Transcript Fysiologie van onderkoeling

Mag het ietsjes warmer?
Onderkoeling en pijn
dr. Jan H Vranken
anesthesioloog – pijngeneeskundige
Medisch Centrum
Alkmaar
Rode Kruis Ziekenhuis
Beverwijk
Slotervaartziekenhuis
MC Jan van Goyen
Amsterdam
Mag het iets warmer?
•
•
•
•
•
Definitie en fysiologie van onderkoeling
Gevolgen van Onderkoeling
Fysiologie van PIJN
Pijn en onderkoeling
Laatste dia
Mag het iets warmer?
• Definitie en fysiologie van onderkoeling
•
•
•
•
Gevolgen van Onderkoeling
Fysiologie van PIJN
Pijn en onderkoeling
Laatste dia
Definitie van onderkoeling
Hypothermie: centrale temperatuur is lager dan 36° C
Fysiologie van onderkoeling (1)
Fysiologie van onderkoeling (2)

Receptoren: transient receptor potential (TRP) ion channels
TRPV (Vanilloid) type1 en type3:
hitte detectie

TRPM (Melastine) type 8
koude detectie
en TRPA (Ankyrin) type 1:
via Aδ (koude) en C-vezels (warmte) komende van
-huid
-organen
Integratie in het ruggenmerg (alle niveaus)

Hypothalamus (centrum van thermoregulatie)

Fysiologie van onderkoeling (3)
Fysiologie van onderkoeling (4)
hypothalamus

Temperatuur wordt binnen 0.2 °C stabiel gehouden

Noradrenaline, serotonine, acetylcholine, porstaglandines,
neuropeptides, Dopamine 1 en 2

NMDA-receptor
Fysiologie van onderkoeling (4)
reactie

Autonome reacties:
-zweten
-vasodilatatie
-rillen
-bruin vet

Gedragsveranderingen (thermostaat hoger zetten, kleren)
Als we kijken naar onderkoeling
perioperatief …(1)

Omstandigheden operatiekamer

Type van operatie

Type van narcose:

Geneesmiddelen
Als we kijken naar onderkoeling
perioperatief …(2)
Tijdens anesthesie
Geen gedragsveranderingen mogelijk

Autonome reacties onderdrukt

Temperatuursverschil tot 4 °C (20x meer)

Geneesmiddelen en onderkoeling (1)
Hypothermie
Morfine (κ en δ receptoren)
Ketamine via NMDA receptor

Antipsychotica: via interactie met serotonine en dopamine
receptoren (hypothermie
(haloperidol, chlorpromazine)

Cannabis (cannabinoid receptoren en opioid receptoren)

Geneesmiddelen en onderkoeling (2)
Voorkomen van hypothermie
Triclyclische antidepressiva (serotonine en noradrenaline
reuptake inhibitoren) via


centrale mechanisme (serotonine) in de hypothalamus
Verhoogde concentratie van noradrenaline (verhoogde
sympathicus tonus)
Mag het iets warmer?
• Definitie en fysiologie van onderkoeling
• Gevolgen van Onderkoeling
• Fysiologie van PIJN
• Pijn en onderkoeling
• Laatste dia
Gevolgen van hypothermie
•Bloedverlies en bloedtransfusie
•Cardiovasculaire gevolgen (sympathicus en adrenomedullair)
•Immunologische gevolgen (immunosuppressie)
-wondinfectie en vertraagde wondheling
-recidief tumor
•Perioperatieve pharmacokinetiek
•Pijn
Perioperatieve pharmacokinetiek
Fentanyl - Ketamine - Morfine
verlengde werking tijdens onderkoeling
en…
anesthesie vereist meer opioiden in een fase van
onderkoeling
Mag het iets warmer?
• Definitie en fysiologie van onderkoeling
• Gevolgen van Onderkoeling
• Fysiologie van PIJN
• Pijn en onderkoeling
• Laatste dia
Interludium
Fysiologie van PIJN
Het ideale systeem
“ Fast moving particles of fire ..
the disturbance passes along the nerve filament until it reaches the brain..."
Descartes (1664)
Physiology of pain
Perceived pain
Ascending
input
Tissue
damage
Descending
modulation
Spinal cord
Peripheral
nerve
Activation of
local nociceptors
Brain
No known tissue or
nerve damage
Abnormal central
processing
Sensorisch - discriminatief gedeelte
Affectief – cognitief gedeelte
Insulaire
cortex
Prefrontale
cortex
Thalamus
Anterior cingulate
cortex
hypothalamus
Hippocampus
Amygdala
Normal impulse transmission
Impulses reach terminals of presynaptic neuron
Presynaptic
neuron
Glutamate
Substance P
Synaptic cleft
Postsynaptic
neuron
NK-1
NMDA
receptor
AMPA
receptor
NMDA
receptor is
blocked by
Mg2+
Normal impulse transmission
Glutamate is released into synaptic cleft
Presynaptic
neuron
Glutamate
Substance P
Synaptic cleft
Postsynaptic
neuron
NK-1
NMDA
receptor
AMPA
receptor
NMDA
receptor
remains
blocked by
Mg2+
Normal impulse transmission
Glutamate binds to AMPA receptor and impulse is transmitted
to postsynaptic neuron
Presynaptic
neuron
Glutamate
Substance P
Synaptic cleft
Postsynaptic
neuron
NK-1
AMPA
receptor
NMDA
receptor
remains
blocked by
Mg2+
Mag het iets warmer?
• Definitie en fysiologie van onderkoeling
• Gevolgen van Onderkoeling
• Fysiologie van PIJN
• Pijn en onderkoeling
• Laatste dia
Pijn en onderkoeling (1)
Postoperatieve pijnscore
Normotherm
hypotherm
VRS
3.6
5.8
% patienten met VRS > 4
43%
60%
Postoperatief opioid gebruik is lager
Normotherm
hypotherm
12 tot 50,2 mg
18,3 tot 143,7 mg
Opioid verbruik postoperatief
na 48 uur
Pijn en onderkoeling (2)
Mechanisme
Activatie NMDA receptor

Veranderde pharmacokinetiek: intrinsieke activiteit van
opioid op verschillende opioid-receptoren (µ κ δ)

Fase van hyperalgesie

Pijn en onderkoeling (3)

Postoperatieve pijn in de PAZA

Relatie tussen ernst van postoperatieve pijn en kans op
chronische pijnsyndroom
Chronische Postoperatieve Pijn
Best wel interessant (1)
Best wel interessant (2)
Mag het iets warmer?
•
•
•
•
Definitie en fysiologie van onderkoeling
Gevolgen van Onderkoeling
Fysiologie van PIJN
Pijn en onderkoeling
• Laatste dia
Laatste dia

Onderkoeling verandert de pharmacokinetiek van
opioiden, perioperatief

Hyperalgesie

Verhoogd opioid verbruik postoperatief

Acute pijn en chronische pijnsyndroom
Vragen
Dank voor uw
aandacht