Transcript Richtlijn bipolaire stoornissen

Richtlijn bipolaire stoornis
Indeling richtlijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verantwoording
Inleiding
Organisatie van de zorg
Diagnostiek
Voorlichting en psycho-educatie
Zelfmanagement
Psychotherapie
Farmacotherapie
Somatische aspecten
Kinderwens, zwangerschap, bevalling en
kraambedperiode
Verantwoording
• Is geen standaard
• Gedragslijn en leidraad
• Handvat
• Opvolger van
– Richtlijn farmacotherapie bipolaire stoornissen,
1998
– Richtlijn bipolaire stoornissen 2001
• Geldigheidsduur van 5 jaar
Inleiding
• Doelstelling
– Leidraad voor diagnostisch en therapeutisch
handelen om de patiënt met een bipolaire
stoornis optimale zorg te bieden
• Richtlijngebruikers
– In eerste instantie psychiaters en psychiaters in
opleiding
• Samenstelling commissie
– 7 psychiaters, 1verpleegkundige en 1
ervaringsdeskundige
Inleiding
• Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing
– Systematische reviews en meta analyse
– (gecontroleerde) individuele studies
– Expert opinions
• Implementatie en evaluatie
– Daadwerkelijke uitvoerbaarheid
• Adviezen in 3 niveaus
– Richtlijn (R), aanbeveling (A) en optie (O)
• Juridische betekenis van richtlijnen: geen
• Herziening van deze richtlijn: uiterlijk 2012
Organisatie van de zorg
• Eerste lijn versus tweede lijn
– Bij voorkeur door specialistische team in 2e lijn
• Nadere diagnostiek en advies
• Ernstige en/of herhaaldelijke ontregeling en
complexe problematiek
• Voor verdere behandeling
– Eventueel door huisarts
• Stabiele stoornis
• Normaal functioneren
• Geen complexe medicatie
• Voldoende ervaring van huisarts
• Eens per 2-3 jaar beoordeling door psychiater
Organisatie van de zorg
• Medische verantwoordelijkheid
– Psychiater en AIOS
– Ook voor somatische zorg
• Advies: nauwe samenwerking: internist huisarts,
diëtist en prikdienst
• Samenwerking met andere disciplines:
– SPV,verpleegkundigen, psychologen vaktherapeuten
en maatschappelijkwerkenden
– Duidelijkheid wie de hoofdbehandelaar is en wie de
regie functie heeft
• Continuïteit van zorg
– Vaste psychiater of casemanager die patiënt meerdere
jaren kan vervolgen
Organisatie van de zorg
• Behandelmodulen
– Noodzakelijke modulen
• Voorlichting en psycho-educatie
• Zelfmanagmentinterventies
• Farmacotherapie
– Optionele modulen
• Psychotherapie
• Steunende, structurerende begeleiding en
rehabilitatie aan de hand van gestructureerde
inventarisatie van zorgbehoefte
Organisatie van de zorg
• Evaluatie van de behandeling
– Meet instrumenten
– Inventarisatie van zorgbehoefte
• Onvoldoende effect van de behandeling
– Onjuiste of onvolledige diagnostiek
• Somatische en/of psychiatrische comorbiditeit
– Niet accepteren van de diagnose door patiënte of
omgeving
– Een niet optimaal uitgevoerde behandeling
– Gebrek aan therapie trouw
Organisatie van de zorg
• De patiënt en zijn omgeving
– Positief effect op patiënt
– Bevordert ziekte inzicht en acceptatie
– Psycho-educatie groepen
• Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen
(VMDB)
– Voorlichting, steun en belangenbehartiger
– Ervaringsdeskundige ondersteuning
– Isolement en taboes doorbreken
– Samenwerking met behandelaars
– Nationale en internationale contacten
– Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek
Organisatie van de zorg
• Kwaliteitstoetsing
– Kwaliteit van zorg
• Vaste behandelaar
• Regulier contact met betrokkenen
• Regulier contact met VMBD
• Gebruik van meetinstrumenten
• Psycho-educatie
• Noodplan
• Farmacotherapie
– Effect van de behandeling
• Remissie
• Ernst van de rest symptomen en comorbide problemen
Diagnostiek
• Inleiding
– Diagnostiek
• Anamnese
• Heteroanamnese
• Observatie huidige stemmingsepisode
• Reconstructie voorafgaande ziekte beloop
– 10-20% alleen unipolaire depressie
– Lifetime prevalentie 1,9%
– Bipolaire I stoornis man= vrouw
– Bipolaire II stoornis vrouw>man
Diagnostiek
– Hoogste incidentie tussen 15-25 levensjaar
– 10 jaar tussen eerste stemmingsverschijnselen en
diagnose
• Bipolaire spectrum
– Aanbeveling: blijf DSM criteria gebruiken
• Het stellen van de diagnose
– Manische episode
• Kernsymptomen, lastig bij psychotische en of
gemengde episode
– Hypomane episode
• Voorgeschiedenis en heteroanamnese
Diagnostiek
• Het stellen van de diagnose
– Het luxeren van een hypomane/manische episode
door gebruik van antidepressivum mag niet leiden tot
de diagnose bipolaire stoornis. Dergelijke episodes
kunnen wel bijdragen aan de diagnostiek
– Gemengde episoden
• Differentiële diagnostiek
– Psychotische stoornissen
– Schizoaffectieve stoornis
– Borderline persoonlijkheidsstoornis
– Alcohol en drugsgebruik
Diagnostiek
• Comorbiditeit
– Misbruik en afhankelijkheid van alcohol 3x
verhoogd risico
– Misbruik en afhankelijkheid van drugs 5x
verhoogd risico
– Persoonlijkheidsstoornissen: 20-60%
– Eetstoornissen
– ADHD
– Somatische aandoeningen
Diagnostiek
• Meet instrumenten
– Screening (O)
• Mood disorder questionnaire (MDQ-NL)
– Classificatie
• Composite international diagnostic interview
(CIDI)
• Structured clinical interview for DSM-IV axis I
(SCID-1)
– Beloop
• Lifechart methode (LCM) (A)
Diagnostiek
• Meet instrumenten
– Ernst (A)
• Clinical global impression scale, bilopair
version (CGI-BP)
• Inventory for depressive symptomes (IDS)
• Hamilton rating scale for depression (HRSD)
• Montgomery Asberg depression rating scale
(MADRS)
• Young mania rating scale (YMRS)
• Bech-Rafaelsen mania scale (BRMAS)
Diagnostiek
• Meet instrumenten
– Lijsten voor co-morbide symptomen
– Zorgbehoefte
– Meetinstrumenten bij jongeren
• Kiddie lifechart (K-LCM)
• >16 jaar: YMRS
Voorlichting en psycho-educatie
• Voorlichting
– Goede informatie over de stoornis
– WGBO
• Adequate voorlichting over de behandeling en
eventuele alternatieven
• Voorlichtingsmateriaal of persoonlijke
voorlichting
• Psycho-educatie
– Effectieve interventie betreffende therapie trouw
en ter voorkoming of beperking van terugval(R)
– Effectief getoetste cursus van 6 sessie (O)
Voorlichting en psycho-educatie
• Lotgenoten contact (O)
– Steun en herkenning via uitwisseling van
ervaringen
• Aanbevolen folders en boeken
Zelfmanagement
• Inleiding
– Goede therapeutische relatie
– Individueel vermogen om te gaan met
symptomen, behandeling, lichamelijke en
psychosociale consequenties en
leefstijlveranderingen inherent aan het leven met
een chronisch gezondheidsprobleem
• Zelfmanagmenttaxatie
• Zelfmanagmentinterventies
Zelfmanagement
• Zelfmanagementtaxatie
– Life chart methode LCM
– Zorgbehoefte peiling
• Meet instrumenten
– Noodplan (A)
– Dag-en-nacht ritme (A)
• Sociaal ritme meter
Zelfmanagement
• Zelfmanagementinterventies
– Handelen volgens het noodplan en incidentmanagement
(A)
– Onderhouden noodplan (O)
– Bevordering van coping (O)
– Contragedrag (O)
– Organiseren van sociale steun en/of actief hulp
zoeken/vragen (O)
– Leefstijl en omgaan met life events (O)
– Bewaken van somatische gezondheid (O)
– Therapie trouw bevorderen (A)
– Rehabilitatie (O)
– Stigma vermindering (O)
– ACT- strategieën (A)
Psychotherapie
• Inleiding
– Werkzame therapieën
• Cognitieve gedragstherapie
• Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie
• Gezinstherapie
– Geadviseerd bij mn
• Patiënten die ondank zowel medicatie als psychoeducatie onvoldoende stabiel zijn , of
restsymptomen ondervinden.(A)
• Patiënten die “lijden” onder de diagnose (O)
• Psychosociale problemen (relatie problemen) (O)
Psychotherapie
• Psychotherapievormen
– Cognitieve gedragstherapie
• Stemming, gedachten en gedrag onlosmakelijk met
elkaar verbonden
• Vroege herkenning
• Disfunctionele gedachten, bv ideeën over
stigmatisatie
• Medicatietrouw
• Zelf monitoring en zelfregulatietechnieken
• Omgaan met stress en en verbetering van
tijdsindeling
• Risico situatie (bv alcoholgebruik)
Psychotherapie
– Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie
• Verbanden levensgebeurtenissen en
stemmingswisseling
• Regelmatige dagstructuur
• Identificatie en hanteren van vroege symptomen van
terugval
• Kiezen focus: vaak rouw over het feit van de
diagnose van een chronisch psychiatrische ziekte
• Beginfase: wekelijks, daarna maandelijks
– Gezinstherapie
• Aversieve omgeving kan het beloop van de bipolaire
stoornis negatief beïnvloeden
Farmacotherapie
Farmacotherapie
• Inleiding
– Uitgangspunten voor farmacotherapie
• Essentieel onderdeel van de behandeling (R)
• Afstemming op de individuele patient(O)
• Familie anamnese (O)
• De aard van de stoornis (O)
• Aantal middelen specifiek geregistreerd
– Lithium, carbamazepine, aripripazol, olanzapine,
klassieke antipsycotica
– De rest is off-label
• De term wordt niet meer gebruikt stemmingstabilisator
omdat er geen eenduidige definitie is
• Eenmalig doseren heeft voordelen voor de therapie
trouw (O) en bij lithium voor de nieren (A)
Farmacotherapie
• Farmacotherapie bij jeugdigen
– Weinig onderzoek
– Alleen bij bipolaire I stoornis volgens de DSM
– Extra allert ivm bijwerkingen
• Farmacotherapie bij ouderen
– Interacties
– Gevoeliger voor bijwerkingen
– Start slow, go slow, but go all the way
– Verwijzing naar Oostervink en van Gerven (2008)
Farmacotherapie
Farmacotherapie
Farmacotherapie:
onderhoudsbehandeling: indicatie stelling
Farmacotherapie
Farmacotherapie
Farmacotherapie
• Keuze tussen diverse middelen
– Indicaties
– Toepasbaarheid
– Contra-indicaties en mogelijke complicaties
– Interacties
Aanbevolen bloedspiegels van lithium, carbamazepine
en valproinezuur
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Somatische aspecten
Kinderwens, zwangerschap,
bevalling en kraamperiode
• Inleiding
– Zwangerschap en postpartum juist risicovol
– 50% kans op recidief
– Postpartum psychose als eerste episode
– Met onderhoudsmedicatie 25% kans op recidief
– Zonder onderhoudsmedicatie 70% kans op recidief
– Uitgebreide voorlichting (O)
Kinderwens, zwangerschap,
bevalling en kraamperiode
• Kinderwens
– Wel of niet zwanger worden
• Risico voor het kind
Kinderwens, zwangerschap,
bevalling en kraamperiode
• Kinderwens
– Wel of niet zwanger worden
• Risico voor het kind
– Prevalentie bij kinderen van een ouder met
een biplolaire stoornis 10-20%
• Risico voor de moeder
– Wel of niet stoppen met psychofarmaca
• Langzaam afbouwen voor of na conceptie
• Voorkeur voor lithium
– Beperkt gebruik van medicatie
Kinderwens, zwangerschap,
bevalling en kraamperiode
• Wat te doen bij zwangerschap
– Verwijzing naar gynaecoloog
– Overleg gynaecoloog en kinderarts
• Recidief tijdens zwangerschap
– Steunende gesprekken en psychotherapie
– Voorkeur voor medicatie welke in verleden effectief
is gebleken
– ECT
• Borstvoeding
– Consult kinderarts of informatie via RIVM
Kinderwens, zwangerschap,
bevalling en kraamperiode
• Aandacht voor de partner
– Stress preventie, voorkomen van slaaptekort,
bewustwording van rol-en structuurverandering in
het gezin en het ontstaan van manische en
eventueel depressieve gevoelens van het
vaderschap herkend en besproken te worden
Richtlijn bipolaire stoornis
Bedankt voor uw aandacht
Vraag 1
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Een enkele manische episode is voldoende voor
het stellen van de diagnose bipolaire stoornis,
type 1
Vraag 1
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Een enkele manische episode is voldoende voor
het stellen van de diagnose bipolaire stoornis,
type 1
– juist
Vraag 2
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven
van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel
effect
Vraag 2
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven
van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel
effect
– onjuist
Vraag 3
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die
bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij
deze bloedspiegel is het verlagen van de
dosering Priadel
Vraag 3
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die
bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij
deze bloedspiegel is het verlagen van de
dosering Priadel
– onjuist
Vraag 4
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Patiënte is ondanks de lithium toenemend
depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu
0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel
per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te
verhogen naar 600 mg Priadel per dag.
Vraag 4
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– Patiënte is ondanks de lithium toenemend
depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu
0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel
per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te
verhogen naar 600 mg Priadel per dag.
– juist
Vraag 5
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U
besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine
geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd
risico op de inductie van een manie.
Vraag 5
• Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een
acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische
voorgeschiedenis.
– De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U
besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine
geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd
risico op de inductie van een manie
– onjuist.
Vraag 6
• In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis
wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel
de bipolaire als de unipolaire depressie
Vraag 6
• In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis
wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel
de bipolaire als de unipolaire depressie
• juist
Vraag 7
• Bij de behandeling van een depressieve episode in
het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN
indicatie voor monotherapie met een
antidepressivum
Vraag 7
• Bij de behandeling van een depressieve episode in
het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN
indicatie voor monotherapie met een
antidepressivum
• Juist
Vraag 8
• De Steven-Johnson rash die bij lamotrigine kan
voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik
debuteren
Vraag 8
• De Steven-Johnson rash dia bij lamotrigine kan
voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik
debuteren
• juist
Vraag 9
• Valproaat heeft beter antimanische dan
antidepressieve effecten
Vraag 9
• Valproaat heeft beter antimanische dan
antidepressieve effecten
• Juist
Vraag 10
• In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium
gebruiken overgaan op valproaat indien zij
zwanger willen worden
Vraag 10
• In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium
gebruiken overgaan op valproaat indien zij
zwanger willen worden
• Onjuist
Vraag 11
• In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2
remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen
worden voorgeschreven
Vraag 11
• In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2
remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen
worden voorgeschreven
• onjuist
Vraag 12
• Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door
het gebruik van lithium
Vraag 12
• Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door
het gebruik van lithium
• juist
Vraag 13
• Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen
jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een
bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode
heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid
cycling patroon
Vraag 13
• Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen
jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een
bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode
heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid
cycling patroon
• juist
Vraag 14
• Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij
bipolaire aandoeningen meer dan lithium
Vraag 14
• Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij
bipolaire aandoeningen meer dan lithium
• onjuist
Vraag 15
• Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door
heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde
lithium spiegel
Vraag 15
• Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door
heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde
lithium spiegel
• onjuist
Vraag 16
• Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten
met een bipolaire stoornis
Vraag 16
• Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten
met een bipolaire stoornis
• onjuist
Vraag 17
• Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen
50% lager dan die aan volwassenen geven worden.
Er is echter een grote inter-individuele variatie
Vraag 17
• Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen
50% lager dan die aan volwassenen geven worden.
Er is echter een grote inter-individuele variatie
• juist