Transcript De geriatrische pallietieve patiënt

De meerwaarde van palliatieve zorg
voor de geriatrische patiënt
Dr Taelman Paul
03/02/2012
Leuven
Federatie Palliatieve Zorgen
Wie ben ik ?
•
•
•
•
•
Begrijpen wie je bent
Geboren in een groot gezin
Scouting en vrijwilligerswerk
Traditioneel gehuwd
Vader plotseling gestorven - grootmoeder
en moeder gestorven aan vasculaire
dementie – 1° lijn voor de dood ?
Wie ben ik ?
•
•
•
•
•
•
•
•
School gelopen bij de jezuïeten
RUG
Opleiding inwendige geneeskunde
Interesse voor geriatrie
Endocrinologie
Geriatrie
Geen specifieke opleiding palliatieve
AZ Maria Middelares Gent
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
Casus 1
Wie is een geriatrische patiënt
Wat is een dienst geriatrie – werking ?
Waarom denken aan palliatieve zorgen in de
geriatrie ?
Casus 2
Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie
Casus 3
Embryogesprek
Casus 1
• 83 – jarige vrouw met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Na 3 kuren chemotherapie “op”
Wie is een geriartrische patiënt ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leeftijd > 75 jaar
Multipathologie
Frailty
Homeostase
Hulpbehoevendheid
Polyfarmacie
Mentale problematiek
Sociale problematiek
Gedragspatroon
Dankbaarheid
Perceptie van ziek zijn
Leeftijd
• Minimum 65 jaar
• Kalenderleeftijd vs
biologische leeftijd
• Bijna altijd > 75 jaar
• Gemiddeld 83 jaar
• Lager dan de
gemiddeld leeftijd in
rusthuizen
• Multipathologie
• Frailty
Polyfarmacie
•
•
•
•
•
•
•
Aantal
Kennis van medicatie
Gekende medicatie – onderhoudsmedicatie
Niet vermelde, wel genomen medicatie
Geneesmiddelen interacties
Gevoeligheid voor geneesmiddelen
Bijwerkingen - vaak reden tot opname
Mentale problematiek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
“noodzakelijk”
Geheugenstoornissen
Acute verwardheid, wanen, hallucinaties
Dementie
Pseudodementie
Depressie
Combinaties !
Voorafbestaand
Premordied niveau
Wilsbekwaamheid
Vaak stapsgewijs
Irreversibel ?
Sociale problematiek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verandering in sociaal patroon : tov kinderen, omgeving
Alleenstaand
Partnerproblematiek: vroegere problemen; rolverandering
Onaangepaste woning: trappen, veiligheid, tapijten, ..
Evaluatie van de thuiszorg
Niet meer aangepaste opvang
Vraag naar plaatsing: veel te klein aanbod - carroussel
Financiële problemen
Niet te verwaarlozen: verergering van verwaarloosde
problemen; heropname; verlies aan motivatie om het nog thuis
te proberen
Typisch motorisch en psychisch
gedragspatroon
• Bewegingsarmoede
• Motorisch:
- trager
- overschakelen
- geen twee tegelijk: bv. stappen en iets doen/spreken
tegelijk
• Geestelijk:
- trager
- gedachtensprong: bij anamnese; in gesprek
- combinatievermogen met motorische taken
• Tijd geven !
Dankbaarheid
• Jongeren: herstel is evident
• Ouderen
- niet evident herstel
- partieel herstel
- aanvaarding probleem ?
• Familie: ambivalent - beeldvorming
soms “onredelijk” eisend
soms dankbaar om niet handelen
Perceptie van ziek zijn bij ouderen
•
•
•
•
Jongere tov oudere: pathologie aanwezig
Oudere: “nooit ziek geweest”
ziekte = acute ziekte/hospitalisatie
Chirurgie: niet noodzakelijk ziekte; ook als
blijvende functionele beperkingen
• Actuele gezondheidsproblemen niet altijd
als ziekte beleefd maar “ouderdom”
• Neglect van functionele beperkingen
“Nut” van geriatrie ?
• Contra:
- veel tijd en geld
- slechts partieel
herstel
- relatief korte
overleving
- individu economisch
niet rendabel
• Pro:
- individu “lang en
gezond” leven
- kwaliteit van leven
“to add life to years; not to
add years to life”
- economisch: revalidatie
tot beter niveau is
kostenbesparend:
vermindering van
zorgprofiel
Werking van een dienst geriatrie ?
•
•
•
•
Architectonische normen
Normen qua leeftijd - bedbezetting
Functionele vereisten
Vereisten qua bestaffing
Multidisciplinaire werking op
geriatrie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Volgens wettelijk kader:
Verpleegkundigen, verpleeghulpen en logistieken
Kinesitherapeuten
Ergotherapeuten
Logopedisten
Sociale verpleegkundigen/assistenten
Palliatief support team
Pastorale werkers
Arts –geriaters
Indiv taken deels dienst specifiek
Multidisciplinaire werking dienst
geriatrie
• Geriatrisch assesment bij opname
• Wekelijkse teamvergadering:
- diagnose
- status praesens
- bijsturing
- planning
• Informele contacten
• Evaluatie voor ontslag: multidisciplinair
geriatrisch ontslagonderzoek
Geriatrische patiënten op niet
geriatrische diensten
• Probleem: geen toegang tot geriatische
medische en paramedische expertise
• Gevolg: tekort in diagnose – behandeling –
revalidatie  ligduur, kostprijs en
heropname
Geriatrische patiënten op niet
geriatrische diensten
• Antwoord: interne liaison geriatrie
– equipe medisch en paramedisch voor
multidisciplinaire evaluatie van G patiënt op niet
G diensten
- doel: expertise aan bed van de patiënt brengen
- ondersteunen van de verpleegafdelingen
• Praktijk: in AZ MM 2011:
- 2734 75 + gescreend
- 662 actieve dossiers
- 50 % voor G en 30 % voor orthopedie
Geriatrische patiënten op niet
geriatrische diensten
• Effect van de interventie van interne liaison
geriatrie
- moeilijk meetbaar
- voorwerp van studie
- via referentieverpleegkundigen de
verpleegeenheid verbeteren
- aanleren belang van multidisciplinair te werken
- verbetering van zorg op lange termijn
Waarom denken aan palliatieve
zorgen in de geriatrie ?
• Frequentie van overlijden
• Aard van de pathologie – tgv chronische en
acute aandoeningen
• De verwachting van de patiënt, de familie
en de zorgverlener bij een opname op G
Frequentie van overlijden
• Overlijdens:
- ongeveer 12 % van opnames
- weerslag op verzorgenden – “nutteloos werk” – gevaar
voor burned out
- niet aangeleerd in opleiding
- doet de verzorgende ook denken over zijn eigen
stervensproces en dood
• Opportuniteit:
- zinvol invullen van laatste dagen of weken
- zorgen voor overlijden in comfortabele omstandigheden
- voorbereiden van patiënt en familie op overlijden
Aard van de pathologie
• Chronische pathologie:
- blijvende invaliditeit
- beperkte verbetering
- beperking opties therapie: hartchirurgie
niet mogelijk; geen curatieve oncologische
aanpak
Aard van de pathologie
• Gegevens van MKG registratie - hoofdiagnose
• Potentieel terminale pathologie - Implicaties voor
palliatieve zorgen
- kanker
- CVA - hartdecompensatie
- infectie - pneumonie
- gevorderde dementie - Parkinson
- deshydratatie met extreme metabole ontregeling
- multi-orgaanfalen
- combinatie van pathologieën (fysiek en mentaal)
Verwachtingen van de patiënt en familie
– invloed op palliatieve zorgaanbod
• Problemen voor patiënt en
familie:
- onvoldoende kennis van
comorbiditeit, chronische
beperkingen en interacties
- confrontatie met nieuwe
beperkingen
 beperkte
verwachtingen naar
beterschap
• Oplossingen:
- Inzicht in interactie
tussen morbiditeiten
- Opteren voor
beperkte
behandelingsdoelen
- Palliatieve optie
rapper ter sprake
Verwachtingen van de professioneel
verzorgende – invloed op palliatieve optie
• Probleem voor
verzorgende pro:
- wat eerst behandelen
- futiliteit van
inspanningen ?
- demotivatie
- perceptie van derden
• Oplossingen voor pro:
- hoofddiagnose van pro is
niet hetzelfde als voor
patiënt
- stellen van prioriteiten
- keuze voor zinvol
handelen
- keuze voor comfort
- ethisch belang van zorg
voor geringen
Casus 2
•
•
•
•
•
84 jarige man
M. Parkinson
Recidiverende slikpneumonie
Moeilijke thuiszorg
Immobiel – decubituswonden – volledig
zorgafhankelijk
• Nieuwe episode van sepsis zonder
duidelijke beterschap op antibiotherapie
Vragen ivm palliatieve zorgen in
de geriatrie
•
•
•
•
•
Wie is palliatief ? Wie is terminaal ?
Problemen met voeding
Palliatieve situaties
Wie informeren over palliatieve optie ?
Wie “beslist” over de patiënt en de
behandeling
• Rol van het palliatief support team
Wie is palliatief ?
Wie is terminaal ?
Voeding
• Vraag naar kunstmatige (langdurige)
voeding/sondevoeding: bij CVA, bij
dementie; bij depressie; bij carcinoom
• Mening van patiënt
• Mening van de familie
• Mening van de verzorgenden
Palliatieve situaties
1. Klassieke palliatieve situatie
• Geassocieerde comorbiditeit bepaalt palliatieve
situatie: bijv – gemetastaseerde toestand –
terminaal hart/longfalen – casus 1
2. Accumulatie van comorbiditeiten: elk op zichzelf
niet ernstig genoeg – functioneel op rand
• Zoveelste hervallen in op zichzelf
“therapeutische” pathologie – casus 2
3. Volgens de wens van de patiënt – levensmoe –
geen levenskwaliteit – ondragelijk lijden - casus 3
Wie informeren over palliatieve
optie ?
•
•
•
•
•
Patiënt
Familie
Dementerende patiënt
Dementerende partner – beleven – voelen
Verzorgenden
Wie “beslist” ?
• Over patiënt en behandeling
• Rol van de geriater – huisarts: evaluatie actueel –
vroegere feiten – overleg – ervaring
• Rol van patiënt: eerste en feitelijke beslisser;
schrik ! emotioneel
• Rol van de familie: vertolken mening patiënt –
vroegere belevenissen ivm pat en anderen – niet
altijd meest objectief vaak emotioneel
• Rol van de verzorgenden/hulpverleners: evaluatie
actueel – info naar arts: verzwegen – beleving –
overleg - ervaring
Wie “beslist” ?
• Rol van wettelijke vertegenwoordiger : wie?
– beslist in naam van patiënt
• Rol van vertrouwenspersoon: uiting van wil
• Rol van een wilsbeschikking: belangrijk
maar beperkingen: verandering van
persoon, zijn beleven en zijn mening;
aanvaarding van functionele beperkingen
Rol van PST
•
•
•
•
•
•
•
Evaluatie van de patiënt en familie
Informeren van patiënt en familie
Uitkristalliseren van vragen en meningen
Overleg in team
Medebeslissen
Opvolging – advies – verandering situatie
Nazorg: binnens- en buitenshuis
In de praktijk
• Pathologie op G dienst waarbij interventie
van het PST gevraagd werd in AZ Maria
Middelares
Palliatieve patiënten per specialisme 2010
2%
2%
2%
2%
6%
30%
14%
15%
27%
Longziekten
Maag-darmziekten
Geriatrie
Oncologie
Neurologie/NC
Cardiologie
Chirurgie
Urologie
Andere
1%
1%
1%
1%
9%
Hartinsufficiëntie
16%
CVA
9%
Dementie
Maligniteit
11%
Nierinsufficiëntie
Parkinson
Respiratoire insufficiëntie
15%
AAT
Pijn
Darmatonie
2%
4%
30%
Coma
Decubitus
Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2010 n = 91
2%
2%
2%
2%
Hartinsufficiëntie
15%
8%
CVA
5%
15%
8%
Dementie
Maligniteit
Nierinsufficiëntie
Parkinson
Respiratoire insufficiëntie
AAT
Pijn
3%
3%
AAA
35%
Ischemie darm
Suicide
Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2011 n = 62
Casus 3
• 84 jarige vrouw
• VG van niertumor en osteoporose met
fracturen
• Ondragelijke pijn
• Onhoudbare thuissituatie – ook in
kortverblijf
• Vraag naar euthanasie
Embryogesprek
Twee embryo’s voeren in de baarmoeder een
gesprek met elkaar.
“Zou er leven na dit leven hier zijn ?”, vraagt
het ene.
“We kunnen het niet weten.”, antwoordt het
andere, “Er is immers nog nooit een van ons
hier teruggekomen.”