Transcript compliance del paziente

DAGLI STANDARD DI CURA
ALLA FARMACO-EPIDEMIOLOGIA
L’importanza dell’aderenza
del paziente alla terapia
Realizzato con il contributo educazionale di
Principali cause di morte in Italia
Uomini
Malattie sistema
cardiocircolatorio
109.518
Altro
82.798
29,2%
Donne
Malattie sistema
cardiocircolatorio
132.968
Altro
76.475
27,8%
38,7%
48,4%
32,1%
Tumori
90.888
23,8%
Tumori
65.371
Rapporti ISTISAN 2001
Elementi che influenzano l’efficacia
delle strategie di prevenzione CV
Appropriatezza
dell’intervento
Efficacia della strategia
di prevenzione
Continuità
terapeutica
Acquisizione di
target adeguati
Aderenza al
trattamento
prescritto
2000
1800
pubblicati all’anno
N° di articoli sulla compliance
Interesse crescente per il problema della
compliance / aderenza al trattamento
1600
Numero totale degli articoli: 26,511
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Analysis of the National Library of Medicine Medline Database. Accessed May 20, 2004.
La ricerca sull’aderenza alla terapia si svolge
soprattutto in 10 patologie
Numero degli articoli sulla “compliance del paziente”
per le diverse condizioni cliniche dal 1975
0
400
800
1200
1600
2000
Hypertension
HIV/AIDS
Diabetes
Asthma
Depression
Schizophrenia
Obesity
Hyperlipidemia
Arthritis
Epilepsy
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY. Analysis of the National Library of Medicine Medline Database. Total
number of articles: 26,511. Accessed May 20, 2004.
Persistenza, aderenza e compliance alla terapia
Compliance
Regolarità nell’assumere
la terapia prescritta
Continuare
la terapia
Aderenza
Scarsa aderenza
Persistenza
Interruzione del trattamento
Non-compliance
Persistenza ed aderenza adeguate
Ora del giorno
2400
2000
1600
1200
0800
0400
10/3
24/3
7/4
21/4
5/5
19/5
26/5
Data (giorno/mese)
Waeber B. et al, J Hypertens 1994
Buona persistenza, ma scarsa aderenza
2400
Ora del giorno
2100
1800
1500
1200
?
?
?
0900
0600
0300
2/3
6/3
10/3
14/3
18/3
22/3
26/3
30/3
Data (giorno/mese)
Waeber B. et al, J Hypertens 1994
Il grado di non-compliance per le diverse
condizioni cliniche
Condizione
Asma
Artrite
Contraccezione
Diabete
Epilessia
Ipertensione
“Non” compliance
Compliance “parziale”
Compliance “quasi totale”
Grado di non-compliance
20%
55-70%
8%
40-50%
30-50%
40%
30%
30%
Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993
Rudd P, Am J Managed Care, 1998
Effetti delle modificazioni dello stile di vita sulla PAS
in 810 soggetti con pre-ipertensione o IA stadio I
Tutti i partecipanti
6 mesi
Soggetti con IA al basale
18 mesi
-
6 mesi
18 mesi
0
-6,6
-7,8
-10,5
-8,6
-7,8
-9,5
-10
-9,9
-11,1
-11,4
Solo consigli
-11
mmHg
-5
-12,5
-14,2
-15
Established
Established+DASH
-20
Established = multicomponent behavioral intervention to implement long-established recommendations
Established+DASH = multicomponent behavioral intervention to implement long-established recommendations+Dietary Approch to
Stop Hypertension (DASH) diet
Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495
Passaggi critici nella gestione dell’ipertensione
Misurare la pressione arteriosa del paziente
Tenerlo controllato con un continuo flusso
di cure eccellenti
Assicurarsi che il paziente prenda
la sua terapia
Sackett D, in “Hypertension, Physiology and Treatment”, 1979
Consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipertensione
nella popolazione adulta ipertesa negli USA:
NHANES III and NHANES 1999-2004
A = consapevolezza, T = trattamento, C = controllo
80
P=ns
P<0.05
P<0.001
70
P=ns
P<0.001
P<0.001
% dei pazienti
60
50
40
P<0.001
P<0.001
P=ns
30
1988-1994
1999-2004
20
10
0
A
T
C
Totale
A
T
Uomini
C
A
T
C
Donne
Cutler J et al. Hypertension 2008
L’età e la compliance alla terapia
antipertensiva
100
Scarsa compliance
Buona compliance
% dei pazienti
P per trend <0.05
80
60
40
20
0
<45
45-59
>60
Età (anni)
Costa FV, High Blood Pressure 1997
Aderenza alla terapia antipertensiva e
ipolipidica e il numero di farmaci in aggiunta
Chapman RH et al, Circulation 2003
Terapia di prevenzione e aderenza al trattamento
Pazienti che assumono statine
Studio di coorte su dati delle popolazione di Ontario, Canada (N=143,505).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Post-evento
10%
Evidenza di progressione della malattia
Prevenzione
0%
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Tempo (mesi)
Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:462-467.
Aderenza e visite del medico
Aderenza ≥ 80% (OR)
2,60
2,40
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
1-3
4-7
8+
Visite del medico negli ultimi 120 giorni
Studio retrospettivo su anziani (65 - 99 anni) delle popolazioni di New Jersey Medicaid eMedicare
(N=8643).
Monane M et al. Am J Hypertens. 1997;10:697-704.
Aderenza alla terapia e ricorrenza dell’IM
Ricorrenza del IM (Hazard Ratio)
Studio di coorte su un database in Tayside, Scozia (N=5590)
1,2
1
1
0,8
0,59
0,6
0,51
P <.001*
0,4
0,19
0,2
0
0 (n=5163)
<39 (n=67)
40-79 (n=88)
80-100 (n=272)
Aderenza alla terapia con statine
* P < .001 per il paragone con i pazienti che non prendono le statine
Wei L et al. Heart. 2002;88:229-233.
Costi aggiuntivi associati all’interruzione
della terapia antipertensiva in Medi-Cal
Costi aggiuntivi per paziente per anno (1994)
Pagamenti effettuati per pazienti > 40 anni in Medicaid (N=6419).
800
$636,90
$591,46
600
400
$174,55
200
$61,34
0
-200
Cure
ospedaliere
Cure
ambulatoriali
Cure croniche
Farmaci
Totale
-$281,34
-400
McCombs JS et al. Med Care. 1994;32:214-226.
Possibile cause dell’insufficiente
aderenza/continuità nel trattamento
• Insufficiente efficacia terapeutica
• Scarsa percezione del rischio CV
• Autoreferenzialità del proprio operato
• Insufficiente rapporto medico-paziente
• Pigrizia
• Effetti indesiderati dei farmaci
Discrepanza tra stima reale e percezione
del rischio CV nella popolazione
Percentuale di pazienti
50
46.0%
41.3%
38.8%
40
Rischio globale percepito
Rischio globale calcolato
28.8%
30
20
18.1%
15.2%
10
7.0%
4.8%
0
Basso
Medio
Alto
Molto alto
Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22: 51-57
Classe di rischio: LG vs sperimentatore
Linee Guida e Valutazione dello sperimentatore
Studio EASY, 2005
Ecocardiografia e ultrasuonografia dei tronchi sopraortici in ipertesi a
basso rischio nello studio APROS: riclassificazione del rischio
Bas s o
Medio
Elevato
% di pazienti
1 00
29
80
38
55
60
81
60
40
51
35
20
19
0
Routine
11
11
10
Dopo Us TS A
Dopo ECO
Dopo ECO e US
TS A
Cuspidi C. et al, J Hypertens 2002
Stima soggettiva del rischio cardiovascolare da parte di
un campione di soggetti nella popolazione italiana
Sottostima
Sovrastima
Stima corretta
Ferrario G et al, It Heart J, 2004
Conoscenza (%) dei fattori di rischio cardiovascolare
nella popolazione generale
Sondaggio: l’ipertensione arteriosa
Nessuna
risposta < 10%
10%-20%
>70%
20%-30%
30%-50%
50%-70%
CardioLink
SCIENTIFIC NEWS
Motivi dei pazienti per la non-compliance /
aderenza al trattamento farmacologico
55%
Dimenticano semplicemente
Pensano non sia sempre necessario
14%
Non vogliono prenderlo
7%
Non voglioni essere dipendenti
7%
Effetti collaterali
6%
Pensano che i farmaci non
siano efficaci
Farmaci troppo costosi
3%
Non vogliono che un altro
gli dica cosa assumere
1%
Farmaci finiscono meno in fretta
1%
Altri
Studio prospettico in aperto, basato su delle
interviste nelle farmacie della città di New York
(N=821)
2%
4%
Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.
Gallup Poll: dare informazioni attraverso dei
canali che ispirano fiducia
Medici
Infermieri
Libri
Quotidiani
Settimanali
Internet
Televisione
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pazienti che hanno una buona quantità di fiducia nelle informazioni
ricevute (%)
Emerson D. What the public thinks. MNMed. April 2003. Available at:
http://www.mmaonline.net/publications/MNMed2003/April/Emerson.html. Accessed April 30, 2004.
Motivi principali per il cambiamento o l’interruzione della
terapia antiperteniva dal punto di vista del paziente
60
% pazienti
50
40
30
20
10
0
PA non
controllata
Effetti
collaterali
Farmaci più
nuovi
Interazione
con altri
farmaci
Altri
E. Ambrosioni et al, J Hypertens ;18 , 2000
Compliance e sintomi associati o non associati
al trattamento antipertensivo
% buona compliance
100
82
*
80
**
65
55
60
40
20
0
Nessun sintomo
Non associati
Associati
Luscher et al, Schweiz Med Wochenshr, 1982
Olmesartan vs placebo: effetti collaterali
10.0
Frequenza (%)
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
Olmesartan (n=2540)
Placebo (n=555)
Pazienti che persistono nella stessa terapia
antipertensiva dopo 12 e 48 mesi di trattamento
100
% dei pazienti
12 mesi
48 mesi
80
67,4
60,7
60
54,1
45,6
50,9
40,7
34,7
40
20,5
20
46,5
16,5
0
Tiazidici
B-bloccanti
Ca-antag.
ACE-I
Sartani
PR Conlin et al, Clin Ther, 2001
Grado di persistenza in trattamento
antipertensivo con diverse monoterapie
*,**,*** p<0.05, 0.01, 0.005 vs Diuretici
100
6 mesi
12 mesi
% dei pazienti
24 mesi
80
PA controllata
***
***
60
**
40
*
40
21
**
42
**
*
29
25
20
0
Diuretici
Diuretic
BetaBeta-blockers
CACCB
bloccanti
antagonisti
ACEI
ACEI
Sartani
ARB's
Borghi C et al, Clin Exp Hypert 2008
Rischio cumulativo di sospensione
Studio TRANSCEND:
sospensione del trattamento
0,4
0,3
Placebo
Telmisartan
0,2
0,1
0,0
0
1
2
3
4
5
Anni di follow-up
The TRANSCEND Investigators, Lancet 2008
0.3
0.2
0.1
Ramipril
Telmisartan
0.0
Rischio cumulativo
0.4
Studio ONTARGET: frequenza di interruzione
definitiva del trattamento in studio
0
1
2
3
4
Anni di follow-up
Yusuf S et al, N Engl J Med 2008
Riassunto delle misure educazionali per
migliorare la compliance alla terapia
• Intervenire PRESTO nella terapia con farmaci ben
tollerati
• Gli interventi devono avere un chiaro OBIETTIVO
• CONOSCERE i pazienti e interagire SPESSO con
loro
• EDUCARE i pazienti
• INCORAGGIARE il paziente / interazione con il
“sistema sanitario”
• COMPLIMENTARSI con i pazienti
• COINVOLGERE i pazienti nei processi decisionali
Promuovere la
complicità
Complicità nella terapia: Obiettivo
L’obiettivo della complicità reciproca è di
migliorare la soddisfazione nella
consultazione all’interno della struttura
sanitaria per ottenere infine un buona
relazione tra medico e paziente.
In questo modo il paziente prenderà delle
decisioni sulla base di buone informazioni e
il sistema sanitario potrà ridurre lo spreco
delle risorse.