Transcript troubles cognitifs et VIH

Troubles cognitifs du VIH
Dr Claire Paquet
Centre Mémoire de Ressources et de Recherche
Groupe Hospitalier Lariboisière-FW-Saint-Louis
• Physiopathologie : VIH et Cerveaux
• Troubles cognitifs avant les trithérapies
• Troubles cognitifs depuis les trithérapies
–
–
–
–
–
Épidémiologie
Quel bilan faire ? A qui le proposer ?
Plainte cognitive
Profil neuropsychologique
Pronostic, Évolution
• Prise en charge thérapeutique
Physiopathologie : VIH et Cerveaux
• Récepteurs des CD4 est la cible principal du VIH
• Autres récepteurs CXCR4 et CCR5 (macrophages cerveau)
• Schématiquement au début le virus a un tropisme CCR5 prédominant
= virus neurotrope
• Donc infection précoce du cerveaux principalement via les monocytes
circulants du sang
Physiopathologie : VIH et Cerveaux
•
Dès la primo-infection : Modifications neuropathologiques directement liées au VIH # des
dommages du cerveaux car macrophages peuvent être un réservoir de HIV latent
•
La réplication du virus a principalement lieu dans les macrophages périvasculaires, et
dépend d’un afflux permanent de monocytes activés [Gartner 2000].
•
Réplication du VIH = des lésions neuronales
– soit neurotoxicité directe des protéines virales (notamment gp120, Tat et Vpr)
– soit surtout par l’intermédiaire de la réponse inflammatoire locale qui est considérée comme le
principal déterminant à l’origine de l’atteinte clinique
•
Après plusieurs années de charge virale négative, 2/3 des patients ont un marqueur
inflammatoire positif dans le LCR (neoptérine) = inflammation du CNS même après le
contrôle de la réplication virale
Conséquence = altération cognitive (?)
Epidémiologie avant ART
• 50% des patients au stade SIDA syndrome démentiel (encéphalopathie,
encéphalite)
• Première cause de démence du sujet jeune avant l’avènement des
trithérapies
• Profil cognitif = démence sous cortico-frontale
• Mais …..n’était pas une priorité car survenait à un stade évolué
• Première classification des troubles neurologiques du VIH 1991
(HAD, minor cogntivie and motor disorder)
Épidémiologie des troubles cognitifs depuis ART
• Depuis 1996
–
–
–
–
Augmentation de la survie
Chute de l’incidence des démences de 75%
Diminution de démence sévère ou modérée
Régression voire rémission des troubles cognitifs après instauration d’une
trithérapie
– Mais …
– …stagnation voire augmentation de la prévalence des atteintes cognitives
– …modification de la sévérité de l’atteinte clinique
Épidémiologie des troubles cognitifs depuis ART
•
Trithérapies protègent de l’encéphalopathie ou encéphalite à VIH….
•
Ne protègent pas des troubles cognitifs
•
Effet des trithérapies sur le SNC est mal connu….
•
Devant la persistance des troubles cognitifs, révision nosographique [Antinori et
al. Neurology 2007]
• Critères de gravité clinique ont pu être corrélés avec des données
neuropathologiques [Cherner 2007].
Troubles cognitifs liés au VIH
ANI
(Aymptomatic Neurocognitive
impairment)
MCS
(Mild Cognitive Symptoms)
HAD
(HIV associated Dementia)
Déficit acquis dans au
moins 2 champs
cognitifs
Interférence avec les
activités de la vie
≤ 1 ET par rapport
au score attendu
Aucune
≤ 1 ET par rapport
au score attendu
Légère
≤ 2 ET par rapport
au score attendu
Marquée
quotidienne
Attention, langage, mémoire, fonctions exécutives, traitement des informations fonctions perceptivo-motrices complexes
Critères HAND révisés du NIMH-NINDS (Antinori et al. Neurology 2007)
HAD
MCS
ANI
Epidémiologie des troubles cognitifs depuis ART
• Prévalence variable de 20 à 53% mais
• Hétérogénéité des populations étudiées et des critères neuropsy
• Prévalence: ~ 30% (Ferrando 1998, Becker 2004, Tozzi 2005, Antinori 2007)
• Étude Coglog (Cohorte Aquitaine, en cours)
– 230 patients (âge médian = 46 ans)
– Prévalence : 24%
• Étude Sigma (file active de Bicêtre, en cours)
– 37 patients âgés d’au moins 60 ans (âge médian= 67 ans)
– Prévalence : 49% (14% DNA, 24% TNL et 11% DVIH)
• Quelque soit la population proportion toujours significative
• Prévalence dans « notre » population
Epidémiologie des troubles cognitifs Cohorte
COGNIVIH (Lariboisière)
• Demande clinique
• Proposer une prise en charge diagnostique
• Test de la faisabilité du bilan cognitif
– Bilan cognitif « court » 30 minutes
– Bilan cognitif complet (environ 1h30-2h00)
• Evaluation cognitive
• Sujets sans plainte, Sujets avec plainte, Avec ou sans traitement
152 patients
60 patients
92 patients
41 patients
BNP+IRM
40 patients
BNP
Âge : 52.9 (31-84)
Charge virale : 72.5% indétectable
CD4 : 338.6
11 patients
IRM
Epidémiologie des troubles cognitifs Cohorte
COGNIVIH (Lariboisière)
• Proportion ANI/MCS/Démence
– Normaux : 50%
– ANI : 18.3 %
– MCS : 25.5 %
– HAD : 6.2 %
• Bilan court suffisant cour dépister les troubles ?
– Oui dans 65% des cas
– Mais….. Vrai surtout pour les normaux et les HAD
Le bilan court n’est pas suffisant en cas de doute
Epidémiologie des troubles cognitifs
Conclusion
• Préoccupation au quotidien avec retentissement sur la vie
quotidienne du patient
• Bouleversement de cette entité
• Pas de consensus ni de guidelines …… mais une
alternative thérapeutique qui nous incitent à être vigilant
– Définir des populations cibles
– Nécessité d’une prise en charge diagnostique,
thérapeutique, préventive (?)
Qui bilanter en priorité ?
Qui bilanter en priorite ?
• A distance de l’annonce diagnostique …..
• Dans pratique quotidienne …..points d’appel
symptomatiques
– Si plaintes cognitives (?)
– Si mauvaise observance identifiée (oubli, trouble de la
compréhension …)
– Si difficultés professionnelles
Qui bilanter en priorité ? Patient avec
plainte ???
• La Plainte Cognitive est-elle un bon point d’appel ?
–
–
–
–
VPP : 0.6
VPN : 0.5
Sensibilité : 0.5
Spécificité : 0.6
La plainte cognitive ne semble pas être un point d’appel fiable
De plus, souvent plainte = angoisse et bilan anxiogène…..
Qui bilanter en priorite ?
• Tenir compte des facteurs de risque établi
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–
–
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Infection chronique ancienne
Ou infection récente non encore traitée
Infection VIH non contrôlée
Âge > 50 ans
facteurs de risque vasculaires (dont diabète) et > 50 ans
nadir < 200
Dénutrition BMI bas
Taux bas d’hémoglobine
co-infection VHC
Consommation toxique….mais pour quelle prise en charge
Quel bilan faire ?
• Bilan diagnostique
– objectiver l’atteinte cognitive
• Bilan étiologique
Bilan diagnostique
• Interrogatoire :
– Recherche retentissement objectif sur le quotidien
– Évaluation de la thymie et anxiété
• Epreuve neuropsychologique
– Test de dépistage (en cours d’évaluation)
– En fonction des possibilités
• bilan neuropsychologique court OU bilan neuropsychologique
plus approfondi
Bilan Neuropsychologique
•
•
Échelle Globale : Mattis (20 min)
Mémoire
– Episodique (Grober et Buschke)
– De travail les Empans
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•
Attention partagée et mémoire de travail (double tache de Baddeley)
Langage (fluence et DO 80)
Praxies (batterie rapide des praxies de Florence Mahieux)
Gnosie visuelle (PEGV = figures enchevêtrées)
Batterie rapide d’épreuve frontal (BREF)
Figure de Rey
Attention : Stroop
Evaluation thimique Hamilton ou MADRS
Si altération cognitive, diagnostic selon la classification
Bilan étiologique première intention
• Bilan biologique
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–
–
–
–
Charge virale, CD4, CD8 si non suivi
Sérologie TPHA-VDRL et hépatite C si non faites
TSH
Vitamine B1, B9, B12, PP, D
Rechercher une résistance
• Imagerie : IRM
• Si ATCD atteintes du SNC = EEG
Bilan étiologique : IRM
• Écarter une autre cause
• Rechercher des signes de leucopathie
• Soit en rapport avec le VIH en fonction du contexte
• Soit vasculaire
• Microsaignements
• Rechercher une atrophie
Résultats IRM : leucopathie
Bilan étiologique deuxième intention
• Si persistance des troubles
• Si bilan étiologique première intention = • LCR
• Cyto, biochimie, Bacterio
• Charge virale du LCR
• Néoptérine ou autres marqueurs inflammatoires (en
cours de développement)
Intérêts du dépistage et de la pris en charge
• Pronostique
• Prise en charge thérapeutique
• Prévention
Intérêts du dépistage et de la pris en charge
Facteur de risque indépendant de mortalité (Ellis R 1997, Wilkie 1998)
survie cumulée
1,00
54% en cas de
déficience
physique isolée
,75
28% si
déficience
cognitive
,50
,25
0,00
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120
mois après diagnostic neurologique
Influence du déficit cognitif sur la probabilité de
survie à 5 ans chez 383 patients avec NeuroSida
Intérêts du dépistage et de la pris en charge
Facteur de risque indépendant de mortalité (Ellis R 1997, Wilkie 1998)
Risque évolutif vers une démence avérée (Stern 2001)
fonctions cognitives
fonctions cognitives
temps
fonctions cognitives
temps
temps
Différents modes évolutifs
(d’après Ron Ellis, 2005)
Intérêts du dépistage et de la pris en charge
Facteur de risque indépendant de mortalité (Ellis R 1997, Wilkie 1998)
Risque évolutif vers une démence avérée (Stern 2001)
Impact sur observance thérapeutique (Hinkin 2002)
Difficultés pour conduite automobile (Marcotte 1999)
Intérêts du dépistage et de la pris en charge
• Pronostique
• Prise en charge thérapeutique
• Prévention
Quelle prise en charge thérapeutique ?
• Hypothèses physiopathologiques des troubles
– Réplication virale au niveau du SNC
– +/- Toxicité des ART
– +/- Réaction inflammatoire toxique dans SNC
• Tous les ART n’ont pas la même pénétration du SNC
• Définition du score CHARTER (0 - 0.5 - 1) (Letendre et al. 2008)
Quelle prise en charge thérapeutique ? ART ?
• Selon la première hypothèse plus le pouvoir de
pénétration du SNC est élevée et meilleure est
l’efficacité sur les troubles cognitifs
• …. Hypothèse vérifiée chez les patients
– naïfs de traitements
– Mal contrôlés
– Avec une cv+ dans le LCR
• Hypothèse discutée dans les autres cas…..
Prise en charge thérapeutique
• Revue de la littérature Joska et al. 2010
– 15 études
– Méthodologies différentes (patients naifs ou non, hétérogénéité
des populations, traitements, tests, délais……)
– 11 études objectivent une amélioration de la cognition
après une période de 6 mois….sans disparition des
troubles cognitifs.
– Pas de conclusion à plus long terme…
Prise en charge thérapeutique
• Aucune recommandation
– Atteinte cognitive une indication à instaurer un ttt ?
– Contrairement à la nephropathie par exemple.
– Atteinte cognitive indication à modifier un ttt
Prise en charge thérapeutique autres
• Ttts anticholinestérasiques ? Ou antiglutamatergiques ?
• Traitements « antinflammatoires » ?
• Immunomodulateurs ?
• Stimulation cognitive
Résumé
• Entité relativement récente et peu méconnue
• Pas de consensus
– Ni diagnostique (quels patients ? Quels tests ? Quel bilan)
– Ni thérapeutique (indication à instaurer ou modifier un traitement ?)
• Nécessité de cibler des populations « à risque »
• Nécessité d’études prospectives
• Nécessité d’études neuropathologiques de la toxicité ou
non des ART au long cours
Consultation médecine générale et/ou infectiologie
Si facteur de risque
+ plainte ou retentissement sur le quotidien attesté par entourage
Infection VIH non contrôlée, Âge > 55 ans
nadir <200, patients non traités, dénutrition BMI bas
taux bas d’hémoglobine, co-infection VHC
facteurs de risque vasculaires (dont diabète) et > 55 ans
Consommation toxique….mais pour quelle prise en charge
Si plainte sans facteur de risque
-Batterie de dépistage (en cours d’évaluation)
-Evaluation retentissement sur quotidien
-Evaluation thymie anxiété
Pas de bilan complémentaire
Bilan complémentaire
Facteur de risque vasculaire = IRM encéphalique sans urgence
Bilan neurologique
Normal
ANI
Pas de bilan complémentaire
Normalisation
Surveillance 2 ans
Persistance troubles
Bilan complémentaire
Contrôle à 12 mois
MCS
Bilan complémentaire
HAD
BNP
IRM encéphalique
Biologie
(TSH, anti thyroidiens, TPHA-VDRL, B1, B9, B12, PP, B6)
+/- PL en fonction des résultats
En conclusion
• Atteinte cognitive patient naïf de traitement
– Bilan biologique
– IRM
– Instauration d’un traitement à bonne pénétration SNC
• Atteinte congitive patient déjà traité
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–
–
–
Bilan biologique
IRM
PL avec charge virale du LCR
Modification de traitement si charge virale est +
Pas d’indication actuellement dans la littérature pour modifier le
score charter en fonction des troubles cognitifs;