Transcript starmoen_menneskelige_faktorer

MYB-krav til seilflygere
Starmoen 4.mars 2011
Grete Myhre
Grete Myhre
MYB-krav til seilflygere
•
•
•
•
•
•
•
•
Persepsjon
Hukommelse
Hvordan tar vi beslutninger?
Hvorfor oppstår feil?
Hvordan unngå feil?
Hva påvirker oss?
Overbelastning
Tretthet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
ORGANISASJON
KOMMUNIKASJON
LEDERSKAPSSTRUKTUR
OPPGAVER/
OMGIVELSER
INDIVID
MORAL
GLIPP
TRETTHET
TILSTAND
UTSTYR
FORGLEMMELSER
PROSEDYRER
OVERTREDELSER
KLIMA
MISFORSTÅELSER
UFORENELIGE
MÅLSETTINGER
REGELVERK
ØKONOMI
LATENTE FEIL
LATENTE FEIL
Grete Myhre
AKTIVE FEIL
BARRIERER
MENNESKELIGE FAKTORER
Total kapasitet
Ledig kapasitet
Hverdagens krav
Tid
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER





Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan
sikkerheten påvirkes av:
Kommunikasjon
Holdninger til egne oppgaver
Systemforhold
Kunnskap
Erfaring
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
HAVARIETTERFORSKNING HAR
AVDEKKET AT ULYKKER
HOVEDSAKELIG FORÅRSAKES AV:
 dårlig samarbeidsforhold
 manglende tillit til de andre i
systemet
 misforståelser
 mangelfull trening
• vær og tekniske forhold
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Hyppige registrerte menneskelig faktor feil:
•
•
•
•
•
•
•
bruker ikke tilgjengelig informasjon
bruker ikke tilgjengelige ressurser
slurver med regler og prosedyrer
tar ikke ansvar
stress
prioriterer galt
mangelfull kommunikasjon
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
nedsatt
oppmerksomhet
slurv
forglemmelse
feil
regelbasert
handling
overtredelser
feilhandling
manglende
kunnskap
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
FEILHANDLINGER:
Ferdighetsstyrte handlinger
Man handler automatisk i en situasjon.
Legger seg til dårlige vaner
Regelstyrte handlinger
Bruke riktig prosedyre/regel, men i gal
situasjon
Kunnskapsstyrte handlinger
Mangler kunnskap for å bedømme
situasjonen
Grete Myhre
FILTRERINGSMEKANISMER:
• sanseorganet sløves: vedvarende,
ensformig stimulering
• sanseorganet tilvennes: hjernen
registrerer ikke informasjonen
• sanseorganet blokkeres: at hjernen
forbigående hindrer sanseorganet i å
registrere
Grete Myhre
SANSEOPPFATNING
FINISHED FILES ARE THE
RESULT OF YEARS OF
SCIENTIFIC STUDY,
COMBINED WITH THE
EXPERIENCE OF MANY
YEARS
Grete Myhre
Grete Myhre
?
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
FOR INFORMASJON VIA HØRSEL
MÅ MAN PASSE PÅ:
•
•
•
•
Tydelighet
Entydighet
Fanger oppmerksomheten
At den ikke øker stressnivået
Grete Myhre
Persepsjon i ulike sansemodaliteter
Persepsjon
Bevist
subliminal
Smerte
berøring
hørsel
syn
lukt
Grete Myhre
temperatur likevekt viscerale stimuli
Ulike sanseinntrykk
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
”environment”
fysiske og sosiale
omgivelser,vær
”software”
regler og prosedyrer
”liveware”
mennesket
”liveware”
sosial sammenheng
Grete Myhre
”hardware”
maskin,ergonomi
MENNESKELIGE FAKTORER?
SOFTWARE VIL SI:
• Prosedyrer
• Håndbøker
• Sjekklister
• Symbolbruk
• Dataprogrammer
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
HARDWARE ER:
• De tekniske omgivelsene og
systemene
• Kontrollene
• Design
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
OMGIVELSER INNEBÆRER:
• Temperatur
• Støy
• Sosialt klima
• Økonomi
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
”LIFEWARE” INNEBÆRER:
• Gruppesamarbeid
• Besetningssamarbeide
• Lederskap
• Personlig kjemi
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
”LIFEWARE” INNEBÆRER OGSÅ:
• Tekniske problemer
• Kognitive problemer
• Mangelfull ledelse
• Arbeidspress
• Mangelfull opplæring
• Angst/uro
Grete Myhre
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
stimulus
reaksjon
Redusert
effektivitet
Endring i
omgivelsene
Spørsmål
stilt
Instrument
forandringer
sansing
behand
ling
lagring
Grete Myhre
Hand
ling
svar
Nedsatt
ytelse
SANSEOPPFATNING
Sansene er bygd likt og fungerer
etter de samme prinsipper:
•
formkonstans
•
størrelseskonstans
•
fargekonstans
Grete Myhre
SANSEOPPFATNING
SANSEOPPFATNINGEN ER:
• subjektiv ( indre følelser)
• individuell (bearbeides av deg)
• avhengig av omstendighetene
(sinnstemning, kunnskap og
erfaring)
Grete Myhre
SANSEOPPFATNING
SANSEOPPFATNINGEN PÅVIRKES AV:
• Våre begrensninger
• Kritiske situasjoner
• Holdninger
Grete Myhre
Oppmerksomhet
• Hindrer at sanseapparatet og tankevirksomheten blir overbelastet
• Hindrer at det blir en konflikt mellom alle
de inntrykkene vi mottar
• Tilpasser våre reaksjoner til de inntrykkene
vi mottar
Grete Myhre
UTVELGELSE AV SANSEINNTRYKK
• Skjer bevisst og ubevisst
• Det er både indre og ytre faktorer
som påvirker utvelgelsen
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
seleksjon
Sensorisk
Hukommelse
-Stor kapasitet
lagring
Arbeidshukommelse
Langtidshukomm
ele
-Bevarer den
aktive
informasjonen
Bevarer
permanent
Inkluderer flere
typer
hukommelse
-Bevarer
nøyaktige bilder
Begrenset
-Hver sans har
sitt «lager»
Uten rep. 20 – 30
sek varighet
lager
glemsel
kapasitet
henting
glemsel
Grete Myhre
Informasjon
bevares basert
på mening
MENNESKELIGE FAKTORER
Langtidshukommelsen:
en del av denne er under påvirkning
av forventning og ønsketenkning og
kan derfor være upålitelig
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Langtidshukommelsen:
Informasjon i langtidshukommelsen
glemmes ikke, men det kan være
vanskelig å huske hvor den ble lagret
Grete Myhre
INDRE FAKTORER
•
•
•
•
•
•
Interesser og behov
Kunnskaper
Forventninger
Følelser
Motiver
Verdier og menneskesyn
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
•
•
•
•
Ergonomi
Omgivelser:turnus, støy,
vibrasjon, temperatur
Ytelse: utholdenhet, hurtighet,
styrke og reaksjonstid
Sansepåvirkning: syn, berøring,
lukt,hørsel
Grete Myhre
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
ERGONOMIEN SKAL TA VARE PÅ:
• Rekkevidde til skjermer og knapper
• Overførbarhet fra en type til en
annen
• Begrensninger
• Syns- og hørselsinformasjon
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
FOR VISUELL INFORMASJON MÅ DET MÅ LEGGES VEKT PÅ:
• antall instrumentpaneler
• organisering og utforming
• klarhet, enkelt separere informasjon av
ulik viktighet
• lesbarhet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER?
Normaladferd:
• Vaner (innlæring/avlæring)
• Stressnivå
• Sinnstilstand
• Gruppedynamikk
Grete Myhre
Grete Myhre
Grete Myhre
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
P
R
E
S
T
A
S
J
O
N
S
N
I
V
Å
OPTIMALT
Aksept.
Prest.nivå for
kritiske jobber
Akseptabelt
aktiveringsnivå
for kritiske
jobber
LAVT
Grete Myhre
AKTIVERINGSNIVÅ
HØYT
Yerkes-Dodson kurven
MENNESKELIGE FAKTORER
• STRESS ER FYSISKE OG PSYKISKE
PÅKJENNINGER PÅ ORGANISMEN
• NEGATIVT STRESS ER SITUASJON DER
ORGANISMEN BLIR UTSATT FOR MER
STIMULERING ENN DEN GREIER Å
BEHANDLE
• POSITIVT STRESS ER EN DRIVKRAFT
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
• PRIVAT STRESS
• JOBB STRESS
• AKUTT STRESS
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
arbeidsbelastning
personlige problemer
nødsituasjon
tretthet
støy
flytting
STRESS
helse
dødsfall
temperatur
vibrasjon
forfremmelse
liten erfaring
økonomiske
problemer
lav luftfuktighet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
OMGIVELSER:




temperatur
støy
vibrasjon
ergonomi
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Tap av årvåkenhet fører til:
a) kanalisert oppmerksomhet
b) mangelfull kommunikasjon
c) slurv med prosedyrer
d) tretthet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
OVERBELASTNING:
•
tar ikke inn ny informasjon
•
fikserer oppmerksomheten
•
repeterer gammel adferd
•
faller bak systemet
•
kort lunte
•
forhastede slutninger
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Ulike former for årvåkenhet:
a) geografisk
b) forhold i tid og rom
c) systemforståelse
d) værmessig
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
STRESSREAKSJONER:
• FIGHT
• FLIGHT
• FREEZE
Grete Myhre
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan
sikkerheten påvirkes av:
 Gruppekommunikasjon
 Personlige forhold
 Systemforhold
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
HVA ER DEN MEST EFFEKTIVE
KOMMUNIKASJONSKANALEN?
 bare ord
 tonefall
 kroppsspråk
7 %
38 %
55 %
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
KOMMUNIKASJON AVHENGER AV:
a) holdninger
b) fordommer
c) manglende dyktighet
d) manglende informasjon
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
KOMMUNIKASJON KAN LIDE UNDER:
a) uklare betingelser
b) manglende sikkerhet
c) personlige ulikheter
d) ulikt erfaringsnivå
Grete Myhre
HOLDNINGER
Holdninger er mønstre som styrer
våre tanker og følelser og vår
adferd i forhold til situasjoner og
personer
Grete Myhre
HOLDNINGER
Har tre komponenter:
• Følelser: positive (respekt og sympati)
negative (avsky og forakt)
• Tanker: erfaringer og opplevelser
grupperes og danner meninger
• Atferd: hvordan vi handler og
reagerer
Grete Myhre
HOLDNINGER
Hvordan dannes holdninger?
• Roller
• Normer
• Lydighet
• Konformitet
Grete Myhre
HOLDNINGER
Endring av holdninger:
mer kunnskap
endre miljø
informasjon fra flere kilder
ny erfaring
Grete Myhre
GRUPPER
primærgrupper (familie og venner)
kontinuerlig, personlig og direkte
kontakt
sekundærgrupper (holder sammen pga
felles interesser)
tilfeldig, upersonlig og indirekte
kontakt
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
EN GRUPPE PÅVIRKES AV:
kultur
struktur
forventninger
gruppepress
oppgave
roller
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
TEAMFØLELSE DANNES VED:
• godt lederskap
• felles mål
• motiverte kollegaer
• trygghet
• at miljøet både er personorientert
og oppgaveorientert
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
CRM BETYR:
cockpit resource management
crew resource management
company resource management
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
CRM TRENINGENS MÅL ER OPTIMAL
ORGANISASJONSKULTUR MED
SIKKERHET I SENTRUM
• forståelse for andres oppgaver
• klare regler og prosedyrer
• samarbeid på tvers av fag og ansvar
• oversiktlig lederskap
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
CRM TRENING INNEBÆRER EN
BEVISSTGJØRING AV:
egen styrke og svakheter
gruppepåvirkning
holdninger
kommunikasjon
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
HVORFOR REGLER OG PROSEDYRER?
• definerer målet
• retningslinjer for arbeidsprosessen
• strukturerer arbeidsbelastningen
• retningslinjer for kvalitetssikring av
arbeidet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
BETINGELSER FOR AT
REGELVERKET OG PROSEDYRENE
FUNGERER:
• lojalitet for reglene
• kunnskap om regelverket
• at reglene er hensiktsmessige
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Kulturer:
a) nasjonal
b) organisasjon
c) profesjon
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM:
a) individuell vs kollektiv
b) i relasjon til maktavstand i
samfunnet
c) holdning til regler
d) forhold mellom eldre og yngre
e) respekt for tidsfrister
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
KULTURFORSKJELLER PREGER :
• holdninger til regler
• holdning til tidsfrister
• forholdet mellom senior og
juniorkollegaer
• holdning til automatisering
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
ORGANISASJONSKULTUREN PREGER:
• holdning til menneskelige faktorer
• holdning til sikkerhet
• holdning til moral
• tilliten mellom kollegaer
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM:
a) individuell vs kollektiv
b) i relasjon til maktavstand i
samfunnet
c) holdning til regler
d) forhold mellom eldre og yngre
e) respekt for tidsfrister
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
KULTURFORSKJELLER PREGER :
• holdninger til regler
• holdning til tidsfrister
• forholdet mellom senior og
juniorkollegaer
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
ORGANISASJONSKULTUREN PREGER:
• holdning til menneskelige faktorer
• holdning til sikkerhet
• holdning til moral
• tilliten mellom kollegaer
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
PROFESJONSKULTUR ER PREGET AV:
• uniformering
• profesjonalitet
• suverenitet
• usårbarhet
Grete Myhre
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
36.9
36.5
36.1
2400
1200
Grete Myhre
2400
MENNESKELIGE FAKTORER
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
SØVNMANGEL SKYLDES:
høy alder
skiftarbeid
stress
lysforhold
jet lag
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Døgnrytmene er knyttet til de
cirkadianske rytmene (hulestudier)
Lengden og søvnkvaliteten avhenger
av kroppstemperaturen
Når man sover er viktigere enn hvor
mye man sover
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN
CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER
KROPPSFUNKSJONER MED
DØGNRYTME:
 hjerterate
 blodtrykk
 kroppstemperatur
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
KROPPEN ER AVHENGIG AV YTRE
SIGNALER FOR Å SYNKRONISERE
RYTMENE
 soloppgang – solnedgang
 omgivelsestemperatur
 måltider
 sosiale signaler
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Ved rask forflytning mellom tidssoner må
kroppens rytmer resynkroniseres
• Reiser vestover forlenger døgnet
• Resynkronisering skjer raskest ved
reiser vestover
Før resynkronisering er søvnproblemer
vanlig
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
SØVNMANGEL SKYLDES:
høy alder
skiftarbeid
stress
lysforhold
jet lag
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Døgnrytmene er knyttet til de
cirkadianske rytmene (hulestudier)
Lengden og søvnkvaliteten avhenger
av kroppstemperaturen
Når man sover er viktigere enn hvor
mye man sover
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN
CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER
KROPPSFUNKSJONER MED
DØGNRYTME:
 hjertefrekvens
 blodtrykk
 kroppstemperatur
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
TRETTHET
Reflekterer mangelfull søvn
Referer til forskjøvet døgnrytme
Et resultat av sterk fysisk og
muskulær aktivitet
Et resultat ev sterk mental aktivitet
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
Operasjonell tretthet
skyldes uregelmessige vakter
skyldes søvnmangel og cirkadiansk
desynkronisering
mest vanlig etter 3-5 dagers hardt
arbeid
Blir ikke bedre etter en søvnperiode
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
 FERDIGHETER SOM SVEKKES AV
SØVNMANGEL
 årvåkenhet
 vurderingsevne
 situasjonsvurdering (situational
awareness)
 orientering i rom
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
EFFEKT AV SØVNMANGEL OG
TRETTHET
 gal timing i responssekvenser
 mindre effektive kontroller
 henger seg opp i bagateller
 mister overblikket
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
EFFEKT AV SØVNMANGEL OG
TRETTHET
 glemmer ”perifere” oppgaver
 går tilbake til gammel adferd
 kommuniserer mindre og ufullstendig
 vanskeligere for å sette i gang
 mindre viktige oppgaver
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
FORMER FOR TRETTHET
Akutt tretthet
 skyldes utmattelse eller søvnmangel
 bedres av en hvileperiode
Kronisk tretthet
 skyldes medisinske eller psykologiske forhold
 skyldes depresjon eller ”kronisk tretthetssyndrom”
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
DESYNKRONISERING AV DØGNRYTMENE,
DETTE ER ET MODERNE PROBLEM
Symptomer:
 ustabile ytelser
 søvnforstyrrelser
 treg reaksjonsevne
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
JET LAG er et resultat av:
 ekstern desynkronisering
 intern desynkronisering
 søvnmangel
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
MESTRE STOR BELASTNING VED
HJELP AV TRENING:
• be om assistanse
• tillate lenger tid på oppgaven
• delegere
• endre prioriteringer
• tydelig språk
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
 søvnbehovet varierer fra person til
person
 minimum 5 timer uavbrutt søvn er
nødvendig for å opprettholde ytelse
 søvn over 10 timer kan medføre
søvnberuselse
 ved krevende arbeid går søvnbehovet opp
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
BLUNDING
 Når man ikke har mulighet for regelmessig søvn, kan
blunding være et alternativ
 Selv en blund på 10 min har effekt
 Blunder på mer enn en time kan føre til at man er mer
trett enn før man sov. Dette varer i ca 20 min
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
HJELP MOT SØVNMANGEL
varme bad
trening
tryptofan ( melk, ost, kalkun, torsk)
Grete Myhre
MENNESKELIGE FAKTORER
SELV NÅR PROMILLE IKKE ER
MÅLBAR HAR ALKOHOLEN
FORTSATT EFFEKT:
Nedsatt hukommelse
Nedsatt reaksjonstid
Nedsatt dømmekraft
Grete Myhre
SPØRSMÅL?
Grete Myhre