публикаций по оценке
эффективности затрат с 2000 г. – более 50 тыс.
• За 2010-2011 гг. – более 8 тыс.
«Рост расходов на здравоохранение
переводит фармакоэкономику из области
академических курьезов в основной
инструмент принятия решений в данной
области»
[A.Garber, 2004]
Возможно ли использование результатов
зарубежных фармакоэкономических
исследований?
 Различие экономической ситуации
(каков допустимый уровень КЭЗ ?)
 Различие в соотношении стоимости групп
 препаратов
 Различие стоимости пребывания в стационаре
 Различная клиническая практика
Необходимы отечественные
фармакоэкономические исследования!
СШ
А
Ка
на
да
Ш
ве
Ав ция
Ве
ст
ра
ли
ли
ко
бр
я
ит
ан
ия
Фи
нл
ян
ди
Ге
я
рм
ан
ия
Гр
ец
ия
Ве
нг
ри
я
Ли
тв
а
По
ль
ша
Ро
сс
ия
ВВП, PPP Int $
Валовой внутренний продукт на душу
населения
50000
20000
44070
40000
30000
12740
10000
0
www.who.int
ВВП на душу населения в России
Государственные расходы на
здравоохранение на душу населения
[ЦМИ «Фармэксперт]
«Концепция долгосрочного социальноэкономического развития РФ на период до 2020 года»
доли гос.расходов на здравоохранение
с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП
В США доля расходов на здравоохранение (2009 г.) – 17,3% ВВП
В Западной Европе – 8-11% ВВП
[Organisation for Economic Cooperation and Development.
Health data 2007: statistics and indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2007]
А.А. Марков
(1856-1922)
Марковская модель
 10
Состояние
0
Состояние
1
 01
1
0
Смерть
Универсальный показатель – стоимость 1 дополнительного года
жизни (с/без учета качества)
Каков порог коэффициента
«затраты/полезность» в России?
 США – 100 тыс. USD/QALY
 Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50
тыс.USD/QALY)
 Австрия – 30 тыс. €/QALY
ВОЗ
≤ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат
(РФ - ≤ 313 тыс. руб./QALY; США - ≤ 46700 USD/QALY)
1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат
(РФ – до 1 млн. руб./QALY; США – 140 100 USD/QALY)
[Hillner B. et al., 2009]
Эффективность затрат на варениклин
(12 недель) в общей популяции
(анализ с позиции системы
здравоохранения на период дожития)
Дополнительная прод-ть жизни, лет
0,3
0,25
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
0,241
0,2
0,152
0,176
0,185
0,15
0,079
0,1
0,04
0,05
0
М
Ж
30 лет
М
Ж
50 лет
М
Ж
70 лет
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
156,5
79,7
26
41,2
35,6
33,9
Ж
М
Ж
М
30 лет
50 лет
М
Ж
70 лет
Эффективность затрат на варениклин
(24 недели) в общей популяции
(анализ с позиции системы
здравоохранения на период дожития)
Дополнительная прод-ть жизни, лет
0,35
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
0,327
0,3
0,25
227,6
250
0,207
0,239
0,251
200
150
0,2
0,15
0,107
0,1
0,055
100
50
0,05
0
117,6
38,3
60,5
52,4
50
Ж
М
Ж
0
М
Ж
30 лет
М
Ж
50 лет
М
Ж
70 лет
М
30 лет
50 лет
М
Ж
70 лет
Предикторы приверженности к
терапии никотиновой зависимости
Параметры
ОШ
7-дневный отказ от курения на 2-й неделе
2,712
Среднее количество выкуриваемых сигарет 1,433
в день в течение последнего месяца (в
расчете на уменьшение на 20 в день)
Возраст (в расчете на увеличение на 10 лет) 1,348
[Hays J., et al., 2009]
Сердечно-сосудистая и общая смертность
в возрасте 35-74 года (на 100 тыс. человек)
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз
В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз
[Roger V. et al., 2011]
Эффективность варениклина у пациентов с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
(многоцентровое двойное слепое РКИ)
 714 пациентов после ИМ, инсульта, ТИА, со стабильной
стенокардией и заболеваниями периферических артерий
[Rigotti N. et al., 2010]
Модель прогрессирования заболеваний
сердечно-сосудистой системы
АГ
Инфаркт
миокарда
Инсуль т
С остояние
после инфаркта
миокарда
С остояние
после
инсуль та
С ме рть
Эффективность затрат на варениклин
у 55-летних пациентов
(анализ с позиции системы здравоохранения
на период дожития)
Уровень сердечнососудистого риска
по Фремингемской
модели
Дополнительная
продолжительность жизни,
лет
Эффективность затрат,
тыс. руб./1 доп. год
жизни
Мужчины
Мужчины
Женщины
Женщины
Прием варениклина в течение 12 недель
Низкий
0,237
0,194
23,7
28,3
Умеренный
0,258
0,203
21,1
25,1
Высокий
0,288
0,211
18,3
23,1
Очень высокий
0,307
0,199
17,0
24,3
Прием варениклина в течение 24–х недель
Низкий
0,319
0,260
36,6
45,6
Умеренный
0,346
0,270
33,0
40,5
Высокий
0,386
0,279
28,9
38,1
Очень высокий
0,412
0,264
26,9
40,0
Эффективность дополнительных затрат
на 24-х-недельный курс варениклина по
сравнению с 12-недельным (анализ с позиции
системы здравоохранения на период дожития)
Уровень сердечнососудистого риска по
Фремингемской
модели
Дополнительная
Эффективность затрат,
продолжительность
тыс. руб./1 доп. год
жизни, лет
жизни
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Низкий
0,082
0,066
74,4
95,5
Умеренный
0,088
0,067
68,2
86,6
Высокий
0,098
0,068
59,2
83,8
Очень высокий
0,105
0,065
56,2
89,2
Эффективность затрат на препараты для
лечения заболеваний сердечно-сосудистой
системы
З/Э, т.р./
1 доп. год
Препарат
Пациенты
Метопролола сукцинат
(Беталок ЗОК)
Кандесартан (Атаканд)
СН NYHA II-IV, 55 лет
73,8
СН, непер. ИАПФ, 65 лет
211,5
Розувастатин (Крестор)
После ИМ, 55 лет, мужч.
221,4
Омега-3-ПНЖК (Омакор)
Периндоприл
(Престариум)
После ИМ, 60 лет
Стабильная стенокардия,
65 лет, мужчины
АГ, СД2 типа, нефропатия,
60 лет
Стабильная стенокардия,
65 лет, мужчины
233,9
Алискирен (Расилез)
Розувастатин (Крестор)
341,2
389,5
394,9
КЗЭ, тыс. руб./1 доп. год жизни
Эффективность затрат на
варениклин (горизонт – 10 лет)
202,1
151,6
113,3
88,2
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
Очень высокий риск
Чем выше уровень риска, тем быстрее
возвращаются средства в систему здравоохранения
Эффективность затрат на варениклин
(анализ с учетом социальной перспективы)
• Варениклин доминирует при любом
уровне сердечно-сосудистого риска
у 55-летних мужчин
• Экономия – 3,8-6,0 тыс.руб. на 1
пациента при 12-недельном курсе
• Экономия – 1,2-3,7 тыс. руб. при
терапии в течение 24-х недель
Как влияет курение
на исходы хирургических вмешательств?
Частота хирургической инфекции у
курящих пациентов
(ОР по отношению к некурящим)
Частота легочных осложнений у
курящих пациентов
(ОР по отношению к некурящим)
Необходимое время для
восстановления функции – 3-4 недели
Необходимое время для
восстановления функции – 6-8 недель
[Tonnesen H. et al., 2009]
Влияние курения на исходы
хирургических вмешательств
(США, 635265 пациентов)
Параметры
ОШ
(курящие vs некурящие)
30-дневная летальность
1,38 (1,11-1,72)
Пневмония
ИВЛ
2,09 (1,80-2,43)
1,53 (1,31-1,79)
ИМ
Инсульт
Хирургическая инфекция,
сепсис
1,80 (1,11-2,92)
1,30 (1,20-1,42)
Септический шок
1,55 (1,29-1,87)
1,30 (1,15-1,46)
[Turan A., et al., 2011]
Риск осложнений при отказе от курения до
хирургических вмешательств
(мета-анализ 9 исследований, 0-30 дней после операции)
[Myers K. et al., 2011]
Влияние отказа от курения до
вмешательства на частоту осложнений
(мета-анализ 6 РКИ)
Отказ как минимум за 4 недели до вмешательства более эффективен,
чем отказ за более короткий период
[Mills E. et al., 2011]
Влияние курения на результаты
кардиохирургических вмешательств
Параметры
 70 лет
> 70 лет
Некурящие Курящие Некурящие Курящие
Инфекции, %
21,2
29,6*
23,8
44,4*
Легочные
осложнения, %
5,8
8,5
8,2
24,7*
ИВЛ, ч
7,9
9,0
37,5
76,1*
2,41
2,5*
2,8
6,2*
3,3
4,7
5,2
19,8*
2,51
2,54
2,1
14,4*
Пребывание в
БИТ, сут
Повторная
госпитализация
в БИТ, %
Летальность, %
[Jones R. et al., 2011]
Влияние отказа от курения после АКШ
на прогноз пациентов (Нидерланды,
1041 пациент, 20 лет наблюдения)
Параметры
Курящие vs
отказавшиеся от
курения (ОР)
Общая смертность
1,68 (1,33-2,13)
Сердечно-сосудистая смертность 1,75 (1,30-2,37)
ЧТЛА
1,56 (0,88-2,79)
Повторное АКШ
1,42 (1,01-1,97)
Повторное АКШ/ЧТЛА
1,41 (1,02-1,94)
[van Domburg R., et al., 2000]
Эффективность затрат на варениклин у
70-летних пациентов перед плановым
кардиохирургическим вмешательством
Параметры
Без фармакотерапии
НЗ
Дополнительные затраты на
варениклин, тыс. руб.
Дополнительные затраты на
терапию осложнений, тыс. руб.
Дополнительные затраты на
повторное АКШ
Дополнительные затраты на
терапию пациентов в течение
периода дожития, тыс. руб.
Общая величина дополнительных
затрат, тыс. руб.
Дополнительная
продолжительность жизни, лет
(без дисконтирования)
Затраты/эффективность, тыс.
руб./1 доп. год жизни
Варениклин
12 недель
5,3
5,7
0,7
0,5
Затраты одинаковы
0,632
Варениклин доминирует
Эффективность затрат на варениклин у
70-летних пациентов после АКШ
Дополнительные затраты
при терапии варениклином в
течение 12 недель, тыс. руб.
Дополнительная
продолжительность жизни,
лет (без дисконтирования)
Дополнительная
продолжительность жизни,
лет (дисконтирование –
3,5%/год)
Затраты/эффективность,
тыс. руб./1 доп. год жизни
5,1
6,004 – 5,474 = 0,530
5,079 – 4,682 = 0,397
12,9
Эффективность затрат на варениклин у
55-летних пациентов после АКШ
Дополнительные затраты
при терапии варениклином в
течение 12 недель, тыс. руб.
Дополнительная
продолжительность жизни,
лет (без дисконтирования)
Дополнительная
продолжительность жизни,
лет (дисконтирование –
3,5%/год)
Затраты/эффективность,
тыс. руб./1 доп. год жизни
3,1
13,965 - 13,062 = 0,903
10,172 – 9,655 = 0,517
6,0
Влияние отказа от курения на риск
ХОБЛ и рака легких
Пол
М
Ж
М
Ж
ОР по отношению к некурящим
от курения
Курящие Отказавшиеся
(1-5 лет после отказа)
ХОБЛ
10,8
7,8
12,3
8,9
Рак легких
21,3
8,3
12,5
4,8
[Cassino C., et al., 1999;
Krall E., et al., 2002]
Кохрановский обзор (2009 г.)
• Полное возмещение расходов на
препараты для лечения никотиновой
зависимости увеличивает вероятность
отказа от курения в 2,45 раза
[Reda A.. et al., 2009]
Возмещение расходов на терапию
никотиновой зависимости
 Австралия: неограниченное возмещение
расходов на все препараты для лечения
никотиновой зависимости
 Великобритания: неограниченное
возмещение расходов на все препараты
для лечения никотиновой зависимости
 Канада (Квебек): финансирование из
общественных фондов всех препаратов
для лечения никотиновой зависимости
 США: возмещение расходов на препараты
для лечения никотиновой зависимости в
Medicare и Veterans Affairs
[Penz E. et al., 2010]
Благодарю за внимание!