Transcript PPT - Andon Hestiantoro

SINDROM OVARIUM
POLIKISTIK (SOPK)
dan INFERTILITAS
Andon Hestiantoro
Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi
Departemen Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSCM
JAKARTA
Materi diskusi




Diagnosis SOPK
Insulin dan SOPK
Diagnosis diferensial SOPK
Tatalaksana SOPK dan infertilitas
Diagnostic criteria for PCOS, based on a modified consensus
of the NIH-NICHD conference on PCOS, April 1990
Major Criteria
Chronic anovulation
Hyperandrogenemia
Clinical signs of hyperandrogenism
Exclusion of other etiologies
Minor Criteria
Insulin resistance
Perimenarchal onset of hirsutism and obesity
Elevated LH/FSH ratio
Ultrasonographic evidence of PCOS
Intermittent anovulation associated with
hyperandrogenemia (free testosterone, DHEAS)
Annal NY Academy of Sciences 1993;687:115-123
Ovarium Polikistik
Subcapsular
folicular cysts
Stromal
Hypertrophy
USG pada SOPK



12 folikel atau lebih diameter 2-9 mm, atau
peningkatan volume ovarium (> 10 cm3).
(ovarian volume: 0.5xLxWxT)
Satu OPK sudah cukup
Perhatikan stroma ovarium yang dominan
Swanson,M, et al. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries.
J Clin Ultrasound 1981;9:219-222
Balen, et al. Hum Reprod Update. 2003;9(6):505-14
Hirsutism
Acne
Bulu dada
Chin hair
Skor Ferriman-Galwey
Dunaif A. Endocr Rev 1997; 18(6): 774-800
SHBG
decreases
Weight
increases
Inherited defects
In insulin action
Insulin
receptor
disorder
Insulin
increases
IGFBP-1
decreases
Theca
(IGFR)
Free
testosterone
increases
LH increases
FSH decreases
Androstenedione
increases
Follicular
Atresia
Testosterone
increases
Hirsutism
Estrone
increases
Free
estradiol
increases
Gejala klinis dan penanda biokimiawi resistensi
insulin








Obesitas (IMT>27 Kg/m2)
Waist to hip ratio (WHR) > 0.85
Lipatan kulit subskapula > 50 mm
Akantosis nigrikans
Kadar insulin puasa > 30 mU/liter
(>10.2)
Glukosa puasa : insulin puasa < 4.5
(<10)
Kadar trigliserida serum > 5.5
mmol/liter
Amenorea
Achantosis nigricans
Metoda uji diagnostik untuk SOPK
dan resistensi insulin

Ultrasonografi (USG) transvaginal.

Indeks masa tubuh (IMT) atau rasio pinggang-pinggul (waist to hip ratio).

Kadar FSH, LH, Estradiol, prolaktin; pada hari ke-3 siklus haid (ditambah
dengan kadar P pada hari ke-21 siklus haid) atau setiap saat bila
oligomenore/amenore.

Kadar testosteron (DHEAS, SHBG) pada hari ke-3 siklus haid atau setiap
saat bila oligomenore/amenore.

Kadar insulin dan gula darah (puasa dan 2 jam setelah tes toleransi
glukosa).
Diagnosis diferensial

Ovarian hyperthecosis

Stroma ovarium dipenuhi oleh sel teka yang mengalami luteinisasi.

Ovarium membesar, tekstur padat karena pertumbuhan jaringan
fibroblas yang padat.

Tidak terdapat pembentukkan folikel. (berbeda dengan SOPK)

Kadar androgen yang tinggi:

Hirsutism berat,

Virilisasi : klitoromegali, botak temporal, “a male body habitus”, suara berat.

Resistensi insulin.

Obesitas dan akntosis nigrikans.
Diagnosis diferensial

Hiperplasia adrenal kongenital (HAK)






Gangguan steroidogenesis adrenal.
Defisiensi 21-hydroxylase.
Terjadi penimbunan 17-hidroxiprogesteron serum (17OHP).
17-OHP adalah pembakal androgen, sehingga
androstenedion dan testosteron meningkat
Hirsutism berat, klitoromegali, menstruasi teratur,
cenderung familial, “short stature”.
Ovarium polikistik
Diagnosis diferensial

Sindrom Cushing

Produksi kortisol meningkat karena neoplasma adrenal atau peningkatan produksi
ACTH.

ACTH meniingkat karena tumor hipofisis

Obesitas, hirsutism, akne, menstruasi iregular (mirip SOPK).

Tetapi terdapat gejala tambahan:
 “moonlike facies”, “buffalo hump”, hipertensi, otot lemah, “abdominal striae”, dan
osteoporosis (kortisol berlebih).

Androgen plasma meningkat, kortisol urin meningkat, hilangnya irama sirkadian,
hilangnya respon supresi dexamethason.

Berbeda dengan HAK, tidak terdapat SOPK.

Frekuensi jarang.
Diagnosis diferensial

Neoplasma menghasilkan androgen


Berasal dari ovarium atau adrenal.
Hirsutism berat, akne, suara berat, “male body habitus”,
virilisasi dengan klitoromegali.

Stadium awal mirip SOPK

Menstruasi iregular sampai amenorrhea.

Onset yang cepat merupakan “kunci utama” diagnosis.
+ INFERTILITAS
?
?
Alternatif Induksi Ovulasi pada SOPK







Turunkan berat badan
Clomiphene Citrate
Metformin
Aromatase inhibitor
Gonadotropin
Laparoscopic Ovarian Drilling
Fertilisasi Invivo + Transfer embryo
Penurunan Berat Badan

Terutama bagi wanita gemuk

Memperbaiki sensitivitas insulin

Meningkatkan “sex hormone binding globulin” (SHBG) dan
menurunkan kadar testosteron bebas

Mengembalikan siklus haid normal (up to 80%)

Memperbaiki ovulasi (up to 50%) dengan penurunan berat
badan 5%
Norman RJ et al. Hum Reprod Update 2004;10(3):267-280
Clomiphene Citrate (CC)






Terapi pilihan utama induksi ovulasi pada SOPK
50-100mg per hari, hari ke 2-6 siklus haid
50-70%, efektif induksi ovulasi
30-40%, efektif kehamilan
Efektifitas induksi ovulasi menurun, akibat:
 Berat badan bertambah (obesitas)
 Testosteron bebas meningkat (“free androgen index”)
 Resistensi insulin
Angka kehamilan rendah, akibat efek anti-estrogen
terhadap :
 Lendir serviks
 Endometrium
Reprod Biol Endocrinol 2003;1(1):109
Gagal Induksi Ovulasi dengan CC




Insidens: 20-25%
tidak terdapat respons setelah penggunaan CC
150 mg perhari atau
setelah 4-6 siklus berovulasi namun tidak
berhasil terjadi kehamilan, atau
setelah 3 siklus pengobatan CC, diameter
folikel pada fase folikularis akhir tidak pernah
mencapai 18 mm.
Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1654-60.
Insulin sensitizers


Golongan biguanida (Metformin) (Glucophage®)
Golongan thiazolidindion (Troglitazone, pioglitazone
dan rosiglitazone)






Meningkatkan “intake” glukosa di jaringan
Menurunkan “output” glukosa di hati
Menurunkan hiperinsulinemia
Memperbaiki ovulasi
Dapat kombinasi dengan klomifen sitrat
Meningkatkan kehamilan
Biguanides (Metformin)
- Suppression of glucose release (liver)
- Reduces AGEs formation
- t-PA ↓
- Inhibition of FXII-crosslinking
- Decrease in fibrin fiber thickness
Thrombotic risk ↓
Insulin Resistance
Thiazolidinediones
TF: tissue factor
AGEs: Advanced of glycosylation endproducts
PAI: plasminogen activating factor
Atherosclerosis ↓
- Decrease in hepatic glucose production
- Increase in cellular glucose uptake
- Prolong pancreatic β-cell function
- Increase HDL cholesterol
- Decrease PAI-1 levels
- Bind to PPAR
- Potent PPAR agonist
- Reduce triglyceride
PPAR: Peroxisomal proliferator-activated receptor-gamma
Angka ovulasi pada SOPK (metformin)
Angka ovulasi pada SOPK (metformin + cc)
Angka kehamilan (metformin)
Metformin and menstrual cycle
Metformin and ovulation
Aromatase inhibitor

Aromatase inhibitor menghambat produksi estrogen
di ovarium tanpa menempati reseptor estrogen yang
ada. Sehingga meningkatkan FSH dan memperbaiki
folikulogenesis dan ovulasi,

Aromatase inhibitor meningkatkan produksi androgen
lokal di ovarium. Androgen yang relatif tinggi akan
meningkatkan sensitifitas reseptor FSH di ovarium
sehingga memperbaiki folikulogenesis
Fertil Steril 2001;75(2):305-9
Semin Reprod Med 2004; 22(1): 61-78
Kelebihan aromatase inhibitor
dibandingkan CC



Waktu paruh yang lebih pendek
Tidak menempati reseptor estrogen di
hipotalamus
Tidak menimbulkan efek antiestrogen
terhadap lendir serviks dan endometrium
Fertil Steril 2001;75(2):305-9
Kelebihan aromatase dibandingkan
dengan gonadotropin





menurunkan risiko terjadinya sindrom
hiperstimulasi ovarium (SHSO)
menurunkan risiko kehamilan ganda
tidak memerlukan pengawasan yang ketat
biaya lebih murah
dapat diminum peroral (dosis letrozole 1x 2.5
mg/hari, D3-7)
Fertil Steril 2001;75(2):305-9
Semin Reprod Med 2004; 22(1): 61-78
Gonadotropins

FSH (Gonal-F) /human menopausal gonadotropins
(HMG)






Injeksi setiap hari, dan diikuti dengan USG folikel
hCG, IM bila diameter folikel mencapai 18mm
Serum progesterone diperiksa hari ke 5-8 setelah hCG
Metoda “Stepwise” meningkatkan efektivitas dan
mencegah SHSO
Ovulasi 95% pada SOPK CC resisten
Angka kehamilan 50% (pada SOPK CC resisten)
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88
“Laparoscopic Ovarian Drilling” (LOD)

Terapi alternatif pada SOPK setelah:



Kegagalan terapi CC
Kegagalan terapi gonadotropin
Terutama LH>10 IU/l

Keberhasilan: 80% ovulasi dan 50-60% kehamilan

Reseksi “wedge” tidak dianjurkan
Hum Reprod 2004;19(8):1719-24
“Laparoscopic Ovarian Drilling” (LOD)
Risiko :
 Kegagalan ovarium
 Perlekatan pasca-pembedahan
 Cara LOD yang dianjurkan






Monopolar, koagulasi, power 30-40w
Lama paparan: 5”
Jumlah lubang: 3-10
Tempat lubang:seluruh muka kecuali hilus
Diameter lubang: 4 mm
Kedalaman lubang: 7-8 mm
Hum Reprod 2004;19(8):1719-24
Kegagalan LOD



Free androgen index (FAI): testosteron/SHBG
: >15
Obesitas : BMI >35 kg/m2
Lama infertilitas : >3 tahun
Hum Reprod 2004;19(8):1719-24
Fertilisasi Invitro


Perlu dicegah lonjakan LH dini
Terbaik gunakan GnRH antagonist
dibandingkan GnRH agonist
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88.
Algoritma induksi ovulasi pada SOPK
SOPK
(Oligo/anovulasi)
Turunkan berat
badan + metformin
Hamil
Hamil
Clomiphene citrate
Tak ada respons
6 siklus berovulasi
Tambah Metformin
Hamil
Aromatase inhibitor
FSH
Hamil
6 siklus berovulasi
IVF/ET
Hamil
LOD
Hamil
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88.
Kesimpulan

SOPK terkait dengan infertilitas dan gangguan
siklus menstruasi

Resistensi insulin dan hiperinsulinemia
merupakan faktor penting dalam SOPK

Penurunan berat badan, CC dan insulin
sensitizer agent dapat meningkatkan fertilitas
pada SOPK