Transcript Reanimación Neonatal - CMP

Reanimación
Neonatal
COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ
CONSEJO REGIONAL I
2014
Caso clínico
o Te avisan para acudir urgente a quirófano.
o Se va a realizar una cesárea a una madre
primigesta, a las 39 semanas de edad
gestacional, por sospecha de
desprendimiento de placenta y bradicardia
fetal, sin otros datos de interés.
Caso clínico
o Nace un niño hipotónico al que inmediatamente
o
o
se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de
reanimación.
Tras posicionar al recién nacido, secarlo y
aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira
y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm.
Coges el Neopuff, y empiezas a administrar
presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión
de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30
segundos, a pesar de lo cual el recién nacido
sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca
de 50 lpm
Caso clínico
o Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y
o
procedes a la intubación. Tras ésta administra
presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo
de 45 respiraciones por minuto, comprobando
que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la
auscultación.
Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca
pides a una de las enfermeras que inicie masaje
cardiaco y a la otra que cargue 1 ml de
Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9
ml de SSF) y que vaya canalizando la vena
umbilical.
Caso clínico
o Comenzáis una secuencia de
o
ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40
lpm a los 30 segundos por lo que pides que
la enfermera administre la adrenalina por la
vena umbilical.
Tras 30 segundos sin mejoría, y
sospechando hipovolemia pides (mientras
se realiza correctamente la ventilación y el
masaje cardiaco) que se administren 30 ml
de suero salino fisiológico.
Caso clínico
o Cada 3 minutos se administra una nueva
o
o
dosis de adrenalina intravenosa mientras se
sigue realizando masaje cardiaco y
ventilación.
A los 10 minutos se administra una nueva
dosis de SSF de 30 ml y una dosis de
Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio.
Tras 20 minutos de reanimación, y al
comprobar ausencia de mejoría se decide
parar la reanimación.
Preguntas
o ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada
más nacer?
o ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación
con oxígeno al 21%?
o ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la
reanimación?
o ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje
cardiaco?
o ¿Crees que debería de haber administrado
adrenalina por vía intratraqueal?
o ¿Debería haberse continuado más tiempo la
reanimación?
Guías 2010
Novedades 2010
o Si nace bien: clampar el cordón al menos
o
o
tras un minuto
Niños a término que precisen ventilación
con presión positiva: oxígeno 21%
Prematuros < 32 s: usar mezclador, aportar
oxígeno en función de pulsioximetría
Saturación preductal aceptable:
• 2 min: 60%
• 3 min: 70%
• 4 min: 80%
• 5 min: 85%
• 10 min: 90%
Novedades 2010
o Prematuros < 28 s: envolver al nacer bolsas
o
o
o
de plástico. La temperatura del paritorio y
quirófano debe ser de 26 º C
Líquido meconial: neonato sin tono – aspirar
si hay experiencia en intubación
Detectores de CO2 espirado: muy útiles para
valorar si el neonato está intubado
Aplicar hipotermia terapéutica en
encefalopatía hipóxico-isquémica
moderada-grave
Índice
o Preparación
o Control temperatura
o Evaluación inicial
o Asistencia al recién nacido
o Vía aérea
o Respiración
o Soporte circulatorio
o Fármacos
Preparación
o 1% de niños mayores de 2,5 kg van a
o
o
o
precisar presión positiva intermitente (0,8%)
o intubación (0,2%)
En todo parto debe haber una persona con
conocimiento en reanimación neonatal
exclusiva para el recién nacido
En partos de riesgo es preciso que haya una
persona con experiencia en intubación
Anticipación
Control de la temperatura
o Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel
o Edad gestacional < 28 s: temperatura de
sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar
bolsas de plástico
Evaluación inicial
o Test de Apgar no está diseñado para valorar
inicio de reanimación
o Respiración
o Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta
o
o
cardiaca. Es el indicador más sensible de una
correcta reanimación
Color: es mal estimador de oxigenación. Es
mejor emplear pulsioximetría
Tono: si existe hipotonía marcada es muy
probable que necesite asistencia respiratoria
Vía aérea
o Posición: olfateo
o Aspiración: si hay obstrucción o necesidad
o
de adminsitrar ventilación con presión
positiva
Líquido meconial: si el neonato no nace
vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea
Respiración
o Tras maniobras iniciales: posición, secado,
estimulación y succión si precisa (primeros 30
segundos) es necesario administrar ventilación
con presión positiva intermitente si:
o Apnea o respiración ineficaz
o FC < 100 lpm
o Pico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser
o
preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60
rpm.
PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en
niños prematuros
Respiración
o Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a
flujo, tubo en T.
o Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada
o
ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥
34 s.
Intubación
o
o
o
o
o
Aspiración del líquido meconial
Ventilación inefectiva con mascarilla facial
Ventilación prolongada
Si se precisa masaje cardiaco
Condiciones especiales: hernia diafragmática,
prematuridad extrema
Respiración
o Comprobación
o Detectores de CO2 espirado
o Oxigenoterapia
o En niños a término: iniciar la reanimación con
o
FiO2 de 0.21
En prematuros menores de 32 s: oxígeno con
mezclador y ajustar en función de
pulsioximetría
Circulación
o Masaje cardiaco indicado si:
o FC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada
ventilación
o Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con
los dos pulgares sobre el esternón
Sincronizar siempre con la ventilación:
1 ventilación / 3 compresiones
Comprobar FC cada 30 segundos, suspender el
masaje cardiaco cuando sea > 60
o
o
Fármacos
o Adrenalina
o Indicación: cuando FC < 60 a pesar de
o
o
o
adecuada ventilación y tras 30 segundos de
masaje cardiaco
Vía de administración: intravenosa por vena
umbilical
Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de
la dilución 1:10.000)
Vía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1
ml/kg de la dilución 1:10.000
Fármacos
o Bicarbonato
o No está recomendado de rutina
o Desaconsejado en reanimación breve
o Valorar en reanimación prolongada tras
adecuada ventilación y circulación
o Dosis: 1-2 mmol/kg
o No se nombra en la AHA
o Naloxona
o No se recomienda
Líquidos
o Indicación: si se sospecha hipovolemia y no
o
o
responde adecuadamente a otras
maniobras de reanimación
Tipo de líquido: suero salino fisiológico o
sangre
Dosis: 10 ml/kg
Cuidados post-reanimación
o Glucosa: mantener niveles normales
o Hipotermia:
o Indicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con
o
o
encefalopatía hipóxico isquémica moderadagrave
Comenzar en primeras 6 horas
Mantener durante 72 horas
Cese de la reanimación
o Si no se ha detectado latido cardiaco y han
o
o
pasado 10 minutos desde el inicio de la
reanimación
Si la frecuencia cardiaca se mantiene por
debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar
No indicado reanimar:
o Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400
g.
o Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18
o Indicado reanimar: ≥ 25 s.
o Casos intermedios: decidir con los padres
Respuestas
o
o
o
o
o
o
¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más
nacer?
Sí, ya que se recomienda esperar al menos un minuto cuando
el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuesto
¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno
al 21%?
Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado.
Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la
pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades.
¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la
reanimación?
Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones
mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40
cmH2O
Respuestas
o
o
o
o
o
o
¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco?
Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando presión
sobre el esternón con los dedos pulgares
¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía
intratraqueal?
No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo que no se
haya conseguido un acceso venoso.
¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?
No responde rotundamente la guía este punto. En el caso
clínico, en el que aparentemente se ha realizado una
reanimación adecuada sería probablemente correcto.