Transcript Levures - Promo 39

Les examens mycologiques
Dr O. BELLON
Hôpital d’Aix-en-Provence
Généralités
• Le diagnostic d'une mycose,
– suspectée par le médecin
– confirmé
• Par l'isolement au laboratoire du champignon responsable.
• Par la sérologie pour les infections invasives
• Le diagnostic mycologique comprend 4 étapes
importantes :
–
–
–
–
le prélèvement,
l'examen direct,
la culture sur milieux appropriés,
l'identification des champignons isolés.
Les prélèvements
• De la qualité de leur réalisation dépend la qualité du
résultat
• Peau et phanères
– Prélèvement pour champignons kératophiles différent de celui
des levures +++
• Dermatophytes : peau cheveux et ongles envahis (kératine)
• Levures : formes suppuratives ++++
– plaies cutanées,
• écouvillonner les lésions
• ou ponctionner avec une aiguille stérile
• ou faire une biopsie après avoir désinfecté la surface à l'aide d'un
antiseptique.
– Taches rouges
• Biopsies de peau
Les prélèvements
• Muqueuses et orifices naturels
– Utiliser un écouvillon stérile.
– Bien frotter les lésions apparentes.
– Si l'examen ne peut être réalisé immédiatement, ajouter un peu
d'eau physiologique stérile dans le tube.
– Cas particuliers :
•
•
•
•
bouche : lésion végétante ou ulcéreuse : biopsie
anus: lésions squameuses : racler les squames en périphérie
vagin : faire le prélèvement sous spéculum
oreille : s'il existe un bouchon noirâtre, le prélever à la pince ou à
l’anse de snelen
Les prélèvements
• Prélèvements pulmonaires
– crachats récoltés dans un récipient stérile après
rinçage de la bouche avec un antiseptique.
– Il est préférable de faire
• des aspirations trachéales,
• ou bronchiques sous fibroscopie,
• ou des lavages broncho-alvéolaires.
Les prélèvements
• Urines
– milieu du jet
– après désinfection soigneuse des parties génito-urinaires.
• Selles
– Mettre dans un récipient stérile.
• Liquide céphalo-rachidien (LCR) et liquides divers
– Prélever dans un tube stérile.
• Sang
– 5 à 10 m! de sang sur anticoagulant ou directement sur milieu
de culture spécifique pour les champignons
Les prélèvements
• Biopsies de tissus ou d'organes ou pièces
opératoires
– Séparer les prélèvements en deux.
– Une partie fixée dans du liquide de Bouin ou du
formol servira à l'examen anatomopathologique.
– Une partie destinée à la culture sera mise dans de
l'eau physiologique stérile (avec des antibiotiques si
l'examen est différé).
Les prélèvements
• Cheveux
– Prélever en les arrachant les cheveux avec leur
bulbe
– Prélever les croutes et squames présents autour de la
lésion
– S’aider d ’une lumière de wood
– Ne pas oublier d’associer un examen bactériologique
en cas de suppuration
Examen direct
• indispensable et souvent oublié ou
négligé
• oriente le diagnostic en fonction des
éléments fongiques observés
• fait suspecter ou confirme la
pathogénicité du champignon isolé :
Aspergillus fumigatus dans les crachats
++++++
Examen direct
• Levures
–
–
–
–
éléments unicellulaires, ronds ou ovoïdes,
de taille variable (2 à 10 microns)
bourgeonnements, polaires ou latéraux
réfringentes avec des vacuoles ou des
inclusions cytoplasmiques.
Examen direct
•
Filaments
– Candida
•
•
•
filaments fins (2µ),
à parois non parallèles
avec des constrictions : pseudofilamentation
– Trichosporon sp.
•
•
•
filaments fins (2-3µ)
à parois parallèles,
à cloisons perpendiculaires : vraie filamentation
– Geotrichum sp
•
•
filaments épais (3-4 µ)
spores (8x4 µ) plus ou moins rectangulaires
Examen direct
• Filaments
– Aspergillus sp
•
•
•
•
filaments épais (4-5 µ)
divisions dichotomiques
ramifications à angle aigu
Septé
– Mucorales
• filaments irréguliers,
• très épais {5-15 µ),
• non cloisonnés,
• Ramifications à angle droit
Examen direct
• Cheveux
– on reconnaît 5 types d'atteintes parasitaires.
• 2 sont dites endothrix :
–
les éléments fongiques sont uniquement présents à
l'intérieur du cheveu.
• 3 sont dites endo-ectothrix :
–
les filaments sont à l'intérieur et à l'extérieur du
cheveu.
Culture
•
•
Elle est absolument nécessaire pour l'isolement
et l'identification des champignons.
Les milieux d'isolement simples
– milieu de Sabouraud
•
•
•
milieu universel,
le plus simple : glucose (2 à 4 %), de la peptone et de
l'agar
convient à pratiquement tous les champignons
responsables de mycoses.
– milieu de Sabouraud-chloramphénicol et/ou
gentamycine
•
bactéries qui gênent l'isolement et l'identification.
– milieu de Sabouraud-choramphénicol-actidione
•
•
•
l'actidione ou cycloheximide : inhibiteur des moisissures
saprophytes.
associer ce milieu au précédent en particulier pour les
prélèvements de peau, phanères, pulmonaires.
L'actidione inhibe également la croissance de certaines
levures et sert alors de caractère d'identification.
Culture
•
•
Elle est absolument nécessaire pour l'isolement
et l'identification des champignons.
Les milieux d'isolement colorés
– Milieu de pagano
•
Sabouraud glucose avec chlorure de tetrazolium
– Milieux chromagar
– Milieu au bleu de méthyle
•
Les milieux d'isolement pour les hémocultures
– dans la mesure du possible, milieux spécifiques des
champignons
– les milieux bactériologiques usuels ne sont pas
suffisamment performants pour l'isolement des levures
et tout particulièrement de Cryptococcus neoformans
et de Candida glabrata.
Culture
• Dans quelques cas précis, on utilise
d'autres milieux en complément du milieu
de Sabouraud
– milieu de Sabouraud + huile d'olive ou milieu
de Dixon pour l'isolement de Ma/assez/a furfur
;
– milieu Brain Heart agar pour l'isolement des
dermatophytes exigeants ;
– milieu Guizzotia abyssinica pour l'isolement
spécifique de Cryptococcus neoformans.
Incubation
• La lecture des cultures se fait :
– après 24 heures et tous les jours pendant 8 jours pour
les sangs et les LCR ;
– après 5, 10 et 15 jours pour peau et phanères.
• Conserver les tubes ou boites au minimum :
– 8 jours pour les prélèvements d'origine pulmonaire ;
– 15 jours pour les hémocultures
– 1 mois pour les LCR, biopsies, peau, phanères et
recherche de mycoses
– 21 jours pour les infections invasives
– Au total garder un mois
Examen des cultures
• Noter l'aspect des colonies :
– colonies crémeuses, lisses ou rugueuses : levures
• de couleur blanc, beige ou rouge
• Sur milieu ++++++
– colonies duveteuses, cotonneuses ou poudreuses :
champignon filamenteux.
• quantifier le nombre de colonies
–
–
–
–
rares : < 10 colonies
Quelques : 10 à 50 colonies
Nombreuses : > 50 colonies, bien isolées
Très nombreuses : > 50 colonies en nappe
Identification
• Les techniques d'identification dépendent
des champignons isolés.
– Levures
– Champignons filamenteux
• Dans pratiquement tous les cas, le
diagnostic est morphologique
– examen macroscopique
– examen microscopique
Examen macroscopique
• vérifier que toutes les colonies sont identiques
• Noter :
– la consistance de la colonie :
•
•
•
•
•
•
•
glabre,
duveteuse,
poudreuse,
plâtreuse,
soyeuse,
laineuse,
floconneuse, etc. ;
– L’aspect de la surface :
•
•
•
•
plane,
en dôme,
plissée,
cérébriforme ;
Examen macroscopique
• vérifier que toutes les colonies sont identiques
• Noter :
– la présence de rayons
• fins ou larges,
• courts ou longs,
• s'enfonçant dans la gélose, etc. ;
– la couleur
•
•
•
•
du recto
du verso
la présence d'un pigment diffusible dans la gélose.
Attention aux milieux colorés ++++++++
Examen microscopique
• Prélever un fragment de la colonie à l'aide
d'une spatule
– du centre vers la marge de la colonie
– le déposer sur une lame avec 2 gouttes de
liquide de montage
– dilacérer légèrement le fragment en posant
une lamelle sur la préparation et en écrasant
doucement la gélose et la colonie.
Identification des levures
•
•
•
•
•
•
•
Aspect
Taille
Couleur
Filamentation
Milieux chromogènes
Galeries
Latex
Identification des levures
Identification des dermatophytes
• Atteintes
–
–
–
–
épidermomycoses : peau glabre
teignes : cuir chevelu et poils
onyxis : ongles.
Exceptionnellement, ils peuvent envahir les
tissus profonds.
– peuvent être responsables de manifestations
allergiques.
Identification des dermatophytes
• Mode de végétation sur la peau
– inoculation favorisée par une lésion cutanée
préexistante
– le champignon est actif à la périphérie de la lésion alors
qu'il tend à disparaître du centre.
• Mode de végétation dans le cheveu ou le poil
– L'atteinte du cheveu est secondaire à l'atteinte cutanée :
• le filament arrivant à un orifice pilaire progresse dans la
couche cornée au contact avec le cheveu, le champignon
soulève la cuticule et pénètre dans le cheveu qu'il envahit
de haut en bas.
• Sa progression s'arrête au niveau du collet du bulbe pilaire
où il n'y a plus de kératine et forme une ligne appelée «
frange d'Adamson ».
• L'évolution du champignon dans le cheveu dépend de
l'espèce responsable :
Identification des dermatophytes
• Mode de végétation dans le cheveu ou le poil
– les filaments se multiplient peu dans le cheveu qui reste
relativement long (teigne favique) ;
– les filaments se multiplient au point d'envahir
entièrement le cheveu qui fragile, se casse au ras du
cuir chevelu (teigne endothrix ) ;
– les filaments ressortent du cheveu et forment autour de
lui une gaine de petites spores très compactes (teigne
microsporique), ou dissociées en chaînettes (teigne
microïde) ou de spores plus grosses (teigne
mégaspore).
•
Mode de végétation dans l'ongle
– L'atteinte de l'ongle est secondaire à la pénétration du
champignon dans la couche cornée de l'hyponychium et
du lit unguéal.
– La pénétration se fait dans un ongle déjà malade ou est
favorisée par les microtraumatismes de l'ongle (ongle
du gros orteil chez le footballeur). L'envahissement est
progressif de la partie distale vers la partie proximale.
Identification des dermatophytes
• Lésions de la peau glabre
– Dermatophytie : (ex herpès circiné)
• lésion ronde
• à évolution centrifuge à partir du point d'inoculation ;
• limitée par une bordure vésiculeuse ou squameuse dans
laquelle se trouve le champignon.
• Ces lésions sont très prurigineuses.
– Dermatophytie des grand plis : (ex eczéma marginé de
Hébra)
• même extension centrifuge avec bordure active.
– Intertrigo des petits plis interdigito palmaires ou
plantaires :
• L'atteinte plantaire est, soit isolée et vésiculosquameuse,
soit généralisée à toute la surface de la paume des mains
ou de la plante des pieds (kératodermie palmoplantaire).
– Folliculites (ex granulome trichophytique de Majocchi) :
• lésions nodulaires sous-cutanées dues à T. rubrum,
favorisées souvent par des traitements aux corticoïdes ou
par des épilations, siégeant de préférence sur la jambe.
•
Identification des dermatophytes
• Teignes du cuir chevelu
– TEIGNES TONDANTES
• Elles se voient habituellement chez les enfants d'âge
scolaire
• guérissent spontanément à la puberté.
• chez les adultes en cas d'immunodépression ou de
traitement par corticoïdes.
• Chez des mères d'enfants teigneux, peut exister un
portage asymptomatique
• . Les véritables lésions cliniques sont rares.
• M. canis +++.
Identification des dermatophytes
• Teignes du cuir chevelu
– TEIGNES TONDANTES
• On distingue :
– les teignes microsporiques :
• genre Microsporum,
• grande plaque d'alopécie, peu squameuse.
• Les cheveux parasités sont cassés courts (3 à 6 mm),
• présentent un aspect « givré » et montrent une fluorescence
verte sous lumière de Wood.
• L'atteinte parasitaire des cheveux est de type microsporique.
– les teignes trichophytiques :
• dues à un champignon du genre Trichophyîon,
• petites plaques d'alopécie, disséminées, très squameuses.
• état pityriasique du cuir chevelu sans alopécie vraie.
• Les cheveux parasités, cassés à ras du cuir chevelu sont
englués dans les squames.
• Ils ne sont pas fluorescents sous lampe de Wood
• leur atteinte parasitaire est de type endothrix.
•
Identification des dermatophytes
• Teignes du cuir chevelu
– LA TEIGNE FAVIQUE
• Due à Trichophyton schœnleinil,
• elle se voit chez l'adulte jeune.
• caractérisée par la présence du « godet favique » :
–
–
–
–
–
croûte friable,
jaune à odeur de souris.
Les cheveux sont fins,
décolorés, très rares.
Ils présentent une fluorescence vert-jaunâtre sous lumière de
Wood
– atteinte parasitaire de type favique.
– L'alopécie est définitive en l'absence de traitement.
Identification des dermatophytes
• Teignes du cuir chevelu
– LES TEIGNES INFLAMMATOIRES OU KÉRIONS
• Elles se voient à tout âge.
• Chez l'adulte, elles touchent plus volontiers les poils de la
barbe, de la moustache ou des sourcils.
• Elles se présentent sous forme de « macaron » en relief,
suppuré.
• Les poils atteints sont éliminés spontanément.
• Leur atteinte parasitaire est de type microïde ou
mégaspore.
• Elles sont en général transmises par les animaux.
• Les espèces responsables sont surtout T.
mentagrophytes ou T. verrucosum.
•
Identification des dermatophytes
•
Les onyxis
– L'atteinte des ongles débute en général par la partie
distale.
– Contrairement aux onyxis candidosiques, il n'y a jamais
de périonyxis.
– On distingue 4 types d'atteintes cliniques :
• Les atteintes profondes ou disséminées
– mycétomes : T. rubrum ou M. canis ont été isolés de
mycétomes du cuir chevelu ;
– sinusite maxillaire (exceptionnelle) : M. canis ;
– maladie dermatophytique : perturbations de l'immunité
cellulaire. Débutant dans l'enfance par une atteinte de la
peau et des ongles, la maladie se généralise en 15 à 25
ans et atteint les viscères et le système nerveux central.
Les espèces responsables sont très variées ; T.
violaceum et T. rubrum sont les plus fréquemment en
cause.
Identification des dermatophytes
• Epidémiologie des espèces :
– anthropophiles : parasites obligatoires de l'homme,
• leur transmission est interhumaine,
• soit directe, soit indirecte,
• Trichophyton rubrum, Microsporum audouinii,
Epidermophyton floccosum.
– zoophiles : parasites des animaux,
• ils sont transmis accidentellement à l'homme.
• Microsporum canis, Trichophyton verrucosum.
– telluriques : ils vivent dans la terre
• jardinage ou par l'intermédiaire d'animaux.
• Microsporum gypseum.
• Certaines espèces sont cosmopolites. D'autres
sont localisées à des régions particulières du
globe.
Identification des dermatophytes
• L’ examen direct de la culture
– Permet le diagnostic dans la majorité des cas
– S’aider +++ de l’épidémiologie, de l’examen direct de
départ et de la clinique ainsi que des caractères
macroscopiques de la culture
– Chercher les formations typiques
•
•
•
•
•
•
Chandeliers faviques
Organes pectinés
Acladium
Chlamydospores
Nombre et forme des microconidies
Nombre et forme des macroconidies
– Extremite ronde ou pointue
– Nombre de logettes
– Spicules………
Identification des dermatophytes
• Dans certains cas le diagnostic différentiel
entre les dermatophytes est difficile
– La culture sur lame
• Lame ou carré
– la recherche de l'uréase
• T. mentâgrophytes est uréase positif et fait virer le
milieu au rouge fuchsia en 3 jours.
– la recherche des organes perforateurs
• T. mentâgrophytes qui produit des organes
perforateurs, T. rubrum, qui n'en produit pas.
– l'inoculation au cobaye
dermatophytes
Conclusion
• Le diagnostic mycologique suppose une collaboration
étroite entre le médecin et le biologiste.
• Le médecin
– doit fournir un minimum de renseignements
•
•
•
•
•
•
cliniques
épidémiologiques
âge,
race,
notion de voyages antérieurs,
contacts avec des animaux etc.)
• Le biologiste doit signaler le plus rapidement possible
au médecin les résultats obtenus (direct +++)
• Pour le biologiste : connaître
et reconnaître