Transcript 附件3丁類危險性工作場所申請案簡報

丁類危險性工作場所申請案簡報(附件3)
申請案：
事業單位名稱
中
華
民
國
年
月
日
一、建築物頂樓樓板高度在五十公尺以上之建築工程
請事業單位自行增修(刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
基礎工程
基礎工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
開挖擋土工程
開挖擋土工程之相關作業
主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
結構體工程
結構體工程之相關作業主
管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
假設工程
假設工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
二、橋墩中心與橋墩中心之距離在五十公尺以上之橋樑工程
請事業單位自行增修(刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
開挖擋土工程
開挖擋土之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
下部結構體工程
下部結構體工程之相關作
業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
上部結構體工程
上部結構體工程之相關作
業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
假設工程
假設工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列有之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
三、採用壓氣施工作業之工程
請事業單位自行增修(刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
高壓室內作業設備組裝
高壓室內作業設備組裝之
相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
高壓室內作業
高壓室內作業之相關作業
主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
四、長度一千公尺以上之隧道工程(1)
請事業單位自行增修(刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
洞口保護工程
洞口保護工程之相關作業
主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
鏡面工程
鏡面工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
鑽掘或開挖作業
鑽掘或開挖作業(或開挖檔
土工程)之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
襯砌作業
襯砌作業之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
假設工程
假設工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
四、需開挖十五公尺以上之豎坑之隧道工程(2)
請事業單位自行增修(刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
開挖檔土工程
開挖檔土工程之相關作業
主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
結構體工程
結構體工程之相關作業主
管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
鏡面工程
鏡面工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
鑽掘或開挖作業
鑽掘或開挖作業之相關作
業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
襯砌作業
襯砌作業之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
假設工程
假設工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、 施工方法、施工機具、安全
評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
五、開挖深度達十五公尺以上或地下室為四層樓以上，且開挖面積達五百平方公尺之工程
請事業單位自行增修 (刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
基礎工程
基礎工程之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
開挖擋土工程
開挖擋土工程之相關作業
主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
地下室結構體工程
地下室結構體工程之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。
六、模板支撐高度七公尺以上、面積達一百平方公尺以上且佔該層模板支撐面積百分之六十以上者
請事業單位自行增修 (刪)內容
自評之關鍵事項
項
次
報告人職稱及姓名
(事業單位或主要作
業項目之相關承攬人)
位置
建築工程之結構體工程
建築工程之結構體工程之
相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
橋樑工程之上部結構工程
橋樑工程之上部結構工程
之相關作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
管理事項
原事業單位之工地負責人
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
營造工程使用設置拆除危
險性機械或設備安全
危險性機械或設備之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
局限空間及有害物
局限空間及有害務之相關
作業主管
□申： 頁 □工： 頁□安： 頁
□施： 頁 □分： 頁
主要作業項目
自評之
關鍵事項
註1：1、項次請依「丁類危險性工作場所關鍵事項自評表」(附件2)所列之原項次編號撰寫。.
2、內容請事業單位或主要作業項目之相關承攬人分別就送審文件內以主要作業項目內有關工程概要、現況調查結果、
施工方法、施工機具、安全評估之重大危害及其災害防止對策、擬採安全衛生設施如何落實於施工現場等加以說明。
3、位置請事業單位填寫送審文件之頁位置。
註2：申請書稱「申」。工程概要稱「工」。勞工安全衛生管理 計畫 稱「安」。 施工安全評估報告稱「施」。分項工程稱「分」。