Transcript H. pylori - Altervista
SINDROMI DISPETICHE
VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA’ DI GENOVA
PREVALENZA DELLA DISPEPSIA
ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE.
LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E’ MAGGIORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI.
40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA 20% IN EUROPA E USA
Prevalenza della dispepsia nella popolazione generale USA: 26%
Talley, 1992
Africa: 62-69%
Gatumbi, 1970 Olubuyide, 1986
Singapore: 45%
Kang, 1983
Europa: 20-41%
Banke1975, Hollmagel 1982,Tibbli,1985, Johnsen 1988, Jones 1989, Bernersen 1990
Australia: 13%
Talley, 1997
DEFINIZIONE DI DISPEPSIA
E’ UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA: DOLORE E/O SENSAZIONE SPIACEVOLE LOCALIZZATI AL CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELL’ADDOME.
LA SENSAZIONE SPIACEVOLE CHE PUO’ INCLUDERE: E’ UN TERMINE GENERICO RIPIENEZZA EPIGASTRICA SAZIETA’ PRECOCE GONFIORE EPIGASTRICO NAUSEA
Three main categories of dyspepsia
1) Patients with an identified cause for the symptoms (e.g.
chronic peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease with or without esophagitis, malignancy, pancreato-biliary disease, and medications); 2) Patients with an identifiable pathophysiological or microbiologic abnormality of uncertain clinical relevance (e.g.,
H. pylori
gastritis, histologic duodenitis, gallstones, visceral hypersensitivity, gastroduodenal sensitivity); 3) Patients with no identifiable explanation for the symptoms.
SCARSO VALORE PREDITTIVO DEI SINTOMI DISPEPTCI
NON E’ POSSIBILE PREDIRE LA NATURA ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI.
DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE.
DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA DISPEPSIA INDAGATA NON INDAGATA ORGANICA FUNZIONALE SIMILULCEROSA DISMOTORIA NON CLASSIFICATA
(dolore predominante) (altre sensazioni spiacevoli non dolorose predominanti)
Patients with dyspepsia may have underlying structural disease
Normal 54.4% Peptic ulcer disease 19.9% Cancer 2% Reflux esophagitis 23.9%
Richter, 1991
VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO ANAMNESI E CLINICA ETA’ FAMILIARITA’ PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA’, CRONICITA’, VARIAZIONI DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS) PREGRESSI EPISODI INFETTIVI SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA, DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI, LINFOADENOMEGALIE) PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI ASPETTI PSICOSOCIALI TRATTI PERSONALITA’ FATTORI AMBIENTALI FATTORI SOCIALI
DIAGNOSI STRUMENTALE
L’INDAGINE ENDOSCOPICA E’ IL MEZZO PIU’ EFFICACE PER CONFERMARE O ESCLUDERE CON CERTEZZA UNA POSSIBILE CAUSA ORGANICA GASTRODUODENALE ALL’ORIGINE DEI SINTOMI DISPEPTICI E PERMETTE DI ESEGUIRE PRELIEVI BIOPTICI.
L’ESAME RADIOLOGICO NON DEVE ESSERE RACCOMANDATO PER LA INFERIORE SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ NELLA DIAGNOSI DI LESIONI ORGANICHE GASTRODUODENALI RISPETTO ALL’ENDOSCOPIA.
L’ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE NON E’ UN TEST DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA IN ASSENZA DI SINTOMI E SEGNI SOGGETTIVI DI MALATTIE BILIARI E PANCREATICHE
Litiasi biliare :caratteristiche epidemiologiche
Prevalenza della colelitiasi in relazione al dolore biliare Sintomatica 18.7% Asintomatica 81.3%
Roda E. et al,1989
CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS
100 75 50 25 0 Pain Calcification Steatorrhea Diabetes Alcoholic Idiophatic
LA DISPEPSIA FUNZIONALE DEVE AVERE UN ANDAMENTO CRONICO
I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI PER ALMENO 12 SETTIMANE NEL CORSO DELL’ANNO PRECEDENTE NON ED E’ NECESSARIO CHE LE 12 SETTIMANE SIANO CONSECUTIVE ALL’INTERNO DI UNA SETTIMANA I SINTOMI POSSONO PRESENTARSI SOLAMENTE 1 GIORNO SU 7.
SINDROMI SOVRAPPOSTE
I PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE POSSONO PRESENTARE PIROSI RETROSTERNALE COME SINTOMO SOVRAPPOSTO AL DOLORE EPIGASTRICO O AGLI ALTRI DISTURBI EPIGASTRICI NON DOLOROSI.
IN MOLTI DI QUESTI CASI LA PIROSI RETROSTERNALE INFREQUENTE.
E’ LIEVE ED I SINTOMI DISPEPTICI POSSONO ESSERE SPESSO ASSOCIATI ANCHE AD ALTRE MANIFESTAZIONI COMPATIBILI CON LA SINDROME DA INTESTINO IRRITABILE (DOLORE ADDOMINALE INFERIORE ALLEVIATO DALLA EMISSIONE DI GAS O DALLA DEFECAZIONE, TURBE ALVINE).
IL PAZIENTE
Cos’è la dispepsia?
STUDIO MEDICO Ho il cancro?
Sono così sofferente!
Esiste una terapia efficace?
Starò sempre male ?
Non ho una vita normale!
E’ ancora qui?
Le indagine sono tutte negative!
Non so come trattarla!
IL MEDICO
Esiste una terapia efficace?
Cosa le dico?
Secondo me è matta!
ETEROGENEITA’ FISIOPATOLOGICA DELLA DISPEPSIA LA DISPEPSIA FUNZIONALE E’ UNA SINDROME COMPLESSA CHE RICONOSCE VARI SOTTOGRUPPI CON ANOMALIE FISIOPATOLOGICHE DIVERSE E TALORA SOVRAPPOSTE, A CUI CORRISPONDONO PIU’ O MENO I VARI SINTOMI DI PRESENTAZIONE CLINICA.
Anomalia Prevalenza Sintomi Terapia Gastroparesi 25 - 40% Ripienezza post prandiale, nausea Procinetici vomito nelle donne Alterata accomodazione 40% Sazietà precoce ?
Ipersensibilità Viscerale 60% Ripienezza, dolore ?
a digiuno Ipersecrezione acida gastrica 5 - 10% Pirosi, dolore Antisecretivi H. pylori 20 - 40% ? Eradicatione Abnorme percezione centrale ? ? ?
4 3 2 Ulcera duodenale Dispepsia funzionale Profili medi di pH 1 0 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Savarino et al, 1995 Tempo (ore)
Gastric motility responses to solid food
Receptive relaxation Fundic emptying Pyloric resistance Duodenal resistance Corpus – antral filling/mixing (3 –1/minute) Antroduodenal coordination Antral peristalsis – emptying (3/minute) Koch (1996)
Delayed solid-phase gastric emptying
15 min 60 min 120 min Scintigrams Percent retained 100 50 0 15 30 45 60 75 90 105 120 Minutes Patient with FD Normal range
Gastric slow waves and electrogastrogram (EGG)
Cutaneous 3 cpm EGG waves 500
m
V 60s Fundus Serosal 3 cpm slow waves Duodenum Corpus A Pylorus Antrum 60s 1 mV Koch (1996)
Normal frequency of gastric waves on the left side and tachygastria on the right side of the figure
Mechanisms Underlying Increased Sensory Perception
Reduced descending inhibition Increased sensory input
Functional dyspepsia
Lowered visceral pain threshold 3 Abdominal discomfort score 2 1 6 5 4 Functional dyspepsia Healthy controls * * * * * * 0 *p<0.05 vs controls MDP +2 +4 +6 +8 +10 Intragastric pressure (mm Hg) +12 MDP = minimal distending pressure +14 Mearin et al (1992)
DISPEPSIA POSTINFETTIVA
E’ DI RECENTE ACQUISIZIONE IL CONCETTO DI DISPEPSIA FUNZIONALE COME ESITO DI UN PROCESSO INFETTIVO BEN CARATTERIZZATO DAL PUNTO DI VISTA CLINICO, ANCHE SE NON PRECISATO DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO.
I SINTOMI PREMINENTI DI TALI FORME SONO LA PRECOCE, NAUSEA E CALO PONDERALE.
SAZIETA’ IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PRINCIPALE E’ RAPPRE SENTATO DA UN DIFETTO NEL PROCESSO DI ACCOMODAZIONE DEL FONDO GASTRICO ALL’ARRIVO DEL CIBO
Pathophysiologic abnormalities in patients with unspecified-onset functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia 50 40 30 20 80 70 60 Unspecified Presumed post-infectious
*
10 0 H. pylori infection Delayed emptying Hypersensitivity to distention Impaired accomodation
Tack et al, 2002
Prevalence of dyspeptic symptoms in patients with unspecified-onset functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fu lln es s B lo ati ng Unspecified Pa in B el ch in g
*
Presumed post-infectious
* * *
N au se a Ea rl y sa tie ty H ea rtb ur n W ei gh t l os s Vo m iti ng
Tack et al, 2002
RUOLO DELL’INFEZIONE DA H. PYLORI
LA PREVALENZA DELL’INFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI; NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN DELL’H.P. CON PARTICOLARE QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO FISIOPATOLOGICO; I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE BENEFICIO DELL’ERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO SULL’ANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI.
The Maastricht European Consensus Guidelines on the management of dyspeptic patients in primary care Dyspeptic patients
1st primary care visit < 45 years* without alarm symptoms > 45 years or with alarm symptoms (irrespective of age) Review patient’s history • • Test for H.pylori
13C-UBT or Laboratory serology Refer to gastroenterologist If H. pylori-positive, treat the infection *The cut-off age may be below 45 years, depending on regional differences in the incidence of gastric malignancy The European H.pylori
Study group 1997
Meta-analysis of 9 trials on H. pylori eradication in non-ulcer dyspesia
Study FD patients (Tx vs Placebo)
Blum et al. 119 vs 130 Koelz et al. 67 vs 73 McColl et al. 121 vs 143 Talley et al. 101 vs 111 Talley et al. 81 vs 72 Miwa et al. 33 vs 28 Malfertheiner et al. 269 vs 143 Bruley des Varannes et al. 74 vs 86 Froehlich et al. 31 vs 34
TOTAL 896 vs 820 Risk ratio (95% CI)
0.92 (0.81–1.03) 0.95 (0.81–1.11) 0.85 (0.77–0.93) 0.97 (0.86–1.34) 1.07 (0.86–1.34) 0.91 (0.70–1.18) 0.88 (0.77–0.99) 0.83 (0.68–1.00) 0.86 (0.60–1.24)
0.91 (0.86
–
0.96)
NTT=15
MOAYYEDI ET AL., GUT 2000
Meta-analysis of 7 trials on H. pylori eradication in non-ulcer dyspesia
STUDY Success in FD patients (vs controls) Risk ratio (95% CI)
Talley et al 32/135 vs 31/143 1.1 (0.6–2.0) Blum et al 45/164 vs 34/164 Talley et al 69/162 vs 71/155 McColl et al 33/160 vs 11/158 1.4 (0.8–2.5) 0.9 (0.5–1.4) 3.5 (1.6–7.6) David et al 14/17 vs 15/24 Koelz et al 55/89 vs 61/92 Passos et al 40/45 vs 32/36
TOTAL 288/772 vs 255/772
2.8 (0.5–16.5) 0.8 (0.4–1.6) 1.0 (0.2–4.8)
1.29 (0.89
–
1.89)
Favour no H. pylori therapy Favour H. pylori therapy 0.1
1 10 100
LAINE ET AL., ANN INTERN MED 2001
RATES OF SUCCESSFUL TREATMENT AND HEALING OF GASTRITIS IN PATIENTS WITH NUD 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P = 0.17
P < 0.001
Treatment success Healing of gastritis PPI AND ANTIBIOTICS PPI ALONE Blum et al,1998
Strategia
• • • •
Test and treat vantaggioso in termini di costo-beneficio (++ NUD simil-ulcerosa) I pazienti sembrano meno “rassicurati” Potrebbe portare a antibiotico-resistenza dell’HP a utilizzare nei pazienti senza segni di allarme, più giovani
Lassen AT et al Lancet 2000
TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA TALE SCELTA E’ PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE DISPEPTICO.
I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO CHE: LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRA ZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI; I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO INTORNO AL 20%; I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI; I FARMACI CHE AGISCONO SULLA SFERA PSICHICA (COME ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI) SEMBRANO UTILI IN CERTI PAZIENTI, ANCHE SE STUDI CONTROLLATI SU VASTA SCALA SONO ANCORA CARENTI.
GP management of uninvestigated dyspepsia Alarm features (and/or >45 years?) Refer/investigate Treat accordingly No alarm features (and/or <45 years?) Symptom-based diagnosis 4 weeks therapy based on predominant symptom Responders Non-responders/early relapses 1st line investigation ( 13 CUBT/stool test)
H. pylori
+ve Eradication therapy Responders Non-responders
H. pylori
-ve Refer/2nd line investigation Increased doses/combination therapies