Transcript 線上申請牙周病統合照護計畫

100年度牙周病統合照護計畫
(高屏澎區中山牙醫校友會推薦 高屏分區 全聯會受訓醫師)
演講人:翁 聖 豐
D.D.S. ; M.Dent.Sci.
總 理 牙 醫 診 所 (高雄市) 院長
日期： 2011/04/30(週六) 上午
地點：屏東縣牙醫師公會
(From 健保｢牙周病統合照護計畫｣研究小組
牙醫門診健保總額支付制度執委會台北分會)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
(02)2500-0133 分機 253
高屏澎區18屆中山牙醫校友會
秘書長兼執行總幹事
 總理牙醫診所 院長
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2009年1月開業
地址:高雄市三民區林森一路285號
門診預約：(07)236-5896
1992~1998(中山牙醫學士畢業)
2001~2003(中山牙醫碩士畢業)
學經歷:
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中山醫學大學 口腔醫學院 口腔醫學研究所碩士班 牙醫碩士
中山醫學大學 口腔醫學院 牙醫學系 牙醫學士
現任 高屏澎區18屆中山牙醫校友會秘書長兼執行總幹事
曾任 高屏澎區17屆中山牙醫校友會學術聯誼首席副總幹事
牙醫師全聯會全民健保總額支付制度執行委員會牙周病統合照護
計畫(2009/11/22 高屏區 派任 台北受訓種子教官)
人工植牙專任醫師
家庭牙醫學會專科醫師
口腔顎面外科學會專任醫師
口腔顎顏面放射線學會專科醫師
曾任 中山醫大附設醫學中心口腔醫學部家庭牙醫科醫師
曾任 台中市立復健醫院太原院區殘障牙科巡迴駐診醫師
曾任 中山醫學大學醫學院醫學系病理學科研究醫師
曾任 聖馬爾定醫院外科系口腔顎面外科醫師
曾任 高雄榮總牙科部暨口腔外科醫師(整形外科)
GP
公共衛生學者當道
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評鑑(各級醫院,專科訓練機構)
審查
資格認證
提計畫(for政治界?還是for公衛界)
(參與計畫的第一線工作人員有了牙醫師證
書還要再認證??)
 健保制度 是 ????
(公共衛生從業人員 常常可能不是第一線的工作人員)
醫師資格
(2009/11/22;2009/12/06;2011/04/07+2011/04/14)
(一)一般醫師需接受4學分以上牙周病統合計畫相關
之教育訓練
(1學分行政課程；3學分專業課程)。
(二)台灣牙周病醫學會 與 台灣牙周補綴醫學會
專科醫師、
一般會員、
均需接受1學分以上
牙周病統合計畫相關之教育訓練(行政部分)。
台灣牙周病現況
從需要(Need)需求(Demand)到
醫療供給(Supply)看台灣牙周
病的現況
中華民國牙醫師公會全國聯合會
牙周病患者牙齒外觀，以
肉眼看似與正常人無異，
X光片診斷已有多顆牙其
牙周骨頭已破壞大半，若
不立即就醫，不久將來恐
有拔牙之虞! 但一般民眾
常忽略牙周病徵狀，不以
為意，放任牙周病繼續破
壞惡化而拔牙，殊為可惜！
但是，如果這是您的病人，
而且定期在貴院所看診，
您可不可能也沒有發現….
牙周病統合照護
就是
CauseRelated Periodontal Therapy
Periodontal Therapy
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衛教(使了解 what’s 牙菌斑)
O.H.I.(計算plaque index 的%)
Scaling
root planing
Open debridement & flap surgery
Cause-Related Periodontal
Therapy
• 目的
– Motivating the patient to understand and
combat periodontal diseases (patient
information)
– Giving the patient instruction on how to
properly clean his/her teeth (self-performed
plaque control methods)
– Scaling and root planing
– Removal of additional retention factors for
plaque such as overhanging margins of
restoration, ill-fitting crowns, etc.
牙周病統合照護計畫推動的緣由
•
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民眾的需求
牙醫師的責任
醫療利用的提升
整體社會利益的增進
牙周病統合照護計畫推動的緣由
•
•
•
•
民眾的需求
牙醫師的責任
醫療利用的提升
整體社會利益的增進
牙周病在牙科治療中的角色
• If not treated promptly, periodontal disease
will cause destruction of the tooth support
structure which in turn will lead to
tooth/teeth loss. Therefore, diagnosis and
treatment of the periodontal disease is
considered an important and a
fundamental step in the overall treatment
of patient’s dental problems.
• 牙周病的診斷與治療是牙科治療中重要且
基本的步驟！
Periodontal treatment v.s.
operative dentistry treatment
• It is recommended that periodontal
treatment be performed before OD /
Prosthodontic treatment, if periodontal
infection exists.
Periodontal treatment v.s. implant
treatment
• It is recommended that periodontal treatment be
performed before implant treatment, if
periodontal infection exists.
• There is evidence that potential pathogens
identified around remaining teeth may colonize
implants within 6 months of placement of
implants. (Apse et al.,1989, Quirynen &
Listgarten 1990….)
• 留存自然牙上的牙周病致病菌，會在植入人工牙
根6個月內，出現在人工牙根。
Periodontal treatment v.s. implant
treatment
• Proliferation of these opportunistic
pathogens results in an inflammatory
response and may lead to peri-implant
infection.
• These emphasizes the importance of the
establishment of healthy periodontal
conditions prior to placement of implants in
partially edentulous patients, and the
importance of a regular maintenance
program thereafter.
Periodontitis and gingival recession
complicate orthodontic treatment
• Especially when it hinders oral hygiene.
Hygiene becomes so compromised
that it adversely affects successful
therapy.
Periodontal treatment v.s.
orthodontic treatment
• Orthodontic treatment in periodontal
patients can certainly contribute to further
periodontal tissue breakdown. The
combination of inflammation, orthodontic
forces and occlusal trauma may produce a
more rapid destruction than would occur
with inflammation alone (Kessler 1976).
Periodontal treatment v.s.
orthodontic treatment
(by Dr. Mohamad Azhar Ibrahim Kharsa, DDS, PhD Orth,
The Orthodontic Cyber Journal, May, 2007)
• It is recommended that periodontal
treatment be performed before active
orthodontic treatment.
• Orthodontists sometime help in the
preparation of splints with brackets and
passive archwire to function as a fixed
splint for periodontal treatment.
牙周病統合照護計畫推動的緣由
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•
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民眾的需求
牙醫師的責任
醫療利用的提升
整體社會利益的增進
近年健保牙 醫支付情況
• OD比例下滑
– 平均填補顆數
– 重複填補率
• 全口牙結石清除成長趨緩
– 重複全口牙結石清除率
• 根管治療顆數下降
• 合理門診量的限制合理嗎？
• 還有甚麼可以支撐牙 醫健保？
牙周病統合照護計畫推動的緣由
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民眾的需求
牙醫師的責任
醫療利用的提升
整體社會利益的增進
推動牙周病統合照護計畫符合整體
社會利益的增進
•
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•
滿足民眾的牙周病治療的需求
善盡牙醫師的責任
提升醫療的的品質與價值
增進牙醫師正面形象
整體社會受益
牙周病統合照護計畫
a. 依據實證醫學證據，對各類牙周病病情實
施相對應的治療處置。
b. 改善現行對初期牙周炎以上患者實施牙根
整平術（齒龈下刮除術）之醫療品質（強
調牙周病患者自身潔牙的重要與治療前後
療效），延長牙齒使用年限，提升口腔健
康，減少被保險人後續的自費醫療負擔。
c. 漸進提高牙周病醫療服務量，以符合被保
險人牙周病治療的需求。
100年度牙醫門診醫療給付費用總額
牙周病統合照護計畫
中華民國牙醫師公會全國聯合會
依據
• 全民健康保險醫療費用協定委員會
• 100年度全民健康保險醫療費用總額協
商暨163次會議決議
• 衛署健保字第1000001785號核定函。
(行政院衛生署100年1月25日)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
目的
• 本計畫之實施，係藉增加牙周病照護之內
容，建立治療照護架構，期提升牙周病照
護品質，增進就醫公平性，以減少後續口
腔醫療疾病費用之負擔。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
執行目標
• 本計畫100年度以達成63,200人次之照護為
執行目標。(99年度為56,800人次)
• (約有1萬人次額度需執行)—(高屏分會 陳主委)
• (高屏分局轄下投保人口數佔全國約1/6 ??)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
預算來源及支付範圍-1
(一)本計畫之預算依費協會決議辦理。專款支
應6800點(1800+5000)，一般預算支應
3200點。
(二) 適用治療對象
治療對象為全口牙周炎患者，總齒數至少
16齒(專業認定需拔除者不列入總齒數計算)，
6(含)顆牙齒以上牙周囊袋深度≧5mm，並
經事前申請審查核可者。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
預算來源及支付範圍-2
(三) 支付標準
通則：
本計畫支付標準限經99或100年度牙醫門診醫療給
付費用總額牙周病統合照護計畫核備醫師申報。
個案曾於最近一年內，在同一特約院所施行申報
91006C、91007C*3者不得申報本計畫。
(全口)
(三個象限)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
醫師
服務醫師
1
2
院長
院長
1
5
病人
{ 診斷+治療(1800+5000) } + { 評估療效3200 }
(超過4顆以上)
預算來源及支付範圍-3
3.特約院所擬執行治療前牙周病檢查時，應先詢
問病人是否已持有牙周病照護手冊，接受過治
療，並請至健保VPN牙周病統合照護計畫登錄
及查詢該病患是否曾接受牙周病統合性治療，
如個案未曾接受統合性治療或曾接受統合性治
療超過一年以上，始得執行。
(原計畫2011/4/15要置入VPN，請各位先進醫師
看黃單或詢問保委會高屏分會承辦組員)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
線上申請牙周病統合照護計畫PACS 醫療影像
傳輸審查上傳作業：
（醫學影像存檔與通信系統Picture archiving and communication system）
1.進入「健保資訊網服務系統」
http://10.253.253.242/idcportal/index.jsp
2.點選，服務類別：「醫療費用連線申報作
業系統」作業項目：「電子化專業審查系
統」登入「用戶代號」及「用戶密碼」
3.權限申請：登入後請點「用戶作業申請」
勾選「電子化專業審查系統」 按下方
「申請」健保局業務組將於次日工作日核
定權限。
預算來源及支付範圍-4
4.同一病人可收案接受治療後，特約院所得申
報本計畫各項給付，並自第一階段給付牙
周病檢查日起，一年內不得申報91006C～
91007Cx3,(91008c已改成可進行?)之診療項目服務
費用，且不得拒絕提供有病情需要，需補
充施行齒齦下刮除之治療。
(第一階段給付P4001牙周病檢查日
滿365天
可再施行計畫嗎?)
中華民國牙醫師公會全國聯合會
預算來源及支付範圍-5
5. 每一個案每年僅能執行乙次牙周病統合照護治療。
本計畫分三階段給付，其療程最長為180天，療程中
P4001C-P4003C各項目僅能申報乙次，另施行第
二階段P4002C治療日起90天內，依病情需要，施
行牙結石清除治療(91003C、91004C)，不得申報。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
醫師資格
(三) 醫師99年合計提供治療個案，於100年7月統計，
如符合以下三項指標任何一項，101年1月起兩年
內不得參加本計畫，屆滿需再接受教育相關教育
訓練後申請。 療程內完成三階段服務個案數之比
率<W%
申報第三階段給付被核減之比率>X%
個案接受治療起半年內至其他院所看齒齦下刮除牙
周疾病案件數比率>Y%
其中W、X與Y將依99年檔案分析結果訂定，並於牙
醫總額支付委員會討論確定。
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申請程序及申報規定
(一)特約院所應檢附教育訓練學分證明等相關資料，
向中華民國牙醫師公會全國聯合會(以下簡稱牙醫
全聯會)申請核備，並由牙醫全聯會報送保險人及
其分區業務組核定，異動時相同，申請書格洽屏
東縣牙醫師公會索取或網站下載。
(二)如病患病情需要，由上述參與計畫之特約院所
醫師實施並申報本計畫之治療項目。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
申請程序及申報規定
(三)個案申報案件類別為15，如僅施行計畫項目，
按同ㄧ療程處理，僅申報第一階段給付P4001C代
碼時，得申報診察費。
另如與其他案件類別治療併行時，應分開申報，由
其他類別案件申報1次診察費。另相關治療之X光
片檢查費、藥費及麻醉費應併同計畫項目申報。
#15
要一個卡號到底
14張X光片
歸#15的欄位
中華民國牙醫師公會全國聯合會
#19
另一個卡號
NEW
(是否已持有牙周病照護手冊)
RECALL
(4/4)
(3/4)
排除本院1年內，曾經施行申報91006C、91007C*3
>1年的舊手冊可再續約新手冊
要先完成的事如下:
14張X ray
(先前已作完OHI)
填手冊表格簽名
sounding (charting)
第一階段可申報
但要顧慮第三階段要在180內
完成
(本院所進行牙周統合照護計畫檢查病人序號)
全口牙結石清除（超音波）
4個象限完成，院所申報給付，健保局履行P4002C
當天起90天內
要自行吸收的項目
申報
如何申報與案件審查
申報第一階段牙周病統合性治療給付併第二階段隨一般案件
抽審，需檢附以下資料：
1.病人基本資料。
2.病人接受治療確認單。
3.治療前X光片(足以辨識骨頭高度bone level之X光片)。
4.治療前牙周病檢查記錄表及牙菌斑控制記錄。
5.半年內之病歷影本(初診日為半年之內者，自初診日起算；
初診日為半年以上者，需附足回推半年以上之最後一筆病
歷)。




#11簡表
#19專案
#14特殊醫療&醫療團
#12急診
 #15
P4001
(牙根整平術治療)
牙根整平術治療完畢




#11簡表
#19專案
#14特殊醫療&醫療團
#12急診
 #15
P4002
1/6 (sounding)
6~7個pocket：5顆改善
8個pocket：6顆改善
9~10個pocket：7顆改善
審查方式
(ㄧ)醫療費用申報、暫付、審查及核付，依全民健康保險醫
事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理。
(二)申報第一階段牙周病統合性治療給付併第二階段隨一般
案件抽審，需檢附以下資料：
1.病人基本資料。
2.病人接受治療確認單。
3.治療前X光片(足以辨識骨頭高度bone level之X光片)。
4.治療前牙周病檢查記錄表及牙菌斑控制記錄。
5.半年內之病歷影本(初診日為半年之內者，自初診日起算；
初診日為半年以上者，需附足回推半年以上之最後一筆病
歷)。
中華民國牙醫師公會全國聯合會 2009/12-66
牙周病檢查記錄表及牙菌斑控制記錄
 P.I.<15%
審查方式
(三)申報牙周病統合性治療第三階段給付，隨一般
案件抽審。審查時除第二階段審查資料外，需檢
附治療前與治療後之牙周病檢查記錄表、進階牙
菌斑控制檢查記錄表、病歷。
(四)專業審查時，若所附資料經兩位審查醫師判定
無法佐證治療適切性時，之後執行個案得要求院
所檢附個案治療前、治療後之臨床相片。(例如牙
齦增生無骨下破壞患者…等)。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
相關規範
(一)醫療服務管控實務如下：
1.案件數分配：由牙醫全聯會依總額分區98年度R值比例分配，按季、分區管理。
2.醫管措施：
修訂
(1)一般院所以專任醫師核定，每月申請不得超過10件，支援醫師得補不足件數，
超過時，得改依現行支付標準規定核付費用。若有教學計畫（教學醫院、牙
周病專科醫師訓練機構或PGY訓練機構之指導牙醫師）者，不在此限。 (2)
另有醫療需求，最近兩個月完成P4003C申報件數達5件以上，專任醫師每月
得增加為每月20件，若達10件以上，得增加為每月30件，
(3)教學計畫及另有醫療需要者，報備表格式如【附件4】，請送至牙醫分區執行
委員會，牙醫師全聯會審查後，將名單函送保險人及其分區業務組審理確認
後，保險人以公告或行文通知相關院所，通過者自次月起1年內有效。
3.服務量的調節：一季約執行15,800件，按月統計核備與完成第三階段之案件
數。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
相關規範
(二)相關配套：牙周病檢查紀錄完整且有治療前後改善
情形對照比較。
1.對於牙周破壞情形(包括軟、硬組織)須完整記載，提
供疾病病因、判斷充分資訊，加重患者自我重視程度，
提高接受治療意願。
2.本階段中治療改善情形，甚至長期牙周健康追蹤情形
可據以提供。
(三)參加本計畫之院所，應提供院所及機構之電話、地
址等資訊，置放於保險人之全球資訊網站
(http://www.nhi.gov.tw)及牙醫全聯會網站
(http://www.cda.org.tw)，俾利民眾查詢就醫。
中華民國牙醫師公會全國聯合會
本計畫治療過程中健保不給付項
目如下，請各醫師依特殊需要，
並向病人詳述理由，獲得同意後，
方得提供
(一)牙周抗生素凝膠、牙周消炎凝膠
(二)因美容目的而作的牙周整形手術
(三)牙周組織引導再生手術(含骨粉、再生膜)
(四)牙周去敏感治療(排除頭頸部腫瘤電療後病患)
中華民國牙醫師公會全國聯合會 2009/12-71
病情輕重與治療方式的建議
• 牙周囊袋深度（PD-Probing Depth） （13mm）較淺者，手術會產生較多的附連喪
失（Loss of Attachment-即牙周支持減少）
• 牙周囊袋深度（PD-Probing Depth）
（≧7mm）較深者，手術會產生較多的附連
獲得（Gain of Attachment-即牙周支持增加）
100年牙醫總額協商結果
– 牙周病統合照護計畫未執行預算在99年第四季
扣除
– 100年將原一般預算之3.84億轉為專案
99年1-12月（費用年月）牙周病統合照護計
畫各區申報情形（受理至99年12月）
醫令數
分區
台北
北區
中區
南區
高屏
東區
全國
P4001C
P4002C
P4003C
(第一階段)
(第二階段)
(第三階段)
1,448
2,604
2,419
759
682
353
2,503
2,338
950
1,404
1,291
669
1,449
1,279
529
257
215
154
8,976
8,224
4,103
申報情形不踴躍的原因
• 省視牙周病統合照護計畫申報情形不踴躍的原因很多，主要是
民眾尚未具備接受牙周病治療的認識與牙醫師本身提供醫療服
務的模式尚未建立有關！
• 我的牙齒沒有痛為什麼要看？直接治療就好了為什麼要等？為
什麼要看這麼多次？為什麼要照這麼多X光片？牙周病檢查怎
麼這麼痛！還要花時間學刷牙！
• 此外，事前審查的作業繁瑣，書面送審要等兩個禮拜！網路申
請常常要耗很多時間準備和上傳資料！更何況常常為了一些小
問題被要求補件，往往耗了一整個月還是無法通過事前審查！
病人因為不願等下去而退出治療…等等不一而足！
• 原來可以收自費的治療，幹嘛自找麻煩報健保？費用低還要一
大堆規矩！
• 原來的91007C半年報一次，一年報兩次也沒差多少錢！又可以
省下很多行政作業！
實施牙周病統合照護計畫的困難
•
•
•
•
•
•
繁複的事前審查作業
病人就醫的配合度
門診作業的習慣
牙醫師提供牙周病診察與治療的能力
支付點數不夠吸引人
醫管、醫審措施的障礙
醫審措施的調整(台北分會)
– 以齒數（總齒數16顆＜含＞以上) 、病情
（囊袋深度≧5mm齒數6顆＜含＞以上) 為專
審重點（總額醫審室）
– X光片可以採用Pano片（不能申報費用）
– 加上囊袋深度≧5mm部位之根尖周片或咬翼
片（總額醫審室）
(高屏分會決議：
pano只能用來算剩下牙齒顆數，
不能申請給付。)
專業認定（適應症）需拔除者
• 不列入總齒數計算
– Bone level極低者
– 殘根
– 阻生牙
– 牙根斷裂
– 其他該拔之情況
阻生牙
遠心根垂直斷裂
嚴重牙周破壞
殘根
發文日期：中華民國100年2月14日
發文字號：牙全輝字第3131號
聯絡人及電話：朱智華(02)25000133轉253
電子郵件信箱：[email protected]
院所遇跨年度結案，建議應以P4001C申報年度結
算。
例如：院所於99年度申報P4001C，於100年度申
報P4002C及P4003C，建議皆依99年度支
付標準支付。
演講人:翁 聖 豐 D.D.S. ; M.Dent.Sci.
總 理 牙 醫 診 所 (高雄市) 院長