Transcript Les approches thérapeutiques selon Winnicott
Les approches thérapeutiques selon Winnicott
Dr Nicolas de Coulon SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
4 thèmes :
1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet 3. L’objet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. Les approches corporelles: holding et handling
31 octobre 2013 thèmes 1 et 2 :
1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
Déclinaison de chaque thème :
1. Enjeu 2. Connaître Winnicott 3. Développement 4. A retenir pour notre clinique 5. Illustrations 6. Pour en savoir plus
Qui connaît déjà Winnicott ?
Considérations préliminaires:
Ça a l’air simple mais c’est complexe C’est un thérapeute (psychanalyste) d’adultes qui vous parle.
A nous de traduire dans notre langage, sachant que Winnicott a inventé son vocabulaire Suivons sa créativité
1. La relation mère – enfant comme paradigme
1. Enjeu
Une « psychologie » à 2, et non à 1 La dyade (en comparaison du triangle freudien), modèle d’une relation de type mère - enfant dans les soins psychiques L’importance de l’environnement et des premières relations La métaphore des soins maternels La formule des soins : traumatisme=gel thérapie=dégel
2. Connaître Winnicott
Donald Woods Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais 1896 – 1971 Enfance (très) heureuse à Plymouth, père notable, importance de l’environnement féminin : ses 2 sœurs aînées, Woods…, trace d’une dépression maternelle Cambridge, fracture de la clavicule qui le décide à devenir médecin, 1 ère guerre mondiale: chirurgien sur un destroyer Une capacité incroyable à faire le clown et à « enchanter » les enfants (talent familial) l’oriente naturellement vers la pédiatrie. Il sera pédiatre à l’hôpital des enfants de Paddington Green de 1923 pendant…40 ans!
Incapable de se souvenir de ses rêves, il tombe sur l’Interprétation des rêves, grâce à un commentaire du suisse O.Pfister …
3. Développement
Importance de la préoccupation maternelle primaire La mère suffisamment bonne (good inough) Le rôle de l’environnement premier Une théorie de la régression ( cf. 4 e thème ) L’enfant exerce une certaine destructivité que la mère supporte, intègre, transforme
La préoccupation maternelle primaire
position psychique normale de la mère dans les semaines qui précèdent et suivent la naissance: la mère est centrée sur (préoccupée par) son enfant, dans un retrait bien tempéré par rapport aux autres soucis La santé psychique et physique du bébé dépend de la capacité de la mère à endosser cette position pendant le temps de la dépendance absolue. Il peut alors développer un sentiment d’être soi (Self), un sentiment continu d’exister Les auteurs post-winnicottiens insistent sur le rôle du père qui entoure la mère pour lui permettre d’occuper cette position psychique
La mère suffisamment bonne
la mère suffisamment bonne est celle qui éprouve spontanément cette préoccupation primaire et peut accompagner l’enfant dans son évolution de la dépendance absolue à la dépendance relative, puis vers l’autonomie. Dans ce sens, elle est donc « relativement défaillante » et surtout pas « toute bonne » Elle n’a pas la nécessité d’ « empiéter » sur la sphère de l’enfant pour assouvir ses propres besoins ou désirs. Au contraire, elle va à la rencontre des besoins de son bébé qu’elle devine Il existe donc des pathologies de l’ « empiétement », formes de traumatisme précoce
Le rôle de l’environnement premier
A la différence des psychanalystes qui l’ont précédé (S. Freud, M. Klein etc.), Winnicott a donné une importance fondamentale à l’environnement, dont font évidemment partie la mère, le père et les premiers objets d’amour dans leur implication physique et psychique. Leur comportement n’est pas indifférent A partir de W., il est possible de donner de l’importance aux facteurs externes, tant bons que nocifs sans pour autant considérer le sujet comme simple victime L’environnement est aussi bien physique que psychique Winnicott : le premier « écologiste » de la psychè !
Une théorie de la régression
La régression à un état de dépendance peut prendre place dans le cadre du traitement comme moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire psychiquement l’expérience. Ce trauma a correspondu à une défaillance de l’environnement La régression est la marque d’un retour à une ancienne étape de développement, revécu par exemple d’expériences précoces et non verbales Le patient doit avoir suffisamment confiance dans son thérapeute ou analyste
La destructivité de l’enfant
Dans sa description de l’agressivité primaire du nourrisson, W. utilise les termes d’agressivité instinctive et d’amour oral. Il souligne que l’on peut en observer (et la mère sentir) les aspects cruels, blessants, dangereux. Mais ceci survient (à la différence des théorie de M.Klein) sans intention, par hasard. Il soutient l’existence d’un « self primitif impitoyable (ruthless) » qui doit pouvoir s’exprimer pour évoluer vers le self capable de sollicitude Si le bébé est obligé de dissimuler son self cruel parce que l’environnement ne peut pas tolérer son agressivité, il va devoir se dissocier – c’est-à-dire ni s’intégrer ni se reconnaître - et qu’il va se cliver Cette constellation reprend corps dans le traitement analytique, par ex. sous la forme difficile pour le thérapeute de « la haine dans le contre-transfert »
4. A retenir pour notre clinique
Comme la mère: Importance d’un intérêt sincère (d’une préoccupation) pour le malade; le tact et la patience sont de mise. Les soins doivent aller à la rencontre des besoins du patient Pas comme la mère: Même si le patient le pense, le thérapeute n’est pas la mère. La métaphore des soins maternels n’est pas applicable directement. Le dévouement sans limite n’est pas suffisamment bon, il veut être tout bon ou trop bon L’environnement des soins est primordial; le thérapeute en est responsable : Tous les aménagements physiques en font partie Les sentiments négatifs (la haine) font partie du traitement
5. Illustrations
Le cas classique de Margaret Little, patiente de Winnicott Nos cas cliniques
6. Pour en savoir plus
Denys Ribas : Donald Woods Winnicott, coll Psychanalystes d’aujourd’hui, PUF, 2000 Winnicott : La préoccupation maternelle primaire in De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969 W : La haine dans le contre-transfert, idem W : Le passage de la dépendance à l’indépendance dans le développement de l’individu in Processus de maturation chez l’enfant Payot 1970 Margaret Little : Mon analyse avec Winnicott (1985), Nouvelle revue de psychanalyse no 33, 1986
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
1. Enjeu
Freud disait « aimer et travailler »; Winnicott ajoute « jouer et créer » comme réalisation psychique de base, porteuse de sens et de vie. C’est devenu une idée très importante dans le domaine thérapeutique Les thérapeutes d’enfants jouent mais les autres aussi veulent jouer. C’est à la mode mais attention: Il y a jouer et jouer : playing n’est pas game !
Et s’il faut devenir « medium malléable », ce n’est pas facile!
2. Connaître Winnicott
Au Paddington Green, sa consultation du mercredi va évoluer d’une clinique pédiatrique à celle d’un psychiatre d’enfants rompu à la psychanalyse, son génie en plus. Voir la Consultation thérapeutique En 1923, il commence aussi une psychanalyse (de 10 ans) avec J.Strachey, connu pour sa traduction complète de Freud en langue anglaise En 1926, arrivée de M.Klein à Londres. Winnicott commence une supervision avec elle en 1935 et fait une 2 e analyse avec une de ses disciples, J. Riviere 1935 1 er article important de Winnicott sur la défense maniaque où son originalité entre Freud et M.Klein commence déjà à se profiler
3. Développement
Le jeu en tant que porteur de sens : playing n’est pas game Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte Squiggles Fonction clinique du jeu L’utilisation de l’objet
Playing n’est pas game !
Winnicott ne valorise pas le jeu avec des règles rigides préexistantes (game). De plus, il établit une distinction marquante entre la signification du substantif « play » (le jeu) et la forme verbale « playing » (jouer, l’activité de jeu, le jeu en train de se faire) C’est le playing qui a de la valeur et renforce le sentiment d’exister. Il permet la distinction entre jeu créatif et jeu compulsif.
Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui grandit W. met l’accent sur la manière dont un individu utilise le jeu afin de faire ses propres expérience et de les communiquer
Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte
Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui grandit W. l’a repéré dans sa pratique, d’abord avec le jeu de la spatule puis avec le squiggle (gribouillis). Il l’observe puis le met en action dans ce qu’il appelle une situation établie qui deviendra le setting (ou le cadre) Ceci est parfaitement valable avec les adultes sauf que « les choses sont plus difficiles à décrire quand le matériel apporté par le patient apparaît surtout en termes de communication verbale »
Squiggles
Fonction clinique du jeu
Transposée sur le plan thérapeutique, la capacité de jouer est à la fois un moyen et une réalisation; à travers le jeu, l’espace symbolique est atteint et peut se (re-)constituer.
« là où le jeu n’est pas possible, le travail du thérapeute vise à amener le patient d’un état où il n’est pas capable de jouer à un état où il est capable de le faire » L’espace de jeu est plus important que l’interprétation
L’utilisation de l’objet
Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du « jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la destructivité. Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse « utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne rejette pas.
La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du bébé, c’est un empiétement avec les risques d’évolution vers un « faux self » ou une tendance anti sociale
4. A retenir pour notre clinique
Jouer de façon créative n’est pas facile; certains patients n‘y arrive pas et c’est un des premiers objectifs que de le leur permettre ne serait-ce qu'à minima; c’est aussi le but le plus ambitieux.
Le véritable thérapeute est capable de se laisser utiliser à la façon d’un « medium malléable » qui sera chaque fois un peu différent en fonction des besoins de tel ou tel patient Puis-je jouer? Pouvez-vous jouer?
5. Illustrations
Nos cas cliniques Se cacher est un très grand plaisir mais ne pas être trouvé est une catastrophe
6. Pour en savoir plus
Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et réalité (1971),Gallimard 1975 W: L’utilisation de l’objet et le mode de relation à l’objet au travers des identifications, Jeu et réalité W: La consultation thérapeutique et l’enfant, Gallimard, 1971 de Coulon Nicolas (2005): L’équation ludique in Tribune psychanalytique, no 6, Ed. de l’Aire
Les approches thérapeutiques selon Winnicott
Dr Nicolas de Coulon SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
4 thèmes :
1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet 3. L’objet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. holding et handling
14 novembre 2013 Thèmes 3 et 4 :
3. l’objet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. holding et handling
Déclinaison de chaque thème :
1. Connaître Winnicott 2. Enjeu 3. Développement 4. A retenir pour notre clinique 5. Illustrations 6. Pour en savoir plus
3. L’objet transitionnel et les phénomènes transitionnels
3. L’objet transitionnel et les phénomènes transitionnels
1. Connaître Winnicott
Pendant la 2 group » e guerre mondiale, à Londres, au milieu des bombardements, les « Controverses » entre les partisans de Mélanie Klein et ceux de Anna Freud font rage. Winnicott se tient solidement à l’intersection, empêche une scission de la Société Britannique de Psychanalyse et représente ainsi le « Middle Il devient aussi psychiatre consultant pour l’évacuation à la campagne des enfants de Londres menacés par les bombardements. Il observe ainsi les effets des séparations familiales et supervise les traitements de petits délinquants. Il peut alors développer ses idées sur la « tendance antisociale » Il y travaille avec une assistante sociale psychiatrique qui deviendra sa seconde femme, Clare Britton
2. Enjeu
L’objet transitionnel est maintenant connu de tous alors qu’il était passé inaperçu (ou difficile à percevoir) pour des générations de parents (comme la sexualité infantile) !
La véritable importance n’est toutefois pas dans le doudou mais bien dans l’espace transitionnel qui est fondamental pour l’autonomie psychique Il se prolonge dans l’art et la culture dont nous avons tous un impérieux besoin.
Quelle est son importance thérapeutique?
3. Développement
L’objet transitionnel L’espace potentiel Les phénomènes transitionnels Le paradoxe du trouvé-créé
L’objet transitionnel
L’objet auquel l’enfant s’attache au point d’en avoir besoin pour se calmer (la poupée spéciale, le chiffon, la couverture, le pouce, la mère…) Permet la distinction entre le dedans et le dehors, en étant justement ni dedans (me) ni dehors (not me) Qualifiée donc de 1 ère mais pas de moi possession non-moi = à moi
L’espace potentiel
L’aire hypothétique (appelée aussi aire intermédiaire) qui existe (mais ne peut pas exister) entre le bébé et l’objet (primaire = la mère) Elle émerge à la sortie de la fusion avec l’objet (un bébé, ça n’existe pas!), pendant la phase de répudiation (séparation) de l’objet (comme n’étant pas moi) Cet espace potentiel n’est ni dedans (dans la réalité psychique) ni dehors (dans le monde extérieur, en dehors du contrôle magique) En font partie : jouer (le jeu en train de se faire), créer (la créativité à l’œuvre), l’expérience culturelle (plus que la culture en soi), l’expérience de la psychothérapie ou psychanalyse
Les phénomènes transitionnels
Définition encore plus globale : Ces phénomènes portent sur une dimension vitale qui n’appartient ni à la réalité interne ni à la réalité externe et qui aboutira à la symbolisation Les phénomènes transitionnels sont porteurs du jeu et de la créativité Ils permettent de passer du stade de la dépendance absolue à la dépendance relative en s’appuyant sur l’illusion, la proto-symbolisation, l’utilisation de l’objet Ils ouvrent sur l’expérience culturelle
Le paradoxe du trouvé-créé
Le bébé crée l’objet (primaire = la mère) mais l’objet était là en attendant d’être créé Ceci signifie que, dans son omnipotence, le bébé peut sentir/croire qu’il a lui créé la mère; la mère doit maintenir l’illusion et ne jamais lui demander: l’as-tu crée ou l’as-tu trouvé?
Il faut accepter que ce paradoxe demeure non résolu, ce qui permet le maintien de l’aire d’illusion qui est justement la précondition de la transitionnalité
4. A retenir pour notre clinique
Le parent, la mère suffisamment bonne, respecte l’objet transitionnel, ne le perd pas, ne le lave pas (trop souvent), n’interroge pas sa nécessité Le thérapeute va chercher ce qui fonctionne comme objet, aire, phénomènes transitionnels avec son patient et le respecter, tant que c’est nécessaire puisqu’il perd son utilité concrète pour être relayé par des éléments de plus en plus symboliques L’utilisation des médiums divers dans les soins qui peuvent prendre une grande valeur transitionnelle: approches corporelles, activités créatrices…tout ce qui est bon pour la symbolisation
6. Pour en savoir plus
Winnicott : Objets transitionnels et phénomènes transitionnels. Une étude de la première possession non-moi (1951) in De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969 Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et réalité (1971),Gallimard 1975
4. Holding et Handling
1. Connaître Winnicott
Winnicott prend comme psychanalyste de plus en plus d’adultes en traitement. Il ne se contente pas de cas faciles mais va ouvrir là-aussi une voie de pionnier en proposant des cures à des patients très perturbés que nous appelons maintenant borderline ou états-limites Il parle et écrit beaucoup, dans un style inimitable, ce qui permet une confrontation avec ses contemporains (qui n’étaient pas toujours d’accord avec lui, loin s’en faut) ,et surtout une reprise de ses propositions dans la psychanalyse contemporaine et les thérapies qui en découlent. Aucun auteur anglo-saxon n’a autant influencé la psychanalyse française par exemple (actuellement rattrapé par Bion!)
2. Enjeu
Winnicott a aussi créé-trouvé le terme de holding pour décrire la façon dont une mère – suffisamment bonne tient (bien, fermement et doucement à la fois) son bébé et de handling pour la façon dont elle le manipule. Nous l’utilisons de plus en plus pour parler de la façon de nous occuper (bien) de nos patients, en particulier les plus démunis, ceux qui ont besoin d’être « portés » Ce thème nous conduit aussi à revisiter la question de la régression à la dépendance dans la psychanalyse. Aucun progrès décisif n’est possible sans ce passage douloureux pour patient et thérapeute Les approches corporelles s’en inspirent souvent : packs, massages relaxants, relaxation…
3. Développement
Dépendances Une théorie de la régression Holding ou portance environnement contenant ou tenue ou Handling (Les packs, une application)
Dépendances dialectique intéressante avec les addictions
Pour Winnicott, la dépendance réelle du bébé de son environnement est déterminante pour son développement émotionnel. Hilflosigkeit de Freud, état de détresse, désaide. There is no such thing
like a baby
Il établit 3 stades : 1) la dépendance absolue 2) la dépendance relative 3) vers l’indépendance – ce qui signifie que personne ne parvient à une indépendance totale; c’est une illusion, pathogène
Une théorie de la régression
La régression à un état de dépendance peut prendre place dans le cadre du traitement comme moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire psychiquement l’expérience. Ce trauma a correspondu à une défaillance de l’environnement La régression est la marque d’un retour à une ancienne étape de développement, revécu par exemple d’expériences précoces et non verbales Le patient doit avoir suffisamment confiance dans son thérapeute ou analyste
Holding ou Environnement contenant ou tenue ou portance Environnement de la préoccupation maternelle primaire; physiologie et psychologie ne sont pas encore vraiment séparées. Suppose une fiabilité non mécanique (le « nourrissage » ne suffit pas) mais affective Le Holding protège des blessures, prend en compte la sensibilité du bébé, implique une continuité de soins, jour et nuit, s’adapte en permanence aux transformations, devient donc de moins en moins nécessaire Il permet la continuité du sentiment d’existence, permanence du Self; à l’opposé se trouve la réaction (à un empiètement) qui interrompt ce sentiment (trauma)
Handling
Pour Winnicott, la manière de prendre et de manipuler le bébé fait partie intégrante du Holding Ceci inclut le plaisir de la mère à s’occuper, à tenir son bébé = une expression de son amour : pour que la psyché habite le soma = personnalisation Comment « prendre » le patient, une métaphore très proche du corps.
Intégration psychosomatique
Le holding et le handling suffisamment bons permettent l’intégration psychosomatique et la constitution d’un vrai self Dans la thérapie, ils permettent au patient de remettre en mouvement les aspects gelés (clivés, non symbolisés), de renoncer au faux self
L’utilisation de l’objet
Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du « jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la destructivité. Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse « utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne rejette pas.
La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du bébé, c’est un empiétement avec les risques d’évolution vers un « faux self » ou une tendance anti sociale
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES Définition :
invalidantes.
Approche psycho-corporelle, dérivée de l'hydrothérapie, utilisée à des fins thérapeutiques pour des patients présentant des décompensations psychiatriques sévères et/ou
Technique :
Il s'agit d'envelopper le patient dans des draps et des linges humides et glacés qui se réchauffent rapidement par la chaleur du corps du patient (vasodilatation périphérique réactionnelle) et procurent ensuite un sentiment de bien-être au moins équivalent à un bain chaud. La séance dure 45 minutes à 1 heure. Les soignants (habituellement deux personnes, si possible un médecin et un infirmier) demeurent aux côtés du patient.
Objectifs :1.Contention : soutien intensif en vue d'une réunification psychocorporelle dans les cas de désorganisation somato-psychique grave.
2.Détente : qui peut être visée dans un deuxième temps et ne s'obtient que progressivement.
3.Aide au réinvestissement corporel.
4.Réorganisation psychosomatique.
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES Mode d'action :La réaction physiologique provoquée et l'utilisation d'un "médium" (enveloppement) permettent l'établissement d'une relation de soins de type "transitionnel" (Winnicott). L'évolution peut aussi prendre une teinte psychothérapeutique.
Indications :Patients gravement perturbés, habituellement psychotiques ou borderline, avec lesquels l'entrée en relation verbale est problématique, soit dans le cadre hospitalier, soit dans un cadre intermédiaire (par exemple : Centre de Crise) ou ambulatoire. A noter que l'utilisation des packs permet habituellement de réduire la médication, neuroleptique en particulier. Cette technique est utilisée principalement pour les adultes, mais elle l'est aussi pour les enfants, même petits et les personnes âgées.
LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
Déroulement : Il existe plusieurs types de cures, les plus fréquentes étant : 1.la contention : avec une série de packs quotidiens pendant une période limitée dans les moments de désorganisation extrême (important : garder la plus grande permanence possible de soignants, peu nombreux et toujours les mêmes).
2.La cure classique qui comprend deux à trois packs par semaine sur une durée qui peut s'étendre sur plusieurs mois, pouvant par exemple commencer en hôpital et se poursuivre ambulatoirement (important : la construction de la relation avec deux thérapeutes mérite alors une supervision soigneuse des éléments psychothérapeutiques mis en jeu).
4. A retenir pour notre clinique
Il est très nécessaire de savoir « tenir » un patient, de pratiquer le holding. Ceci peut se faire physiquement ou verbalement mais se révèle surtout dans l’attitude psychique du thérapeute Divers « médium » peuvent aussi entrer en ligne de compte (en premier lieu les approches corporelles), l’ergo-,l’art-thérapie…
6. Pour en savoir plus
Winnicott : La théorie de la relation parent nourrisson (1960) in Processus de maturation chez l’enfant de Coulon Nicolas : Les packs, une application des idées de Winnicott en clinique psychiatrique (1981). In L'Information psychiatrique, vol. 61, no 2, pp. 175-192 (1985)