Transcript Infezioni dell`apparato circolatorio

Infezioni dell’apparato
circolatorio
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Batteriemie e Sepsi
Batteriemie: processo infettivo localizzato da dove i
batteri migrano nel circolo ematico
Sepsi o setticemia: presenza nel circolo ematico di
una massiccia concentrazione di batteri che induce
una generalizzata risposta infiammatoria
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Batteriemia
• Presenza transitoria di germi nel sangue in
assenza di sintomatologia
• in genere sono i nostri microorganismi residenti
che entrano in circolo per eventi fisiologici
(lavaggio denti, evacuazione con sforzo)
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Sepsi
• Stato più avanzato rispetto alle batteriemie: stato
di malattia
• squilibrio emodinamico, aumentata gittata cardiaca,
ipotensione, oliguria-anuria. Febbre, tachicardia,
difficoltà respiratorie, alterazione dello stato di
coscienza, leucocitosi
• il danno è più grave nel pz immunocompromesso
• patogenesi: rilascio di citochine (TNF e IL-1) da
parte dei macrofagi, stimolato ad es. da lipide A.
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Infezioni dell’apparato circolatorio
Modalità d’accesso:
• Ferite cutanee
• Lesioni mucose
• Morsicature
• Iniezioni
• Trasfusioni
• Cateterismi
intravascolari
• Propagazione da
processi infettivi
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Emocoltura
Emanuel Libman
(1872-1946)
Nel 1897 descrive i primi casi di batteriemia
Pubblica le prime linee-guida per l’esecuzione dell’
emocoltura
Emocoltura
Oggi:
• Protocolli standard
• Ottimizzazione dei terreni
• Introduzione di sistemi automatizzati
• Uso della biologia molecolare PCR,
sonde
Batteriemie e Sepsi
(Diagnosi microbiologica)
Emocoltura, ma anche, tamponi faringei,
coprocolture, sierologia
Emocoltura: 10 ml (adulto), 1-2 ml (bimbo) 4-6
nell’arco di 48 ore (puntate febbrili)*
Anticoagulante (polianetosolfonato-sodico)
Incubazione 10-15 gg
Risposta immediata
*differenti cariche batteriche
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Emocoltura
L‘emocoltura è fra gli esami di laboratorio che
vengono richiesti in quantità relativamente scarsa
rispetto alla reale importanza diagnostica
(quello che si isola dall’emocoltura è, nella grande
maggioranza dei casi, il “vero” agente eziologico
9
Emocoltura
Principali situazioni cliniche in cui è importante eseguire il test e la % attesa di
positività.
Endocarditi ed infezioni endovascolari
Epiglottite acuta
Polmonite batterica
Pielonefrite ascendente
Osteomielite ematogena
Meningite batterica
Ascessi endoaddominali
Febbre di origine sconosciuta
Cateterismi
Infezioni sistemiche
CoSBAT-AMCLI, 2002
85 - 95
80 - 90
5 - 30
30 - 50
30 - 50
50 - 80
varia
varia
varia
10
Emocoltura
Le principali situazioni cliniche in cui è importante
eseguire un’emocultura sono: endocarditi ed
infezioni endovascolari, polmonite batterica,
pielonefrite ascendente, osteomielite ematogena,
meningite batterica, ascessi endoaddominali,
immunodepressioni di varia origine, cateterismi
venosi e arteriosi, infezioni sistemiche ecc.
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Emocoltura
Esiste una relazione diretta fra volume di sangue
prelevato e positività: nella maggior parte dei casi
nell'adulto si usa prelevare una quantità di circa 10
ml di sangue per flacone; in età pediatrica poiché la
batteriemia presenta una carica microbica più
elevata, si prelevano in genere da 1 a 5 ml di sangue
per flacone.
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Emocoltura
Risultati falsi negativi
In caso di fondato sospetto di infezione accompagnata da
batteriemia con emocolture negative (falsi negativi),
prendere in considerazione le seguenti cause:
Principali cause di negatività legate a situazioni cliniche
1) Pregressa terapia antibiotica (60% dei negativi)
2) Uremia
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Emocoltura
Principali cause di negatività legate a microrganismi cosiddetti
“difficili”
1) Batteri del gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
2) Abiotrophia : “Nutritionally variant streptococci”
3) Miceti
4) Brucella sp.
5) Nocardia sp.
6) Bartonella sp.
6) Altri batteri a lento o lentissimo sviluppo
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Microorganismi che penetrano e si
moltiplicano nei globuli rossi
• Virus della febbre da zecche del
Colorado
i
m.i.
dagli
eritroblasti
infettati passano ai G.R.
• Bartonella bacilliformis  febbre di
Oraya (Perù)
• plasmodio della malaria
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Emocoltura
Principali cause di negatività legate a microrganismi
coltivabili solo con metodiche specifiche e quindi da
prelevare ed inviare al laboratorio con modalità diverse
dalla normale routine
Micobatteri
Leptospira sp.
Legionella sp
Borrelia sp.
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Emocoltura
Principali cause di negatività legate a microrganismi non
coltivabili nei comuni terreni di coltura per batteri e
pertanto evidenziabili mediante prove sierologiche, colture
cellulari o, se disponibili, tecniche biomolecolari
1) Chlamydia sp.
2) Coxiella burneti (febbre Q)
3) altre Rickettsiae
4) Tropherina whippleri (Whipple Disease Bacillus)
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Emocoltura
Risultati falsi positivi
Positività del test legato a contaminazione del campione.
Dal 30 al 50% dei risultati positivi sono falsi positivi.
Come identificare i falsi positivi:
aspetti clinici
Decorso clinico non tipico
Non riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato
Assenza di leucocitosi
aspetti microbiologici
Positività per flora polimicrobica
Positività che avviene dopo 5-6 giorni di incubazione
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Emocoltura
Unico isolamento da più flaconi di un microrganismo
appartenente ad una delle specie che più facilmente danno
inquinamento (vedi stafilococchi non aurei)
Il giudizio di positività vera deriva quindi da molteplici
fattori che devono tener conto dei giorni necessari alla
positivizzazione del test, della presenza di positività in più
flaconi, della classe di rischio clinico e della categoria di
microrganismo.
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Emocoltura
Protocolli di prelievo consigliati
1) Sospetta sepsi meningite, osteomielite, artrite,
polmonite ecc.: Due o tre prelievi diversi nell’arco di 30-60
minuti e prima di iniziare la terapia antimicrobica.
2) Sospetta endocardite acuta : Tre prelievi diversi
nell’arco di 30-60 minuti e prima di iniziare la terapia
antimicrobica.
3) Sospetta endocardite sub-acuta: Come per l' acuta
ma da ripetere eventualmente il giorno dopo.
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Emocoltura
Protocolli di prelievo consigliati
4) Sospetta endocardite, sepsi ed altre cause di batteriemia in
paziente sotto trattamento antibiotico :
Due prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni
consecutivi e lontano dalla somministrazione del farmaco.
5) Febbre di origine sconosciuta : Due prelievi diversi
nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni consecutivi
6) Età pediatrica : Campioni di 1-2 ml per 2-3 volte nella
giornata con flaconi pediatrici
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Emocoltura
MODALITA' DI PRELIEVO :
1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo.
2) Non aspirare il sangue da cateteri venosi o arteriosi a permanenza a
meno che non sia possibile effettuare la puntura endovenosa o si
sospetti una sepsi da catetere endovascolare (in questo caso prendere
accordi con il laboratorio).
3) Disinfettare accuratamente la zona della puntura venosa con
soluzione di disinfettante battericida iniziando in cerchi concentrici
coprendo un’area di circa 4-5 cm. (ricordare che l'inquinamento per
questo tipo di procedura è molto facile ed i falsi positivi possono
produrre aumenti del tempo di degenza, maggiori costi per la terapia,
danno per il paziente e induzione di resistenze batteriche).
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Emocoltura
MODALITA' DI PRELIEVO :
4) Lasciare asciugare e introdurre l'ago senza ripalpare
la zona disinfettata; se fosse necessario palpare di
nuovo la zona disinfettata, usare guanti sterili.
5) Disinfettare con uguale disinfettante il tappo di ogni
bottiglia e lasciare asciugare.
6) Introdurre il sangue nella bottiglia e agitare bene
per impedire la formazione del coagulo.
7) Porre sul flacone l’etichettatura prevista per
identificare il paziente senza coprire eventuali codici a
barre già stampati sul flacone stesso.
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Emocoltura
Antibiogramma diretto: neanche per questo test ci
sono procedure standardizzate, ma sulla base della
letteratura, si raccomanda fortemente di effettuarla
perché può dare informazioni notevolmente utili in
tempi relativamente brevi e comunque precedenti a
quelli che saranno eseguiti con le metodiche
standard dalle colonie isolate. Bisogna infatti
ricordare che gli errori nei “diretti” eseguiti con il
metodo della diffusione sono pochi e nella maggior
parte dei casi sono “minor error”.
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Questi due ultimi problemi non sussistono per la
metodica della lisi centrifugazione dato che in
questo caso abbiamo colonie isolate al momento del
rilievo della positività.
La presenza
di funghi nelle emocolture è meglio rivelata con
sistemi di lisi-centrifugazione (DuPont Isolator),
piuttosto che con sistemi convenzionali per emocoltura.
La lisi delle emazie, la loro centrifugazione e
l’inoculazione in mezzi di coltura solidi e senza antibiotici
favoriscono la crescita di microorganismi
come i lieviti, i micobatteri, i funghi filamentosi e la
Legionella; il sistema di DuPont ne permette una
crescita più rapida e in maggiore quantità
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Emocoltura
Piastre da inoculare: sia dai flaconi per aerobi che per
anaerobi devono essere inoculate due piastre di agar sangue
(una da incubare in aerobiosi ed una in anaerobiosi);
una piastra di agar cioccolato arricchito (da incubare in CO2)
può essere utile anche l’aggiunta di piastre selettive per
enterobatteri e agar CNA e Sabouraud (in particolare se lo si
ritiene necessario per avere un orientamento che faciliti
l’interpretazione delle colonie e/o se lo si ritiene necessario
sulla base di quanto osservato al microscopio).
Stipiti isolati: è consigliabile, dopo la coltura, conservare i
ceppi isolati almeno per un mese in attesa di altre eventuali
richieste di esami da parte del clinico. Se possibile istituire una
ceppoteca permanente con gli isolati in questa sede data la
loro sicura importanza clinico-eziologica.
26
Shafazand and Weinacker, Chest, 2002
Shafazand and Weinacker, Chest, 2002
Terapia
La terapia è inizialmente empirica, in attesa dei risultati del
laboratorio che sono disponibili solamente dopo 24-48 ore. Oltre a
questa limitazione di carattere temporale vi sono altri fattori che
occorre considerare quando si ricorre all’emocoltura per la diagnosi
eziologica di una batteriemia: a) nessun mezzo di coltura è valido per
tutti i potenziali microrganismi e alcuni a crescita lenta (es.
micobatteri) richiedono un’incubazione prolungata; b) i falsi negativi
sono piuttosto frequenti nei pazienti sottoposti a terapia antibiotica; i
campioni di sangue dovrebbero essere raccolti prima della
somministrazione di antibiotici, sebbene siano disponibili dei terreni
di coltura contenenti sostanze che minimizzano gli effetti di questi
farmaci sulla crescita batterica. c) l’interpretazione di una singola
emocoltura positiva per alcuni microrganismi (es. CNS, corinebatteri
e P. acnes) non è univoca
(Wilson e Weinstein, 1994; Reimer et al., 1997).
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Sepsi da CVC
• 13 % delle infezioni ospedaliere
• 20 % di tutte le sepsi
• 50 - 100.000 casi anno negli USA
(catetere venoso centrale)
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Sintomi aspecifici
Febbre / SIRS
Febbre dopo l’infusione
Il CVC può essere la fonte ?
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Batteriemia CVC correlata
Rimozione del CVC
… ma siamo sicuri che fosse una batteriemia CVCcorrelata davvero ?
- CVC-BSI nel 15 – 25 % dei casi
- 75 – 85 % dei CVC sono rimossi inutilmente !
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Rimozione e preparazione del catetere per
l’analisi microbiologica
La rimozione deve essere eseguita sterilmente, previa disinfezione della cute
peri-catetere, tramite applicazione per 5' di un impacco di garza imbevuto
di una soluzione alcolica allo 0,05% di clorexidina.
Al momento dell’espianto l’operatore, facendo particolare attenzione ad
evitare possibili contaminazioni da contatto con superfici non sterili, deve
sezionare con bisturi o tagliare con forbici sterili il catetere in segmenti di
circa 5 cm di lunghezza, in corrispondenza della punta, del tratto
intermedio, del tunnel e del tratto emergente. Ciascun segmento, riposto
in provetta sterile senza aggiunta di alcun tipo di liquido di conservazione
o di terreno colturale di arricchimento, deve essere inoltrato al laboratorio
di microbiologia non oltre 15 minuti dal prelievo e comunque nel più breve
tempo possibile. Per le indagini diagnostiche mediante le tecniche
colturali usate viene utilizzato il segmento corrispondente alla punta del
catetere
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Indagini microbiologiche
Tecnica colturale semiquantitativa di Maki
 1. Semina mediante rotazione completa di 360°, ripetuta 5
volte, del segmento di catetere sulla superficie di una
piastra di Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue
di cavallo).
 2. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h,
da prolungarsi fino a 48 h in caso di negatività.
 3. Conta del numero di colonie, considerando le conte
superiori a 15 ufc/segmento di catetere quale valore soglia
significativo per considerare il catetere positivo.
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Indagini microbiologiche
Tecnica colturale quantitativa di Cleri modificata
 1. Agitazione con vortex per 30 secondi delle provette contenenti i
segmenti di catetere cui è stato aggiunto brodo TSB (Tryptic Soy Broth).
 2. Semina su piastre di Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue
di cavallo) di 1 µl, 10 µl e 100 µl del brodo tenuto a contatto con il
segmento di catetere.
 3. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h, da prolungarsi
fino a 48 h in caso di negatività.
 4. Conta del numero di colonie e interpretazione del risultato
considerando, quale soglia significativa per considerare il catetere
positivo, un numero di colonie superiore a 1000/segmento di catetere.
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Indagini microbiologiche
Tecnica colturale quantitativa di Sherertz (53)
 1. Sonicazione a 23 Khz per 1 minuto, e successiva agitazione con vortex
per 30 secondi, delle provette contenenti i segmenti di catetere cui sono
stati aggiunti 10 ml di brodo TSB.
 2. Diluizione 1:10 e 1:100 del brodo di contatto e semina su tre piastre di
Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue di cavallo) di altrettante
aliquote da 0,1 ml: una prelevata dal brodo non diluito e le altre dalle due
diluizioni effettuate.
 3. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h e
prolungamento fino a 48 h nel caso di assenza di crescita.
 4. Conta delle colonie, considerando quale valore soglia un numero di ufc
>100 per segmento di catetere.
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PPV, positive puncture venous, NPV Negative
Endocardite
Infezione dell’endotelio che tappezza le cavità del
cuore (valvole cardiache)
patologia non comune- elevata mortalità
Si manifesta di solito in soggetti con pre-esistenti
lesioni cardiache, protesi valvolari, difetti congeniti,
esiti di malattia reumatica o malattie valvolari
degenerative dell’anziano, tossicodipendenza,
cateteri endovascolari, sonde per alimentazione
parenterale, emodialisi, trasfusi
42
Endocardite
Sulla superficie endocardica danneggiata si
deposita un coagulo di fibrina e piastrine che
viene colonizzato da microrganismi penetrati nel
torrente circolatorio, formando in tal modo delle
vegetazioni infette. Sulla superficie, ma anche
nella parte profonda della vegetazione, possono
essere presenti microrganismi vitali, condizione
che rende difficile il trattamento con
antimicrobici.
43
Endocardite
La diagnosi si basa sui criteri
diagnostici di Duke, in cui gioca
un ruolo importante la
positività dell’emocoltura
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45
Microbiological diagnosis
Blood cultures remain a cornerstone of the diagnosis of IE
cases and should be taken prior to starting treatment in all
cases
Meticulous aseptic technique is required when taking blood
cultures, to reduce the risk of contamination with skin
commensals, which can lead to misdiagnosis.
Guidelines for best practice should be consulted
46
Microbiological diagnosis
In patients with suspected IE and severe
sepsis or septic shock at the time of
presentation, two sets of optimally filled
blood cultures should be taken at different
times within 1 h prior to commencement of
empirical therapy, to avoid undue delay in
commencing empirical antimicrobial
therapy
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Microbiological diagnosis
Bacteraemia is continuous in IE rather than
intermittent, so positive results from only one set
out of several blood cultures should be regarded
with caution
Sampling of intravascular lines should be avoided,
unless part of paired through-line and peripheral
sampling to diagnose concurrent intravascular
catheter-related bloodstream infection
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Microbiological diagnosis
In groin-injecting intravenous drug users, a groin
sinus should not be used to sample blood for
culture
If a stable patient has suspected IE but is already
on antibiotic treatment, consideration should be
given to stopping treatment and performing three
sets of blood cultures off antibiotics. Antibiotic
therapy may need to be stopped for 7–10 days
before blood cultures become positive
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Microbiological diagnosis
Routine incubation of blood cultures
for >7 days is not necessary
Once a microbiological diagnosis
has been made, routine repeat blood cultures are
not recommended
Blood cultures should be repeated if
a patient is still febrile after 7 days of treatment
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Diagnosi microbiologica
Infezioni endogene più comuni andamento acuto o sub-acuto
segni: febbre e soffio cardiaco eziologia: batterica, ma anche
miceti
Si raccomanda il prelievo di 3 set, distanziati di almeno 30-60’.
In caso di negatività può essere utile ripetere il prelievo (2 set)
nella giornata successiva
51
Etiology of bacterial endocarditis
Streptococci and staphylococci account for 80% of cases
of infective endocarditis, with proportions varying
according to valve (native vs. prosthetic), source of
infection, patient age, and coexisting conditions.
Staphylococci are now the most frequently identified
microorganisms in several types of infective endocarditis
the incidence of cases attributable to oral streptococci
has decreased in industrialized countries
Etiology of bacterial endocarditis
Nel sospetto di endocardite causata da
Staphylococcus aureus, le emocolture devono
essere eseguite il più presto possibile per
evitare, data la virulenza del microrganismo,
ritardi nel trattamento. Le endocarditi da
S.aureus si possono sviluppare in corso di sepsi
anche su valvole normali e possono essere una
temibile causa di infezione ospedaliera.
53
Etiology of bacterial endocarditis
In patients with blood culture negative IE, serological
testing for Coxiella and Bartonella should be performed.
In patients with blood culture-negative IE, routine
serological testing for Chlamydia, Legionella and
Mycoplasma should not be performed, but considered if
serology is negative.
Consider Brucella in patients with negative blood
cultures and a risk of exposure (dietary, occupational or
travel)
Candida antibody and antigen tests should not be used
to diagnose Candida IE.
54
Etiology of bacterial endocarditis
Tissues from excised heart valves or
vegetations following surgical
intervention in patients with suspected
IE should be investigated for the
presence of infection, including culture
and histological examination. At least
25% of patients with IE will have valve
tissue removed.
56
Etiology of bacterial endocarditis
Culture of the homogenized tissue is
recommended, but results should be regarded
with caution due to the relatively poor predictive
value. This is due to the high percentage of false
negative results attributable to antimicrobial
treatment and the possibility that tissue may have
been contaminated during manipulation, leading
to frequent false positives
57
Etiology of bacterial endocarditis
Samples of excised heart valve (or tissue from
embolectomy) from cases of culture-negative IE should
be referred for broad-range bacterial PCR and
sequencing
A positive broad-range bacterial PCR result can be
reliably used to identify the cause of endocarditis, but
cannot be used to infer ongoing presence of infection
and should not therefore be used alone to judge the
duration of post-operative antimicrobial therapy
58
Susceptibility testing
When the causative microorganism has been
isolated, the MIC of the chosen antimicrobial
should be established by a standardized laboratory
method to ensure susceptibility
Gradient tests (such as Etest) may be useful for
establishing the susceptibility of fastidious or
slow-growing bacteria, such as the HACEK group
Routine measurement of the MBC or serum
bactericidal titres is not required
59
Aminoglycosides
Gentamicin should be dosed according to actual body weight unless
patients are obese, in which case dosing should be discussed with a
pharmacist
When used for treatment of Gram-positive endocarditis, serum
gentamicin levels should be measured regularly to ensure pre-dose
(trough) levels remain ≤1 mg/L and post-dose levels 3–5 mg/L
In patients with impaired renal function, dose should be adjusted
according to measured or estimated creatinine clearance and serum
levels should be monitored daily
If ‘once-daily’ gentamicin dosing regimens (e.g. Hartford regimen)
are used as part of treatment regimens for IE caused by
Enterobacteriaceae or Pseudomonas aeruginosa, use local protocols to
monitor and adjust dosing regimens
60
Glycopeptides
Vancomycin should be dosed and levels
monitored according to local protocols.
Vancomycin levels should be monitored and dose
adjusted to maintain a serum pre-dose level
between 15 and 20 mg/L.
There is insufficient evidence to support the use
of continuous infusions of vancomycin in IE
patients
61
Glycopeptides
Teicoplanin should be administered initially at a high
dose (10 mg/kg body weight every 12 h then 10 mg/kg
daily) with dosing interval adjusted according to renal
function.
Teicoplanin serum trough levels must be measured to
ensure levels of ≥20 mg/L (and <60 mg/L) and repeated
at least weekly.
There is no new evidence to justify a change to these
previous recommendations.
Teicoplanin is less nephrotoxic than vancomycin and
should be considered for susceptible isolates when
combination therapy with gentamicin is required
62
b-Lactams
Amoxicillin and ampicillin are considered
microbiologically equivalent. Amoxicillin may be used
instead of benzylpenicillin for susceptible isolates, but is
broader spectrum and has a greater risk of Clostridium
difficile infection. The time-dependent killing of
streptococci by penicillin means that it should be given
six times a day, because of its short serum half-life. There
are no prospective comparisons of continuous with
intermittent penicillin administration for streptococcal
endocarditis. Dose modifications for b-lactams may be
necessary in patients with impaired renal function and
according to the patient’s body weight.
63
Other antibiotics
Linezolid e daptomicina in
alternativa ai glicopeptidi
specialmente con gli
enterococchi resistenti a
questi farmaci
64
Empirical treatment regimens
Empirical antimicrobial regimens for patients with
suspected endocarditis should be based on severity of
infection, type of valve affected and risk factors for
unusual or resistant pathogens
Empirical therapy should be directed towards the most
common causes of endocarditis
If a patient with suspected IE is clinically stable, it is
recommend waiting for the results of blood cultures
before starting any antimicrobials
If the diagnosis of IE is in doubt, the patient is clinically
stable and has already received antibiotics, we
recommend stopping any antibiotics and reculturing
65
66
Staphylococcus aureus
Evoluzione delle resistenze
•Inizio anni ’40: penicilline
•Fine anni ’50: 85% penicillino-resistenti
•1959: meticillina
•1961: primo ceppo Met-R
•anni ’90: 30-60% meticillino-resistenti
•Meticillino-resistenza
•Sintesi PBP addizionale: PBP2’
•Resistenza eterogenea ed omogenea
•Coinvolge tutti i b-lattamici
•Sovente associata a resistenza ad altre molecole
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Staphylococci
NVE
First-line therapy for MSS is 2 g of flucloxacillin
every 6 h, increasing to 2 g every 4 h in patients
weighing >85 kg. Gentamicin should not be added
to flucloxacillin for the initial treatment of NVE.
First-line therapy for MRS or in patients with
penicillin allergy is vancomycin iv plus rifampicin.
For patients intolerant of vancomycin or with
vancomycin-resistant staphylococci is suggested 6
mg/kg daptomycin every 24 h with another agent
68
Staphylococci
PVE
First-line therapy for susceptible isolates is
vancomycin, rifampicin and gentamicin
Daptomycin can be used in place of vancomycin
for patients unresponsive to or intolerant of
vancomycin or with vancomycin-resistant isolates
69
Staphylococci
Duration of therapy
Intravenous therapy for 4 weeks is recommended
for staphylococcal NVE, which should be
extended to ≥6 weeks in patients with intracardiac
prostheses, secondary lung abscesses and
osteomyelitis
Routine switch to oral antimicrobials is not
recommended.
70
Streptococci
Options for treatment should be determined based
on the level of penicillin susceptibility and patient
risk factors
Treatment for endocarditis caused by streptococci
with a penicillin MIC >0.5 mg/L should follow the
guidelines for enterococci.
A longer course is used for PVE, or patients with
secondary brain abscesses or vertebral osteomyelitis.
71
Enterococci
First-line therapy for susceptible enterococci is
amoxicillin or high-dose penicillin with
gentamicin
Glycopeptides in combination with gentamicin are
second-line therapy for susceptible enterococci
There should be a low threshold for stopping
gentamicin in patients with deteriorating renal
•function or other signs of toxicity
72
Teicoplanina
Sulfamidici
R
Quinupristin-dalfopristin
E. faecium
R
Lincosamidi
E. gallinarum,
R
E. casseliflavus
Acido fusidico
R
Aminoglicosidi
E. faecalis
Vancomicina
Cefalosporine
EUCAST Expert Rules : Resistenze
intrinseche negli enterococchi
LLR
R
R
R
R
LLR
R
R
R
R
LLR
R
R
Better to be resistant than virulent
HACEK
Treatment should be with a b-lactamase-stable
cephalosporin or amoxicillin if the isolate is
susceptible.
Gentamicin should only be added for the first 2
weeks of therapy
Ciprofloxacin can be considered an alternative agent
NVE should receive 4 weeks and PVE 6 weeks of
treatment
75
Q fever
A combination of doxycycline and hydroxychloroquine for
≥18 months provides bactericidal activity and adequate
protection from relapse
Antibody titres should be determined every 6 months
whilst on treatment and then every 3 months for a
minimum of 2 years once treatment has been
discontinued
Patients should be considered cured when IgG
antibodies to C. burnetii phase I are <1:800 and phase I
IgM and IgA antibodies are <1:50
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Bartonella
Treatment should be with
gentamicin
in combination with a b-lactam or
oxycycline for a minimum of 4
weeks
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Other Gram-negative bacteria
A wide range of other Gram-negative bacteria continue
to cause a small proportion (5%) of IE. Risk factors
include intravenous drug use, end-stage liver disease,
central venous catheters and old age. Members of the
Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. and P. aeruginosa have all
been implicated. Ever-changing resistance patterns, such
as the spread of ESBL-producing isolates, and multidrugor pan-drug-resistant strains complicate therapy and
preclude clear evidence-based recommendations for
therapy.
78
Other Gram-negative bacteria
Combination therapy (b-lactam and aminoglycoside) may offer
synergy and prevent the emergence of resistance, (lack of clinical
data).
It seems reasonable to consider therapeutic ‘once-daily’
gentamicin dosing regimens (e.g. 7 mg/kg ‘Hartford’ dosing
regimen) for the treatment of these infections,
High-dose therapy, based on careful in vitro susceptibility testing,
and early consideration of surgery are recommended. It may not
always be appropriate to add an aminoglycoside because of
concerns about nephrotoxicity. Likewise, prolonged high-dose
gentamicin carries a significant risk of nephrotoxicity and careful
monitoring for toxicity, including audiometry, is advised for courses
longer than 2 weeks.
79
Fungi
Cause endocarditis in 2%–4% of all endocarditis cases. Of these,
Candida albicans causes 25% of cases, other Candida species
cause 25%, Aspergillus species (notably Aspergillus fumigatus,
Aspergillus flavus and Aspergillus terreus) cause 25% and a wide
variety of other fungi are implicated in the remaining 25% of cases.
(patients with prosthetic valves, in intravenous drug abusers,
neonates and immunocompromised)
Candida endocarditis is usually a healthcare-associated infection
(87%), and 75% of Aspergillus endocarditis cases follow some
form of cardiac surgery.
Almost all cases of Aspergillus endocarditis have occurred in
adults, but premature neonates with candidaemia may also
develop Candida endocarditis
80
Candida
Initial treatment should be with an
echinocandin or amphotericin B
(preferably a lipid preparation), and
modified, once the species and
susceptibility profile is known, if
required. Surgical valve replacement
is highly desirable, if technically
feasible.
81
Aspergillus
•Initial treatment should be with
voriconazole, with confirmation of
susceptibility of the
•isolate to voriconazole and
therapeutic drug monitoring. Surgical
valve replacement is mandatory for
survival.
82
Other fungi
A large number of other fungi have caused fungal
endocarditis, including Histoplasma capsulatum, Penicillium
spp., various Mucorales species, Trichosporon spp., Paecilomyces
spp. and numerous other rare fungi. Overall, these rare fungi
may account for as many as 25% of all mycological cases,
but publication bias is probably partly responsible for this
disproportionately high frequency compared with other
forms of invasive fungal disease. Management requires
optimizing antifungal therapy, recognizing a much higher
proportion of intrinsic antifungal resistance amongst these
fungi than among Aspergillus and Candida spp.
83
Other fungi
A positive culture result is highly desirable, so
excised valves and tissue should be cultured for
fungi as well as bacteria, and isolates should not
be discarded. Susceptibility testing must be
undertaken for any fungus causing endocarditis,
including the determination of minimal fungicidal
concentrations. Azole resistance in A. fumigatus
and both echinocandin and azole resistance in
Candida spp. are of particular concern. If fungi
continue to be isolated from blood cultures
obtained after 1 week of treatment, they should
also be susceptibility tested, as resistance may
emerge on therapy.
84
Other fungi
Fungal blood cultures should continue to be taken for at
least the first 2 weeks on therapy and if any deterioration
occurs, after this. In cases where no cultures have been
positive, but tissue is available, molecular methods of
speciation should be used as histopathology
interpretation is inadequate to guide therapy optimally.
For drugs with variable bioavailability (especially the
azoles and flucytosine), therapeutic drug monitoring is
important. Key biomarkers (antigen, PCR, glucan,
imaging to include vegetation size measurements and
antibody) should be obtained before therapy to assist
with monitoring antifungal therapy, including
recognizing breakthrough infection.
85
Miocardite
•Da forme asintomatiche a forme letali
•eziologia: virale+
•virus coxsackie B 1-5
•batteri:
Salmonelle,
Streptococchi, Borrelie
•Miceti: C. albicans
Brucelle,
Meningococchi,
•protozoi: T.cruzi
86
Pericardite
•Eziologia:
•coxsackie virus 1-5
•batteri:
rickettsie,
clamidie,
micoplasmi,
L.pneumofila,
H.influenzae,
N.meningitidis,
M.tubercolosis. S.pneumoniae, Staf., Gram-,
•miceti:
Histoplasma
capsulatum,
C.albicans,
A.fumigatus
•protozoi: Tgondii
87
Stafilococchi
Cocchi Gram+ disposti a grappolo, a 2 a 2 o in corte catenelle
Aerobi-anaerobi facoltativi
Non flagellati non sporigeni immobili
Catalasi positivi
capsulati
Alofili
Molte specie fanno parte della popolazione microbica normale della cute
Le specie più importanti dal punto di vista medico:
-S.aureus -S.epidermidis -S.saprophyticus
In AS produce colonie margini regolari  2-3mm
Spesso b-emolitiche bianche-gialle (pigmento carotenoide)
Coagulasi+protrombina e fibrinogeno
Polimerizzazione fibrina
88
Staphylococcus aureus
Fattori di patogenicità
•Staphylococcus aureus
•Fattori di patogenicità
•-citolisina : proteina a basso p.m., codificata da un gene cromosomico
causa lisi di G.R., G.B. e piastrine. Iniettata per via sistemicamorte in
animale da esperimento. Formazione di pori
•-citolisina b:prodotta in genere da Staf. di origine animale potere emolitico
nei confronti delle emazie di pecora e bovino l’emolisi si evidenzia dopo
passaggio caldo-freddo. Idrolizza i fosfolipidi di membrana
•-citolisina : potere emolitico per emazie di uomo e numerose specie
animali, in vivo attiva contro leucociti. Meccanismo non noto
•-citolisina : ampio spettro di attività citolitica rompe le membrane con
meccanismo tipo detergente
•-leucocidina: 2 componenti che separate non hanno attività apprezzabile
sulle membrane dei leucociti induce formazione pori
•-esotossine pirogeniche: prodotte da alcuni ceppi di S.aureus, hanno diversi
effetti tossici, simili alle e.p. di S.pyogenes, stimolano la risposta dei LT
interagendo con i recettori del MHCrilascio citochine, TNF, IL1
89
Staphylococcus aureus
Manifestazioni cliniche
•foruncolo: infezione superficiale pelle a livello follicolo pilifero, ghiandola
sebacea o sudoripara
•foruncolosi cronica: episodi ripetuti a causa di uno stesso germe
•impetigine bollosa: pustole (anche S.pyogenes)
•infezioni di ferite, infezioni urinarie
•ascessi cerebrali, epidurali, meningite
•sindrome cute ustionata: tossina esfoliante
• tramite il circolo può raggiungere siti lontani
• dal punto di penetrazione del germe.
• Colpisce bambini età< 5 anni o adulti immunocompromessi
•sindrome da shock tossico: caratterizzata da febbre alta,
• eruzione cutanea, ipotensione, vomito, diarrea, dolori
• muscolari e desquamazione della pelle, entro 48h può
•evolvere con danno epatico e renale.
•Meno del 5% delle donne portatrici di S.aureus nella flora vaginale.
•  1/5 può produrre TSST-1, tamponi anni ’80 causarono centinaia di casi.
•batteriemia: in 1/3 dei pazienti i focolai non sono noti
•
Oltre il 50% dei casi si verificano dopo intervento o per uso catateri
intravascolari
90
Staphylococcus aureus
Manifestazioni cliniche
•endocardite: percentuale mortalità 50% rapido aggravamento, distruzione
valvola
•polmonite:
•-da diffusione ematogena:in pazienti con batteriemia o endocardite
•-da aspirazione: in pazienti anziani con malattia cronica ostruttiva ed in pazienti
affetti da fibrosi cistica
• ascessi, empiema (10% dei casi)
•Osteomielite
•Cause: disseminazione ematogena, traumi
•Sintomi: dolore intenso localizzato all’osso colpito, febbre emocoltura positiva (50%)
•% cura con antibiotici alta
•artrite settica: in pazienti adulti e pediatrici sottoposti ad iniezioni intra-articolari
•in genere interessa grosse articolazioni
•sintomi: articolazione dolente e materiale purulento
•Intossicazione alimentare da tossina
•riguarda: creme e prodotti dolciari, carni salate
•sintomi: vomito e diarrea 1-6h dopo l’ingestione
91
S.epidermidis e altri coagulasi-negativi
Manifestazioni cliniche
•Endocardite
•-infezioni valvole naturali: rare
•-infezioni protesi valvolari: decorso lento, distacco della
valvola dal tessuto cardiaco
•Infezioni da cateteri
•-in aumento in relazione all’aumentato uso
•-produzione di biofilm facilita adesione e protezione germi
•Infezioni da protesi articolari: + colpite protesi anca
•-dolore localizzato e malfunzionamento protesi
•rischio di reinfezione nuova protesi
•S.saprophyticus: infezioni urinarie 10-20% dei casi
92
Stafilococchi
Diagnosi di laboratorio
•-colorazione di Gram: cocchi Gram+
•-coltivazione su AS: spesso b–emolisi o terreni selettivi
•-coagulasi
•-prove biochimiche (API)
•-tipizzazione fagica
•-ceppi enterotossici: precipitazione con sieri immuni
•-ricerca attività DNasica
•sensibilità antibiotici: antibiogramma sempre eseguito per
variabilità dei pattern
•test meticillino-resistenza e test di etero-resistenza alla
vancomicina
93
Endocardite
• Infezioni endogene più comuni
• andamento: acuto o sub-acuto
• segni:febbre e soffio cardiaco
• eziologia: batterica, ma anche miceti
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Miocardite
• Da forme asintomatiche a forme letali
• eziologia: virale+
• virus coxsackie B 1-5
• batteri:
Salmonelle,
Streptococchi, Borrelie
• Miceti: C. albicand
Brucelle,
Meningococchi,
• protozoi: T.cruzi
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Pericardite
Eziologia:
• coxsackie virus 1-5
• batteri:
rickettsie,
clamidie,
micoplasmi,
L.pneumofila,
H.influenzae,
N.meningitidis,
M.tubercolosis. S.pneumoniae, Staf., Gram-,
• miceti: Histoplasma capsulatum, C.albicans,
A.fumigatus
• protozoi: Tgondii
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