Transcript MNH - AMDD

Changer la pratique obstétricale
Prise en charge des complications lors de
la grossesse et de l’accouchement
Taux de mortalité maternelle par pays, en
Amérique latine, en Asie et en Afrique
Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes
2000
1600
Amérique latine
Asie
Afrique
1200
800
400
0
AbouZahr et Wardlaw 2001.
Pratique obstétricale
2
Mortalité maternelle :
ampleur du problème
•
•
•
•
•
•
1
2
180–200 millions de grossesses par an
75 millions de grossesses non souhaitées¹
50 millions d’avortements provoqués²
20 millions d’avortements à risques
(tel que ci-dessus)
600 000 décès maternels (1 par mn)
1 décès maternel = 30 morbidités maternelles
Sadik 1997.
OMS 1998.
Pratique obstétricale
3
Mortalité du nouveau-né :
ampleur du problème
• 3 millions de décès de nouveaunés (première semaine de la vie)
• 3 millions de mort-nés
Pratique obstétricale
4
Causes du décès maternel
Hémorragie
24,8%
Infection
14,9%
Causes
indirectes
19,8%
Autres
causes directes
7,9%
Avortement
à risques
12,9%
Pratique obstétricale
Eclampsie
12,9%
Travail dystocique
6,9%
5
Interventions pour réduire
la mortalité maternelle
Examen historique
• Accoucheuses traditionnelles
• Soins prénatals
• Dépistage des risques
Approche actuelle
• Prestataire qualifié lors
de l’accouchement
• Soins obstétricaux d’urgence
(SOU)
Pratique obstétricale
6
Interventions : services prénatals
•
•
•
•
•
•
•
Services prénatals mis en place aux Etats-Unis, en Australie,
en Ecosse entre 1910 et 1915
Nouveau concept – dépistage des femmes en bonne santé
pour détecter les signes d’alerte
Lors des années 30, un nombre important de services de
soins prénatals (1 200) ont ouvert au Royaume-Uni
Aucune réduction de la mortalité maternelle
Mais, très utilisés en tant que stratégie de réduction de la
mortalité maternelle dans les années 80 et au début des
années 90
Les soins prénatals sont-ils importants ? OUI !!
Dépistage précoce des problèmes et préparation à la
naissance
Pratique obstétricale
7
Interventions : dépistage des risques
•
•
•
•
•
Inconvénients
Très difficiles à prédire
Coûte cher—les femmes attendent dans des
maternités
Si l’on ne détecte pas de risque, confère une
fausse sécurité
Conclusion : on ne peut pas identifier celles
exposées au risque de mortalité maternelle—
chaque grossesse comporte des risques
Pratique obstétricale
8
Pourquoi changer l’orientation des
services prénatals ?
•
•
Chaque grossesse comporte des risques
•
L’évaluation des risques prénatals n’a pas
permis de réduire la mortalité maternelle
•
La plupart des gestes prénatals n’arrivent
pas à prévenir les complications
Il est quasi-impossible de prévoir quelles sont
les femmes qui connaîtront des complications
pouvant mettre leur vie en danger
Pratique obstétricale
9
L’approche risque n’est pas efficace
•
Un nombre important de femmes classées “à
hauts risques” n’ont jamais de complications
•
La plupart des femmes qui connaissent des
complications n’avaient pas de facteurs-risques
et étaient classées comme “à faibles risques.”
Pratique obstétricale
10
Implication de l’approche risque
•
Les femmes classées comme “à faibles
risques” ont un faux sens de sécurité
•
Les femmes classées comme “à risques
élevés” traversent des interventions inutiles
et chères
•
Des systèmes de santé obérés par la prise en
charge inutile des mères “à hauts risques”
avec la diminution qui s’ensuit dans les
ressources pour faire face aux véritables
urgences
Pratique obstétricale
11
Interventions :
Accoucheuses traditionnelles
Avantages
• Vivent dans la
communauté
• Sont recherchées
par les femmes
• Peu de technologie
• Enseignent
l’accouchement avec
mesures d’hygiène
Inconvénients
• Compétences
techniques limitées
• Risquent de garder
les femmes à l’écart
d’interventions
salvatrices à cause de
fausse assurance
Pratique obstétricale
12
Réduction de la mortalité maternelle
Sri Lanka, 1940–1985
Améliorations du système de santé :
• Introduction du système des établissements
de santé
• Expansion des compétences obstétricales
• Utilisation moindre de l’accouchement
à domicile et des accouchements avec
assistance non qualifiée
• Expansion de la planification familiale
Pratique obstétricale
13
Réduction de la mortalité maternelle
Sri Lanka, 1940–1985
Décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes
1800
1600
85% des naissances
avec assistance d’un
personnel qualifié
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1940-45
1950-55
1960-65
Pratique obstétricale
1970-75
1980-85
14
Mortalité maternelle :
Royaume-Uni, 1840–1960
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
18
40
18
50
18
60
18
70
18
80
18
90
19
00
19
10
19
20
19
30
19
40
19
50
19
60
Décès
maternels
Améliorations en nutrition,
assainissement
Soins
prénatals
Pratique obstétricale
Antibiotiques, banques de sang,
améliorations chirurgicales
15
Taux de mortalité maternelle pour 100 000
naissances vivantes
Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement
et TMM pour les pays avec TMM<500
2500

Pays n=123
2000
1500
1000
R2 = 0,5609
500
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% assistance qualifiée lors de l'accouchement
Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations
de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001.
Pratique obstétricale
16
Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement
et TMM pour les pays avec TMM<500
Taux de mortalité maternelle pour 100 000
naissances vivantes
2500

Pays n=47
2000
1500
1000
R2 = 0,0687
500
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% assistance qualifiée lors de l'accouchement
Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS,
de l’UNICEF, du FNUAP 2001.
Pratique obstétricale
17
Des services de maternité de bonne qualité
permettent de sauver la vie des nouveau-nés
Prestataire qualifié lors de
l’accouchement
Décès de nouveau-nés
100
50
80
40
60
30
40
20
20
10
0
0
Afrique
AbouZahr et Wardlaw 2001.
Asie
Amérique latine &
Caraïbes
Pratique obstétricale
Pays plus développés
18
Soins pendant la grossesse et
l’accouchement en Asie, en Afrique et
en Amérique latine (pays choisis)
Pratique obstétricale
19
Médecine factuelle
Utilisation systématique, scientifique et
explicite des meilleures données probantes
actuelles pour prendre les décisions
concernant les soins des patientes prises
individuellement
Pratique obstétricale
20
Interventions : Prestataire qualifié lors
de l’accouchement
•
•
•
•
•
•
Dispose de la formation, gamme de connaissances
Reconnaît de suite les signes de complications
Observe la femme, suit le nouveau-né
Exécute des interventions fondamentales
essentielles
Oriente la mère et le nouveau-né vers des
niveaux de soins plus élevés si les complications
demandent des interventions plus poussées
Fait preuve de patience et d’empathie
OMS 1999
Pratique obstétricale
21
Interventions : Prestataire qualifié lors
de l'accouchement (suite)
•
Intervention qui s’est avérée efficace
• Malaisie : services de maternité de base, 320  157
• Cuba : priorité nationale, 118  31
• Chine : accouchement institutionnel, 1 500  50
•
Malaisie et Indonésie :
• Compétences obstétricales (2 ans) versus éducation
en soins infirmiers et soins obstétricaux (4 ans)
Pratique obstétricale
22
Solutions pour la survie maternelle
et du nouveau-né
Cerner le problème : décès
maternel et du nouveau-né



Adopter la solution : survie
maternelle et du nouveau-né
Retard dans la décision d’aller
consulter les services de santé

Manque de connaissance des
complications

Acceptation du décès maternel

Faible statut des femmes

Barrières socioculturelles
freinant la consultation des
services de santé
Retard pour arriver jusqu’aux
services

Montagnes, îles, rivières –
mauvaise organisation
Retard pour recevoir les soins

Fournitures, personnel, finances

Personnel mal formé avec
attitude punitive



Participation communautaire et
mobilisation sociale

Services axés sur les mères

Education communautaire
Soins centrés dans la communauté

Prestataire qualifié à chaque
naissance

SOU

Programmes communautaires
novateurs
Normes de soins améliorées

Formuler des directives

Formation avant l’emploi

Stratégies d’amélioration de la
performance

Audits périodiques, audits des
décès évités de justesse
Pratique obstétricale
23
Changer les pratiques établies
• Expérience
• Opinion d’expert
• Données probantes
• Attentes
Pratique obstétricale
24
Alors, qu’est-ce qui a changé ?
•
•
Evolutions de la recherche clinique
Développements au niveau de la méthodologie
• Méta-analyse
• Reconnaissance des biais dans les examens
traditionnels et opinions d’expert
•
Pléthore de littérature médicale
• Documents méthodologiques
• Bases de données électroniques
Pratique obstétricale
25
Niveaux d’information et classement
des recommandations
Classement des
recommandations
A
Niveau
d’information
3b
Examen systématique des essais
contrôlés aléatoires (ECA)
ECA individuel
Examen systématique des études de
cohorte
Etude de cohorte individuelle
Examen systématique des études castémoin
Etude cas-témoin individuelle
4
Série de cas
5
Opinion d’expert sans évaluation
critique explicite ou en fonction de la
physiologie ou recherche comparative
1a
1b
2a
B
2b
3a
C
D
Interventions
Pratique obstétricale
26
A
Traitement
Prévention
Méthode de
diagnostic
Patiente avec
caractéristiques Souhaitées
B
Pratique obstétricale
Autre traitement,
prévention ou
méthode de
diagnostic versus
placebo
27
Résultat final
Groupe
A
Groupe
B
Nombre ou % sans morbidité
Nombre ou % sans effets secondaires
Nombre ou % sans morbidité
Nombre ou % sans effets secondaires
Pratique obstétricale
28
Interprétation des résultats
Supplémentation en calcium pour
prévenir l’hypertension gestationnelle
Calcium
57 / 579 9,8%
Placebo
87 / 588 14,8%
RR = 0,67 (0,49–0,91)
Réduction de la prévalence de 33%
(effet variable entre 51% - 9%)
Pratique obstétricale
29
Expression graphique
Risque relatif
Effet protecteur
.1
.2
Effet nuisible
1
Pratique obstétricale
5
10
30
Suivi fœtal prénatal
4 études, 1 579 patientes
Risque relatif (IC 95%)
Taux de césariennes
Dépistage des anormalités cardiaques fœtales
Apgar
Signes d’anormalités neurologiques
Interventions périnatales
Mortalité périnatale
.05
Pratique obstétricale
.2
1
5
20
31
Version céphalique externe
Plus de 37 semaines
6 études 712 femmes
Risque relatif (IC 95%)
Accouchements par le siège
Césariennes
Apgar < 7 à 1 mn
Apgar < 7 à 5 mn
Veine ombilicale pH < 7,20
Hospitalisation du nouveau-né
Mortalité périnatale
.1 .2
Pratique obstétricale
1
5 10
32
Formes bénéfiques de soins
•
•
•
Prise en charge active du troisième stade
du travail (diminution des pertes de sang après
l’accouchement)
Traitement antibiotique de la bactérie
asymptomatique lors de la grossesse
(prévient la pyélonéphrite et réduit l’incidence
de l’accouchement prématuré)
Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant
une césarienne (diminue la morbidité infectieuse
post-opératoire)
Pratique obstétricale
33
Formes bénéfiques de soins (suite)
•
•
•
•
Version céphalique externe à terme (diminue
l’incidence de l’accouchement par le siège
et diminue les taux de césarienne)
Traitement avec du sulfate de magnésium pour
les femmes souffrant d’éclampsie (plus efficace que
le diazépam) pour prévenir les convulsions
Supplémentation en iode au sein de la population
dans les zones souffrant de graves carences en iode
(prévient le crétinisme et le décès du nouveau-né
suite à la carence en iode)
Supplémentation régulière avec du fer et de l’acide
folique (diminue l’incidence de l’anémie maternelle
lors de la naissance et à 6 semaines du post-partum)
Pratique obstétricale
34
Prise en charge de l’hypertension
pendant la grossesse
Option de traitement
Statut des données scientifiques
Rester alitée (à la maison ou à
l’hôpital)
Rien ne le vient le prouver
Médicament anti-hypertenseur pour
hypertension légère (bêtabloquants
et méthyldopa).
A fait ses preuves. Evite de faire augmenter
encore davantage la tension artérielle. Diminue
le nombre d’hospitalisations, d’avortements
provoqués et d’urgences.
Utilisation d’agents antiplaquettes
(aspirine) pour prévenir la
prééclampsie et le retard de
croissance intra-utérin (RCIU).
Les premiers résultats semblent prometteurs
mais des études plus importantes ne le sont pas.
Anticonvulsivants pour prévenir
l’éclampsie.
Aucun avantage d’après les faits actuels. Des
études multicentriques sont en cours.
Diurétiques.
Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique.
Peuvent être nuisibles.
Pratique obstétricale
35
Sulfate de magnésium versus diazépam :
récidive des convulsions
Convulsions
Pas de convulsions
Sulfate de
magnésium
71
547
618
Diazépam
160
458
618
RR 0,45
IC 95% 0,35-0,58
Aucune différence au niveau de la morbidité maternelle et
légère diminution de la mortalité maternelle
Duley et Henderson-Smart 2000
Pratique obstétricale
36
Prise charge active versus physiologique :
hémorragie du post-partum
Prise en
charge active
Prise en charge
physiologique
RP et IC 95%
Essai Bristol
50/846 (5,9%)
152/849 (17,9%)
3,13 (2,3–4.2)
Essai
Hinchingbrooke
51/748 (6,8%)
126/764 (16,5%)
2,42 (1,78–3.3)
Prendiville et al 1988 ,
Rogers et al 1998.
Pratique obstétricale
37
Prise en charge active versus
physiologique : résultats
Prise en
charge
active
Prise en charge
physiologique
RP et IC 95%
Durée du
Bristol
troisième stade
Hinchingbrooke
(moyenne)
5 minutes
15 minutes
Pas fait
8 minutes
15 minutes
Pas fait
Troisième
stade >30 mn
Bristol
25 (2,9%)
221 (26%)
6,42 (4,9–8,41)
Hinchingbrooke
25 (3,3%)
125 (16,4%)
4,9 (3,22–7,43)
Transfusion de Bristol
sang
Hinchingbrooke
18 (2,1%)
48 (5,6%)
2,56 (1,57–4,19)
4 (0,5%)
20 (2,6%)
4,9 (1,68–14,25)
Thérapeutique
ocytociques
Bristol
54 (6,4%)
252 (29,7%)
4,83 (3,77–6,18)
Hinchingbrooke
24 (3,2%)
161 (21,1%)
6,25 (4,33–9,96)
Pratique obstétricale
38
Formes de soins dont l’efficacité
n’est pas connue
•
•
•
•
Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet
sans complications en vue de diminuer les complications
liées à l’avortement
Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec
prééclampsie, prévention de l’éclampsie
Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique
pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU
Application antiseptique ou antibiotique topique sur le
cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres
maladies chez le nouveau-né
Pratique obstétricale
39
Formes de soins qui risquent
d’être inefficaces
•
•
•
•
Utilisation d’antibiotiques pour le travail
prématuré avec membranes intactes pour
prolonger la grossesse et réduire le risque d’une
naissance prématurée
Amniotomie précoce pendant le travail pour
réduire le risque de césarienne
Version céphalique externe avant le terme pour
réduire l’incidence de l’accouchement par siège
Ultrasons en début de grossesse pour diminuer
la mortalité périnatale
Pratique obstétricale
40
Formes de soins qui risquent
d’être nuisibles
•
•
•
•
Episiotomie routinière (comparé à l’utilisation restreinte
de l’épisiotomie) pour prévenir les déchirures périnéales
vaginales
Diazoxide pour faire baisser rapidement la tension artérielle
pendant la grossesse (associé à une grave hypotension)
Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors
de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les
deux peuvent être utilisées. L’accouchement par forceps est
associé à une incidence accrue de traumatisme
du tractus génital maternel
Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir
d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie
lorsque du sulfate de magnésium est disponible
Pratique obstétricale
41
Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées
 Approche à hauts risques
 Mesure prénatale routinière
 Taille maternelle pour dépister
la disproportion
céphalopelvienne
 Déterminer la position fœtale
avant 36 semaines
 Vérifier la présence d’œdème à
la cheville pour détecter la
prééclampsie
 Rester alitée en cas de menace
d’avortement, jumeaux sans
complications, légère prééclampsie
 Version céphalique externe avant
37 semaines
Pratiques recommandées
 Conseils pour la préparation à
l’accouchement
 Planifier les préparations en cas de
complications
 Apport complémentaire en fer et
folate
 Vaccination antitétanique
 Fréquence moindre des visites
prénatales par prestataire qualifié
pour maintenir une santé normale
et détecter les complications
 Dans certains groupes
 Apport complémentaire en
iode dans les régions avec
graves carences en iode
 Traitement préventif
intermittent pour le paludisme
 Version céphalique externe à terme
Pratique obstétricale
42
Série des soins essentiels
Pratique obstétricale
43
Encourager une culture de soins
de qualité
•
•
Des soins de bonne qualité permettent
d’économiser sur le temps et l’argent
• Partogramme
• Aspiration manuelle intra-utérine/soins après
avortement
• Prise en charge active du troisième stade
Responsabilité de l’équipe
• Prestataires
• Superviseurs
• Communauté
Pratique obstétricale
44
Références
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995:
Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation
mondiale de la Santé (OMS): Genève.
Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate
versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The
Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?,
in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al
(eds). Blackwell Science Limited: Londres.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active
versus physiological management of the third stage of labor.
BMJ 297: 1295–1300.
Pratique obstétricale
45
Références (suite)
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management
of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised
controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.
Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the
health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6):
739–744.
OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report
of a Technical Working Group. OMS: Genève.
OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and
Newborn:
A Practical Guide. Report of a Technical Working
Group. OMS: Genève.
Pratique obstétricale
46