Transcript 1. Уровень АД

Антигипертензивная терапия в первичной
и вторичной профилактике инсульта
Профессор О.Д. Остроумова
Москва
Факторы риска развития инсульта,
связанные с артериальной гипертонией
1. Уровень АД (САД, ИСГ)
2. Высокая активность ренина
3. Поражение органов-мишеней
4. Высокое АД в утренние часы
5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней
границе ауторегуляции)
6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от
высоких до низких значений)
2
Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. приводит
к снижению риска развития
• ИБС на 21%
• Инсульта на 37%
• Смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний на 25%
• Общей смертности на 13%
3
Kannel WB et al., ,1971; Rutan G.H. et al., 1988
Целевые уровни АД
 130-139/80-89
категорий
мм рт.ст.
больных
–
для
всех
 < 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с
поражением почек
 САД <150 мм рт.ст. у больных ИСАГ
 110-115/70-75 мм рт.ст. – нижняя граница
безопасного снижения АД
4
IV редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК, 2010
Влияние терапии ИСГ
на частоту развития инсульта
Исследование
Фатальный и
нефатальный инсульт
TSDH
MRC
SHEP
*Syst-Eur
*Syst-China
Всего контролир.
исследований
Кол-во
осложнений
Относительный риск и ДИ
лечение:
контроль
23:20
61:72
103:159
47:77
45:59
234:328
30 (9)% 2Р=0,0001
0
0,5
1,0
1,5
2,0
Лечение лучше
Контроль лучше
Staessen JA et al., Lancet, 2000, 355:865-872
5
Средняя динамика ДАД
по сравнению с исходным
(мм рт.ст.)
В исследовании TOMHS
(Treatment of Mild Hypertension Study)
продемонстрирован отличный и стойкий
гипотензивный эффект амлодипина
0
-4
-8
-12
Норваск
n=114
Эналаприл Хлорталидон Доксазозин Ацебутолол
n=119
n=117
n=121
n=126
p<0,01 для ацебутолола, амлодипина, хлорталидона и доксазозина в сравнении с плацебо
недостоверно для эналаприла в сравнении с плацебо
J.D.Neaton et al, JAMA, 1993
6
Амлодипин: эффективность монотерапии
в течение 4 лет
Исследование TOMHS
% больных
100
% больных, получавших монотерапию
80
60
40
20
0
Норваск
Эналаприл Хлорталидон Доксазозин Ацебутолол
n=114
n=119
p<0,01
J.D.Neaton et al, JAMA, 1993
7
n=117
n=121
n=126
Влияние терапии
Арифоном ретард (+ Престариум)
на основные сердечно-сосудистые
исходы
3845 пациентов с АГ старше 80 лет (61% женщин) в среднем 1,8 лет
наблюдения
Неблагоприятные
исходы
РР
ITT
Снижение
риска, %
р
Снижение
риска, %
р
Общая смертность
-21
0,019
-28
0,001
Сердечная недостаточность
-64
<0,001
-72
0,001
Все инсульты
-30
0,055
-34
0,03
Фатальные инсульты
-39
0,046
-45
0,02
Сердечно-сосудистые
события
-34
<0,001
-37
<0,001
ITT: имевшие намерение лечиться (принявшие хотя бы одну таблетку в рамках исследования)
/ PP: закончившие исследование согласно протоколу
8
Beckett NS et al. NEJM 2008, 358(18): 1887-98
Бета-блокаторы и риск инсульта
9
9
Влияние различных классов гипотензивных препаратов на
риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность
у больных с АГ
(Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований)
Основные
осложнения
% снижения риска
Диуретики
(низкие дозы)
10
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
ИБС
28%
16%
20%
Инсульты
34%
38%
30%
Общая смертность
10%
16%
16%
Freemantle et al (1999) BMJ 318:1730-1737
Yusuf S.,Wittes J., Friedman L., “Overview of results of randomized clinical trials in heart
disease” J.Am Med.Ass 1988; 260:2088-93
HOPE: рамиприл (10 мг) достоверно снижает риск
развития первичных и повторных инсультов *
Все инсульты
Фатальные
Нефатальные
И шемический
Геморрагический
0%
10%
20%
30%
40%
24%
36%
50%
60%
61%
70%
* р<0,001
HOPE- study. N Engl J Med 2000; 342:145-53; N Engl J Med 2000; 342:154-60
11
26%
32%
Лозартан эффективен в профилактике
инсульта
(Блоктран, Лориста и др.)
Фатальный и нефатальный инсульт
8
Атенолол
Доля пациентов с первым событием
(%)
7
6
5
Лозартан
4
3
2
Скорректированное снижение риска 24.9%, p=0.001
Нескорректированное снижение риска 25.8%, p=0.0006
1
0
Количество
с риском
12
0
6
Месяц
Лозартан 4605
Атенолол 4588
12
4528
4490
18
24
30
36
42
48
54
4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974
4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894
60
1928
1901
66
925
897
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
Результаты исследования ДЖИКЕЙ ХАРТ демонстрируют
преимущества Диована по сравнению с терапией без БРА
у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Пациенты
АГ и /или ИБС и/или ХСН1
Первичная точка
(СС осложнения и
смерть)
- 39%
Снижение риска
инсульта
- 40%
Снижение риска
стенокардии
- 65%
БРА
13= блокаторы рецепторов ангиотензина II
СС = сердечно-сосудистый
1. Mochizuki
et al. Lancet 2007;369:1431-9. 2. Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.
SCOPE: результаты в отношении
заболеваемости и смертности
Атаканд (n =2477)
Контроль (n =2460)
n
Уровень на 1000
пациенто-лет
n
Уровень на 1000
пациенто-лет
Основные СС события
СС смерти
Несмертельные ИМ
Несмертельные инсульты
242
145
54
68
26.7
15.6
5.9
7.4
268
152
47
93
30.0
16.6
5.2
10.3
Все ИМ
Смертельные ИМ
70
18
7.6
1.9
63
18
6.9
2.0
Все инсульты
Смертельные инсульты
89
24
9.7
2.6
115
26
12.8
2.8
Общая смертность
259
27.9
266
29.0
14
СС – сердечно-сосудистый, ИМ – инфаркт миокарда
SCOPE Study Group. J Hypertens. 2003; 21:875-886
Микардис: снижение комбинированного риск а
инфаркта, инсульта и смерти от ССЗ в исследовании
TRANSCEND подтверждает защитное действие
телмисартана у больных с высоким риском
осложнений
Телмисартан + стандартная терапия
Стандартная терапия
Кумулятивная частота
(%)
0,20
Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,76 – 1,00); p = 0,048
0,15
13,0%
0,10
0,05
0
1
2
3
4
2954
2839
2745
2634
2344
Длительност
ь
5 наблюдения,
годы
1127
2972
2866
2745
2626
2306
1103
0,00
Кол-во в группе риска
Телмисартан
+ стандартная терапия
Стандартная терапия
Снижение комбинированного СС риска (вторичная конечная точка: СС смерть, ИМ, инсульт
[=первичная конечная точка HOPE])
The TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372:1174-83.
Первичная конечная точка (комбинированная конечная точка, включающая СС смерть, ИМ,
инсульт и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности)
Относительный риск 0,92 (разница не достигла статистической значимости)
Комбинированная терапия –
всегда эффективнее
Какая комбинация лучше?
мм рт ст
ASCOT: cистолическое и диастолическое АД
атенолол  тиазид
амлодипин  иАПФ
180
160
164.1 САД
163.9
Ср. различие 2.7
137.7
140
136.1
120
100
80
94.8
94.5
ДАД
Ср. различие 1.9
79.2
77.4
60
Исходно
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
наблюдение (лет)
17
4
4.5
5
5.5
Посл
визит
ASCOT: мозговые инсульты
(фатальные и нефатальные)
%
5.0
Атенолол  тиазид
4.0
3.0
Амлодипин  иАПФ
2.0
ОР = 0,77 (0,660,89)
p = 0,0003
1.0
0.0
Кол-во больных
Амлодипин  иАПФ
Атенолол  тиазид
18
0.0
9639
9618
1.0
9483
9461
2.0
9331
9274
3.0
9156
9059
4.0
8972
8843
5.0
7863
7720
лет
Применение Эксфоржа по сравнению со свободной
комбинацией приводит к достоверному снижению риска
сердечно-сосудистых осложнений в реальной практике
• Инфаркт Миокарда
• Инсульт
32%
P=0.0381
43%
P=0.0073
• Сердечная недостаточность
• Нефропатия
34%
P=0.0009
53%
P<0.0001
Эксфорж (n=2949) vs свободная комбинация амлодипина и валсартана (n=608), анализ базы
данных применения препаратов в условиях реальной клинической практики Германии.
Минимальный срок наблюдения за пациентами – 12 месяцев до и после назначения терапии
комбинацией амлодипин/валсартан
19
Kaiser E. et al. Journal of Hypertension, Vol 29, e-Supplement A, June 2011, e282, PP.15.434
Рациональные (эффективные) комбинации
препаратов
20
•
ИАПФ + диуретик (НолипрелА, Ко-перинева,
аккузид, амприлан H, Ко-диротон и др.)
•
БРА + диуретик (Ко-диован, Лориста H, Вальсакор
H, Атаканд плюс, Микардис плюс и др.)
•
ИАПФ + АК (Престанс, Дальнева, Экватор и др.)
•
БРА + АК (Эксфорж и др.)
•
дигидропиридиновый АК + β-АБ (Конкор АМ)
•
АК + диуретик
•
β-АБ + диуретик (Лодоз)
Факторы риска развития инсульта,
связанные с артериальной гипертонией
1. Уровень АД (САД, ИСГ)
2. Высокая активность ренина
3. Поражение органов-мишеней
4. Высокое АД в утренние часы
5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней
границе ауторегуляции)
6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от
высоких до низких значений)
21
Стратификация риска у больных АГ
ФР, ПОМ и СЗ
АГ 1 степени
140-159/90-99
АГ 2 степени
160-179/100-109
АГ 3 степени
≥180/110
Нет ФР
Низкий доп. риск
Средний доп. риск
Высокий доп. риск
1-2 ФР
Средний доп. риск
Средний доп. риск
Очень высокий доп.
риск
≥3 ФР, ПОМ,
МС или СД
Высокий доп. риск
Высокий доп. риск
Очень высокий доп.
риск
Очень высокий доп.
риск
Очень высокий доп.
риск
Очень высокий доп.
риск
АКС
22
Артериальное давление (мм рт.ст.)
По данным ЭКГ
35
3
ГЛЖ+
30
p=0,0001
20
2
ГЛЖ–
15
10
0,73
1
5
25
20
ГЛЖ+
15
p=0,0001
10
ГЛЖ –
2
1,50
1
0,57
5
0
0
2
4
6
8 10 12
ГЛЖ– ГЛЖ+
0
0
Длительность
наблюдения (годы)
23
3
30
2,04
25
По данным эхокардиографии
35
На основании данных Verdecchia P et al Circulation 2001;104:2039–2044.
0
0
2
4
6
8 10 12
Длительность
наблюдения (годы)
ГЛЖ– ГДЖ+
Частота цеброваскулярных событий
 100 пациентов-лет
Кумулятивная частота
цереброваскулярных событий (%)
Цереброваскулярные осложнения
у пациентов с АГ при наличии и отсутствии ГЛЖ
Рекомендации по выбору антигипертензивных
препаратов в зависимости от клинической ситуации
(РМОАГ, 2010)
• Поражение органов-мишеней
ГМЛЖ
иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ
иАПФ, БРА
Поражение почек
иАПФ, БРА
• Особые клинические ситуации
24
ИСАГ
Пожилые
МС
СД
Беременность
Диуретики, АК
Диуретики, АК, БРА
иАПФ, БРА, АК
иАПФ, БРА
АК, БАБ, метилдопа
Влияние разных групп антигипертензивных
препаратов на регресс ГМЛЖ
P=0.04
20
P=0.01
Изменение иММЛЖ (%)
P=0.04
15
10
5
0
25
Диуретики
Бетаблокаторы
АК
иАПФ
АРА
Klingbeil et al. Am J Med 2003;115:41–46
Защита органов-мишеней (сердце)
• Пациенты с артериальной
гипертонией и
гипертрофией левого
желудочка
• 3 года лечения
лизиноприлом
Индекс массы миокарда
левого желудочка
160
p<0.05
p<0.05
2
г/м 120
80
исходно
1 год
3 года
Rizzoni D.: J.of Hypertens. 1997
26
ДИРОТОН
28 таблеток по 5, 10, 20 мг
DD50 x10
Tissue
potency АПФ
к тканевому
Аффинность
DD50 x10-11 -11
Аффинность к тканевому АПФ
различных ингибиторов АПФ
8
6
4
2
0
Периндоприл
Perindoprilat
Quinaprilat
Квинаприл
Ramiprilat
Рамиприл
Enaprilat
Эналаприл
Fosinoprilat
Фозиноприл
Captopril
Каптоприл
27
27
R. Ferrari, European Congress of Cardiology, 2004
LIVE: Динамика показателей Эхо КГ
%
(Нед. О- посл. определение)
1
0
-1
-2
Арифон ретард 1,5 мг
Эналаприл 20 мг
-3
-4
-5
-6
ИММЛЖ
28
Задн. стенка Межжелуд
ЛЖ
перегородка
Внутр.
диаметр
ЛЖ
Влияние на ГMЛЖ
0
-0,9
-1
-2
Равел
ГХТЗ
-3
-4
-5
-5,1
-6
Изменение ГЛЖ (%)
29
Конкор вызывает значительную регрессию
гипертрофии миокарда
Бисопролол 10 мг
Эналаприл 20 мг
150
120
141
143
128
137
125
133
90
60
30
Исходно
2 месяца
6 месяцев
• Прием бисопролола уменьшал массу левого желудочка
у больных АГ на 11%, а прием эналаприла - на 7%.
30
Gosse P. et al, 1990
Частота выявления сопутствующей патологии при
АГ в зависимости от наличия микроальбуминурии
Инсульт
Нет микроальбуминурии
Микроальбуминурия
ИМ
n=11343 человека
Поражение
периф.артерий
ГЛЖ
Ретинопатия
во всех случаях p<0,001
ИБС
Гиперлипидемия
0
31
10
20
30
40
Luft, Agrawal, J Cardiovasc. Pharmacol., 1999
50
60
70
%
MARVAL: диован vs амлодипин
у больных СД II типа и МАУ

∆ скорость экскреции
альбумина (%)

332 пациента с сахарным диабетом II типа

САД <180 и/или ДАД <105 мм рт. ст.
Валсартан 80/160 мг 1 раз в день или амлодипин 5/10 мг 1 раз в день + дополнительная
терапия до достижения целевого АД <135/85 мм рт. ст.

Продолжительность терапии - 24 недели
20
10
0
- 8%
-10
Амлодипин (n= 145)
Валсартан (n= 146)
-20
-30
-40
-50
32
- 44%*
0
4
8
недели
Viberti G et al. Circulation. 2002;106:672-678.
12
18
24
*P <0.001 vs амлодипин.
Рекомендации по выбору антигипертензивных
препаратов в зависимости от клинической ситуации
(РМОАГ, 2010)
• Поражение органов-мишеней
ГМЛЖ
иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ
иАПФ, БРА
Поражение почек
иАПФ, БРА
• Особые клинические ситуации
ИСАГ
Пожилые
МС
СД
Беременность
33
Диуретики, АК
Диуретики, АК, БРА
иАПФ, БРА, АК
иАПФ, БРА
АК, БАБ, метилдопа
Арифон ретард снижает
микроальбуминурию так же
эффективно как эналаприл
Соотношение мочевой альбумин/креатинин (мг/ммоль)
6.2
До начала
лечения
6.2
*
4.0
После 12 месяцев
лечения
**
*
3.7
** P value for one-sided equivalence test=0.0121
* P < 0.05
Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J et al. J Hypertens 2002;20 (suppl 4):S338
ОПТИМАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ
34
АРИФОН ретард 1.5 мг/сутки
Эналаприл 10 мг/сутки
ТОЛЩИНА ИНТИМЫ-МЕДИИ (ТИМ):
независимый фактор риска ИМ и инсульта
45
Частота ИМ/МИ на
1000 человеко/лет
40
35
ТИМ ОСА
ТИМ ВСА
30
ТИМ ОСА+ВСА
4476 пациентов
> 65 л без ССЗ
25
ср. длительность
6,2 года
20
15
метод
ультрасонографии
10
5
0
1
35
2
4
К в и н т и л и Т И М a. carotis
N. Engl. J. Wed., 1999, 340, 14.
3
5
Рекомендации по выбору антигипертензивных
препаратов в зависимости от клинической ситуации
(РМОАГ, 2010)
• Поражение органов-мишеней
ГМЛЖ
иАПФ, БРА, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ
МАУ
иАПФ, БРА
Поражение почек
иАПФ, БРА
• Особые клинические ситуации
ИСАГ
Пожилые
МС
СД
Беременность
36
Диуретики, АК
Диуретики, АК, Сартаны
иАПФ, БРА, АК
иАПФ, БРА
АК, БАБ, метилдопа
PREVENT: влияние амлодипина на каротидный
атеросклероз (толщина интимы-медии)
Среднее изменение (мм)
через 3 года
Норваск
Плацебо
0,10
P=.007
0,05
0,00
-0,05
-0,10
Pitt et al. Circulation. 2000.
37
Факторы риска развития инсульта,
связанные с артериальной гипертонией
1. Уровень АД (САД, ИСГ)
2. Высокая активность ренина
3. Поражение органов-мишеней
4. Высокое АД в утренние часы
5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней
границе ауторегуляции)
6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от
высоких до низких значений)
38
Увеличение риска инсульта при утренних подъемах АД
Утренние подъемы АД даже на 10 мм рт.ст. выше нормального
суточного уровня увеличивают риск инсульта на 22%
Относит.риск
(95% ДИ)
1.75 (1.2–2.55)
Р=0.004
Риск инсульта
при увеличении
среднесуточного САД
на 10 мм рт.ст.
Увеличение риска инсульта
на каждые 10 мм рт.ст.
при утреннем подъеме АД
1.4
1.2
Утренние подъемы АД
отсутствуют
39
1.22 (1.05–1.4)
Р=0.008
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
Относительный
риск (ЕД)
утренние подъемы АД
Kario K et al. Clinical implications of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2003 Dec;42
Suppl 1:S87-91.
ДИ = доверительный интервал
АД = артериальное давление
САД = систолическое артериальное давление
ДИРОТОН® (лизиноприл)
Снижение АД в ранние утренние часы
160
мм рт.ст.
150
140
130
до
после
120
110
100
90
80
4
40
5
6
7
8
9
10
Benczúr B .Balatonfüred,1999
11
часы
Количество сердечно-сосудистых
осложнений
ПРЕСТАРИУМ: надежный контроль АД
в течение > 24 часов при однократном
приеме
Morgan T. Anderson
A. - Hypertension
1993 ; vol 21 : 568
ПРЕСТАРИУМ
87%
эналаприл
55%
фозиноприл
70%
50% 60%
квинаприл
45%
38%
63%
60%
каптоприл32% 38%
8:00
12:00
16:00
Прием препарата
41
100%
20:00
24:00
4:00
8:00
Время полувыведения из плазмы крови
Норваска и других антагонистов Са
Амлодипин
30–50
Дилтиазем
2–11
Фелодипин
10–36
Исрадипин
Никардипин
Верапамил
6–11
1–2
3–7
Время (час)
Buckley MMT, et al. Drugs. 1990;39:757–806; Saltiel E, et al. Drugs. 1988;36:387–428; Fitton A, Benfield P. Drugs.
1990;40:31–74; Sorkin EM, Clissold SP. Drugs. 1987;33:296–345; McTavish D, Sorkin EM. Drugs.
1989;38:19–76; Data on file. Pfizer Inc, New York, NY
42
Надежный контроль АД более 24 час
n=189
АРИФОН ретард
1 таблетка в день
180
АД (мм рт.ст.)
160
САД
140
120
100
ДАД
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 28 29 30 3132
Время (ч)
Jaillon P, Asmar R et al. J Hypertens 2001;19 (suppl 2):S234
> 24 Ч КОНТРОЛЬ АД
43
Индекс T/Р антагонистов рецепторов ангиотензина II
Лосартан
60-72
Валсартан
65-70
Ирбесартан
55-77
Телмисартан (Микардис)
84-110
Кандесартан (Атаканд)
80-117
Эпросартан
66-88
Van Liefde I. et al. Molecular and Cellular Endocrinology 2009;302:237-243
44
M
Факторы риска развития инсульта,
связанные с артериальной гипертонией
1. Уровень АД (САД, ИСГ)
2. Высокая активность ренина
3. Поражение органов-мишеней
4. Высокое АД в утренние часы
5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней
границе ауторегуляции)
6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от
высоких до низких значений)
45
Эффект различных классов антигипертензивных
препаратов на вариабельность АД
АГП vs плацебо; согласно nротоколам исследований, включенных в мета-анализ, дoбавление других
ангипертензивных препаратов на протяжении всего исследования не разрешалось.
46
ССВ – АК, ДД – диуретики, АRB - АРА, АСЕI – иАПФ, ВВ – бета-блокаторы
ASCOT-BPLA: вариабельность САД между визитами
(все пациенты)
∆= 2,43
(95% ДИ 2,36-2,5),
p<0,0001
SD САД между визитами
∆=1,54
(95% ДИ 1,49-1,59),
P<0,0001
CV САД между визитами
12
16
13,42+5,77
10,99+4,79
9,41+3,78
7,87+3,23
12
8
Атен+ТД
Атен+ТД
8
Амл+Пер
Амл+Пер
4
4
0
0
САД – систолическое АД, SD – стандартное отклонение, CV – коэффициент вариации, ДИ – доверительный интервал
Атенолол + ТД
(n=9228)
Амлодипин + Периндоприл
(n=9302)
Разница
(95%ДИ)
P
Cр. САД, мм рт.ст. (мean+SD)
141,8 ± 13,0
139,1 ±11,1
2,68 (2,58-2,78)
< 0,0001
Maкс. САД, мм рт.ст. (мean+SD)
164,2 ±18,9
157,4 ±16,1
6,80 (6,68-6,92)
<0,0001
Mин. САД, мм рт.ст. (мean+SD)
122,6 ±13,5
123,0 ±11,8
-0,4 (-0,50-0,30)
САД ≥ 180 мм рт.ст., абс. (%)
1776 (19%)
851 (9%)
10,1% (9,1-11,1)
<0,0001
САД ≥ 200 мм рт.ст., абс. (%)
438 (5%)
164 (2%)
3,0% (2,5-3,5)
<0,0001
Rothwell PM et al; ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurology. 2010;9:469-480.
47
ASCOT-BPLA: вариабельность САД внутри визита
Все пациенты
3
мес.
6 нед.
Амлодипин/Периндоприл
Атенолол/Диуретик
0 виз.
Средний коэффициент вариации (CV) САД (внутри визита)
(все пациенты)
Наблюдение за
пациентом
Rothwell PM et al. Lancet Neurology. 2010;9:469-480.
48
Последующее
наблюдение (годы)
ASCOT-BPLA: вариабельность АД в течение суток
ДАД
CАД
Атенолол/ТД
(n=947)
Амл/Пер
P
(n=918)
Атенолол/ТД
Амл/Пер
(n=947)
(n=918)
P
SD день
11,74 (+3,80) 11,02 (+3,43) <0,0001
8,00 (+2,52)
7,71 (+2,48)
0,008
СV=КВ день
8,76 (+2,22)
8,28 (+1,97) <0,0001
10,37 (+2,61)
9,90 (+2,45)
<0,0001
7,28 (+2,01)
SD ночь
9,32 (+2,76)
9,02 (+2,70) 0,016
7,34 (+2,13)
CV=КВ ночь
7,51 (+2,22)
7,37 (+2,16) 0,18
10,87 (+3,35)
СМАД (средние значения всех СМАД, выполненных после 6 месяцев наблюдения)
49
Р.М. Rothwell et al., Lancet Neurology. 2010;9:469-480.
0,51
10,62 (+3,09) 0,096
КОНСТАНТА: ПРЕСТАНС снижает вариабельность АД
50
Динамика вариабельности АД в дневные и ночные
часы на фоне 12 недель терапии Экватором
SD, мм рт.ст.
Группа Экватор
(n=31)
До лечения
Вариабельность дневного САД
16,5±0,8
13,4±0,7*
Вариабельность дневного ДАД
11,9±0,6
10,3±0,4*
Вариабельность ночного САД
13,6±0,7
10,5±0,5*
Вариабельность ночного ДАД
10,5±0,5
8,5±0,5*
Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходными данными.
Фарматека 2012
51
На фоне лечения
Экватор нормализует вариабельность
АД в дневные и ночные часы
По данным СМАД норма вариабельности
• дневное САД: до лечения
13 (41,9%),
через 12 недель
• дневное ДАД: до лечения
23 (74,2%),
через 12 недель
• ночное САД: до лечения
30 (96,8%) больных;
24 (77,4%),
через 12 недель
• ночное ДАД:
21 (67,7%) пациентов;
до лечения
29 (93,5%) пациентов;
22 (71%),
через 12 недель
30 (96,8%) пациентов.
Фарматека 2012
52
Взаимосвязь уровня мочевой кислоты и
риска возникновения инсульта
Соотношение рисков (95% CI)
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Верхняя квартиль уровня мочевой
кислоты
53
Нижняя квартиль уровня мочевой
кислоты
Franse LV et al. Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events
in the Systolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP). J Hypertens 2000;18:1149-54
Лозартан – единственный сартан,
снижающий уровень мочевой
кислоты
(Блоктран, Лориста и др.)
Повторный инсульт
– 1 инсульт из 5 - повторный
– частота:
Ишемический инсульт
Годичный риск (%)
1 год
6-12
2-5 годы
5-8
После 5 лет
30-40
Инфаркт миокарда
15
Смерть от сердечно-сосудистых
заболеваний
15
– более выраженные физические и психические
нарушения, большая нагрузка на медицинские
учреждения/затраты
– страх рецидива:
551
- Samsa G et al. Stroke. 1999;30:338-349
Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мищеней
ГЛЖ
БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз
АК, ИАПФ
Микроальбуминурия
ИАПФ, БРА
Поражение почек
ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующее ОНМК
Любые АГП
Предшествующий ИМ
β-БАБ, ИАПФ, БРА
ИБС
β-АБ, АК, ИАПФ
ХСН
Д, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная
ИАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная
β-АБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность / протеинурия
ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий
АК
Особые клинические ситуации
Пожилые
БРА, АК, диуретики
ИСАГ
АК, диуретики
Метаболический синдром
БРА, ИАПФ, АК
Сахарный диабет
БРА, ИАПФ
56
Беременность
АК, метилдопа, β-АБ
Выбор рациональных и возможных комбинаций
АГП в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мищеней
ГЛЖ
БРА / ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный атеросклероз
БРА / ИАПФ с АК
Микроальбуминурия
БРА / ИАПФ с ТД
Поражение почек
БРА / ИАПФ с ТД
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующее ОНМК
Любые рациональные комбинации АГП
Предшествующий ИМ
β-БАБ / АК с БРА / ИАПФ, β-БАБ с АК
ИБС
β-АБ или АК с БРА или ИАПФ
ХСН
БРА / ИАПФ с β-АБ и ТД
Почечная недостаточность / протеинурия
БРА / ИАПФ с петлевым диуретиком
Заболевания периферических артерий
АК с БРА / ИАПФ
Особые клинические ситуации
Пожилые
БРА / ИАПФ с АК / ТД
ИСАГ
АК с ТД, АК или ТД с БРА / ИАПФ
Метаболический синдром
БРА / ИАПФ с АК / ТД
Сахарный диабет
БРА / ИАПФ с АК / ТД
Беременность
Метилдопа с АК / β-АБ
57
PATS: индапамид во вторичной
профилактике инсульта у лиц пожилого
возраста
5665 пожилых пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе
Монотерапия индапамидом (арифоном) 2,5 мг против плацебо, наблюдение в течение 2 лет
Индапамид лучше
Плацебо лучше
Снижение риска
31% (95% ДИ 43-15%)
0,5
58
0,75
1,0
1,25
1,5
Повторный инсульт (доля больных)
PROGRESS: снижение риска инсульта
0.15
Плацебо
Активное лечение*
Активная терапия:
Престариум 4мг ±
арифон
0.10
0.05
0.00
59
Снижение риска на 28%
95% ДИ 17 - 38%
P<0.0001
0.20
0
1
Lancet 2001; 358: 1033-41
2
3
4
PROGRESS: тип мозгового инсульта
Осложнение
Акт.терап.*Плацебо
n=3051 n=3054
Преимущ.
активн.
Преимущ. Снижение риска
(95%д.и.)
плацебо
Тип мозгового инсульта
Летальный или инвалидизирующий
Нелетальный и
неинвалидизирующий
Ишемический инсульт
123
181
33% (15-46)
201
262
24% (9-37)
246
319
24% (10-35)
37
74
50% (26-67)
42
51
18% (-24-45)
307
420
28% (17-38)
Геморрагический инсульт
Инсульт неизвестной
этиологии
Всего инсультов
*Активная терапия:
60 Перстариум 4 мг ± индапамид
2.0
1.0
0.5
Отношение рисков
Lancet 2001; 358: 1033-41
Контрольная группа
Частота инсультов (%)
Частота инсультов =
-43%
р=0,0009
Комбинированная ветвь
(периндоприл+индапамид)
НолипрелА, Ко-Перинева
Годы
61
PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033–41.
Активное
лечение
Исследование
Периндоприл
+индапамид
1
Снижение риска
инсульта
Снижение
смертности
-43%
p<0.05
-28% *
p<0.05
Телмисартан#
PRoFESS
-5%
NS
+3% **
NS
Эпросартан#
MOSES
-25%
+7% **
NS
Атенолол
Dutch TIA
-18%
NS
+29% *
NS
Арифон
PATS
-29%
p<0.05
-15% ***
NS
NS - не достоверно * сосудистая смертность
общая смертность *** сердечно-сосудистая смертность
**
1.62
PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033–1041. 2. Yusuf S et al. N Engl J Med. 2008;359(12):1225-1237. 3. Schrader et al. Stroke. 2005;36:1218-1224. 4. Dutch TIA study group.
Stroke.1993;24:543-548. 5. PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995;108:710-717.
Показания к применению
Периневы и Ко-Периневы:
•Артериальная гипертензия (Перинева и Ко-Перинева)
•Хроническая сердечная недостаточность (Перинева)
•Профилактика повторного инсульта (в составе
комплексной терапии с индапамидом) у пациентов с
цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе
(инсульт или транзиторная церебральная
ишемическая атака) (Перинева, Ко-Перинева)
•Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС):
снижение риска развития сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов, ранее перенесших инфаркт
миокарда и/или коронарную реваскуляризацию
(Перинева)
63
Инструкции по медицинскому применению препарата Перинева и Ко-Перинева
Спасибо за внимание!