Transcript La grossesse 2009

LA
GROSSESSE
Un spermatozoïde…
… et un ovocyte…
… se rencontrent …
… pendant la période
d’ovulation
Pour calculer le début de la grossesse, il
suffit d’ajouter 14 jours au premier jour
des dernières règles (si les cycles
menstruels sont réguliers à 28 jours)
Exemple : DDR le 01/01/07
Dans le cas de cycles réguliers à 28 jrs, on
ajoute 14 jrs et on obtient un DG présumé au
15/01/07
Pour déterminer le terme prévu, soit 41 SA, il
suffit d’ôter 3 au mois du début de grossesse.
On obtient alors 15/10/07.
Ce terme dit théorique peut être modifié en
cas de gros décalage avec la 1ère échographie
(terme échographique)
Correspondance mois de
grossesse/semaines aménorrhées
Fin du
mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SA
6
10
15
19
24
28
32
37
41
• Entre 24/25 SA et 37 SA : période de
prématurité
 de 25 à 29 SA: extrême prématurité
 de 30 à 32 SA: grande prématurité
• Entre 37 et 41 SA: période du terme
• Après 41 SA: post maturité
Ovocyte fécondé
dans la trompe
devient un ovule
dont les cellules
vont
progressivement
se diviser jusqu’à
atteindre le stade
de morula
• La morula va
s’implanter dans
l’utérus au 7ème jour
après la fécondation
• Autour d’elle va se
développer le
trophoblaste, qui est
à l’origine du
placenta et des
membranes (la poche
des eaux)
L’embryon va se
développer…
(6ème SA: mesure
12 mm)
…pour devenir
visible à
l’échographie.
Dès la 7ème SA,
on voit le cœur
battre, les
membres sont
différenciés.
Le placenta
nourri le foetus
et lui apporte
l’oxygène par
l’intermédiaire
du cordon
ombilical.
Il fait
également
office de filtre
et permet
l’élimination des
déchets.
• Le sens de
circulation du sang
fœtal est très
particulier. Une
grosse veine apporte
le sang au coeur et 2
artères le renvoient
vers le placenta.
• La circulation se
modifie dès le
premier cri à la
naissance de l’enfant
Fœtus
Placenta
cordon
LE SUIVI
I.
LEGISLATION
La déclaration de grossesse doit être faite à
la première consultation afin d’ouvrir à la
patiente ses droits de prise en charge à 100%
(avant 14 sa par un médecin ou une sagefemme).
Elle s’effectue sur un fascicule en 3 volets : 2
feuillets bleus pour la C.A.F et 1 pour la S.S
Elle permet la prise en charge:
 Des 7 consultations obligatoires de la grossesse
 Des examens biologiques, échographiques et des
frais d’hospitalisation
 De 8 séances de préparation à l’accouchement
 De la visite post-natale
Les droits au travail
• Interdiction de licenciement (sauf
économique)
• Absences autorisées pour les examens
obligatoires
• Aménagement du poste de travail
(« l’heure de grossesse »)
• Congés :
o maternité
o paternité : 11 jours qui s’ajoutent aux 3
jours existants déjà, à prendre dans les 4
mois suivants la naissance.
Les congés
Grossesse simple
Avant la
naissance
Après la
naissance
1ère ou 2ème
naissance
6 semaines
10 semaines
A partir de la 3ème
naissance
8 semaines
18 semaines
Jumeaux
12 semaines
22 semaines
Triplés ou plus
24 semaines
22 semaines
Grossesses multiples
II. LA PREMIERE
CONSULTATION
Elle doit avoir lieu avant la 14 ème SA.
Ses objectifs sont :
 Confirmer l’état de grossesse, déterminer le
début de celle-ci et la déclarer
 Établir un dossier médical complet afin de
mieux connaître la patiente et ses éventuels
facteurs de risque
 Pratiquer l’examen général
 Pratiquer l’examen obstétrical
 Prescrire les examens complémentaires
obligatoires
1) Confirmation de la grossesse
et calcul du terme
La grossesse est suspectée par:
 Une aménorrhée
 Des signes sympathiques de grossesse
(hypersialorrhée, mastodynies, nausées...)
La grossesse est confirmée par:
 Un dosage positif de βHCG
 Un examen clinique
 Une échographie pelvienne
2) Le dossier médical
L’interrogatoire doit être minutieux.
a) L’état civil de la patiente :
 Age, taille, poids
 Origine ethnique ( recherches
particulières comme l’électrophorèse de
l’Hb)
 Les conditions de vie : taille du logement,
avec ou sans ascenseur, ressources,
autres enfants à charge
 L’hygiène de vie : tabac, alcool, drogues
b) Les antécédents médicaux :
 Toutes les maladies préexistantes à la grossesse
 Les allergies (surtout médicamenteuses),
 Les antécédents de transfusion
 Les infections urinaires récidivantes, les
poussées d’herpès génital
c) Les antécédents chirurgicaux (complications
et mode d’anesthésie)
d) Les antécédents familiaux
Diabète, HTA, gémellité, maladies
héréditaires doivent être recherchées des 2
cotés
e) Les antécédents gynécologiques





L’age des premières règles, la durée des cycles
L’infécondité
Le dernier frottis
La contraception avant la grossesse
Les éventuels traitements pour obtenir cette
grossesse
f) Les antécédents obstétricaux
 le nombre de grossesses et leur déroulement :
accouchements, fausses couches, IVG, grossesse
extra utérine, pathologie
 Le déroulement de l’accouchement : mode de
déclenchement,voie basse ou césarienne, analgésie,
délivrance, périnée, hémorragie
 L’enfant : poids de naissance, sexe, allaitement et son
devenir actuel
3) L’examen général
•
•
•
•
La pesée
Le rapport poids/taille
Le mesure de la tension artérielle
L’appréciation de l’état général :
boiterie, pathologie veineuse…
• L’auscultation cardio-pulmonaire
• L’examen des seins
4) L’examen obstétrical
• L’inspection de l’abdomen à la recherche de
cicatrices
• Une palpation abdominale couplée au toucher
vaginal afin d’évaluer la taille de l’utérus pour
déterminer une concordance avec le terme
théorique
• La recherche des bruits du cœur fœtal possible à
partir de 12 SA
• L’examen de la vulve et du périnée (lésions,
cicatrices éventuelles ou pathologie veineuse)
• L’examen au spéculum : aspect du col et
réalisation d’ 1 frottis ( si ancien de plus de 2 ans)
• Le toucher vaginal pour examiner le col utérin
5) Les examens complémentaires
• groupe sanguin phénotypé et rhésus
• Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI)
• Sérologies de toxoplasmose, rubéole,
syphilis
• HIV à proposer ( il faut l’accord de la
patiente)
• NFS et recherche de l’Ag Hbs dès le
premier trimestre.
• Sérologie HCV non obligatoire mais
fréquente
• Electrophorèse de l’hemoglobine si patiente
à risque
III. LES AUTRES
CONSULTATIONS
Vérification du bon déroulement de la
grossesse et recherche d’une éventuelle
pathologie.
Une fois pas mois
Réalisées par un médecin ou une sage
femme.
1) L’interrogatoire
• L’état général de la patiente
• La perception des mouvements actifs
fœtaux ( à partir de 18-20 SA)
• L’apparition de métrorragies, de
contractions utérines (CU), de signes
fonctionnels urinaires ou d’HTA, de
leucorrhées…
2) L’examen clinique
Général:
 Poids
 Tension artérielle
Obstétrical :
 Mesure de la hauteur utérine qui recherche
une croissance insuffisante ou excessive
 Palpation abdominale: recherche de
contractions, de la présentation fœtale, des
mouvements actifs, de la quantité de liquide
 L’écoute des bruits du cœur
 Toucher vaginal à la recherche de
modifications
3) Les examens complémentaires
Ils sont dépendants des résultats de la
consultation et des différents protocoles de
services.
 La recherche de sucre et d’albumine urinaire
 Sérologie de toxoplasmose et des RAI si la
patiente n’est pas immunisée ou de rhésus
négatif
 Une NFS et la recherche de l’Ag Hbs au 6ème
mois (si non fait au début)
 Dépistage du diabète gestationnel par le test
de l’OMS ( glycémie à jeun et 120 min après
l’ingestion de 75g de glucose) vers 28 SA ou
avant si des facteurs de risques existent.
 L’ECBU ou le PV devant tout signe d’appel
 Le dépistage d'un risque accru de
Trisomie 21 (HT21):
• Entre la 15ème et la 18ème SA.
• Dosage d’hormones dans le sang maternel
• Le résultat est rendu sous forme de fraction
exprimant le risque pour l'enfant à naître
d'être porteur de cette anomalie.
• Si ce risque est superieur à 1/250, il est
proposé une amniocentèse.
Prévention de l’alloimmunisatiuon Rhésus
• Si la mère est de Rh- et son fœtus Rh+, il
existe un risque que la femme s’immunise
(réponse immunitaire Iaire) contre le Rh+
(D). Il y aura alors des risques d’hémolyse
fœtale pour une prochaine grossesse
(réponse IIaire) si le fœtus est de
nouveau de RH positif.
• Pour cela, il faut une communication entre
les 2 circulations qui n’a normalement pas
lieu, sauf dans certains cas (FCS,
cerclage, métrorragies, amniocentèse,
accouchement, traumatisme abdo,…)
• Parfois, il existe des allo-immunisations sans
aucun facteurs de risque: il sera donc
proposé une injection d’immunoglobulines
anti-D (Rophylac) vers 28 SA systématique
chez toutes les femmes Rh-. La dose sera
de 300 UI en IVD ou IM. Des RAI sont
prélevées avant l’injection pour éliminer une
allo-immunisation déjà établie.
• Elle préviendra d’une éventuelle
immunisation du 3ème trimestre (même sans
facteurs de risque)
• Si le père est Rh-, il n’existe aucun risque
car le fœtus sera obligatoirement Rh(fiabilité ?)
IV. LA VISITE DU 9 EME MOIS
1) L’interrogatoire
 Identique à celui des autres consultations
 Recherche en plus les angoisses liées à
l’accouchement proche
 Désir éventuel d’analgésie péridurale ?
 Choix pour l’allaitement
2) L’examen clinique
 Identique aux autres
 Vérification de la présentation du fœtus
 Examiner clinique du bassin pour évaluer le
pronostic de l’accouchement.
3) Les examens complémentaires
 Le bilan pré-opératoire (1 mois) : NFS,
TP-TCA, 2 déterminations phénotypées
du groupe sanguin Rhésus, RAI (3 jrs)
 Prélèvement vaginal à la recherche du
Streptocoque B (pour mettre en place
un éventuel traitement antibiotique lors
de l’accouchement)
V. LES ECHOGRAPHIES
3 échographies
doivent être
réalisées durant la
grossesse mais
elles seront plus
nombreuses en
cas de
pathologie(s)
1) La première échographie
 Entre la 12ème et la 14ème SA.
 Nombre de fœtus
 Vitalité fœtale
 Localisation de la grossesse
 Age gestationnel avec une précision de +/- 5
jours.
 Dépistage précoce de facteurs de risque
d’anomalies chromosomiques (mesure de la
clarté nucale) ou d’anomalies morphologiques
majeures.
Nombre de fœtus
Localisation de la grossesse
Datation de la grossesse (mesure
de la longueur cranio-caudale)
Hyperclarté nucale : risque
d’anomalie chromosomique
2) La deuxième échographie
 Entre la 22ème et la 24ème SA.
 Elle recherche:
 Les anomalies morphologiques plus visibles à ce
terme
 La localisation placentaire
 La quantité de liquide amniotique
 Les trois vaisseaux au cordon
 La bonne croissance fœtale avec la mesure des
biométries (BIP, DAT, fémur)
 La bonne vascularisation de l’utérus avec la
mesure des dopplers des artères utérines (DU)
Biométries
D
A
T
BIP
Fémur
Cordon ombilical et liquide
amniotique
Coupe 4 cavités (cœur)
Morphologie
Sexe fœtal
3) La troisième échographie
Entre la 32ème et la 34ème SA
Elle renseigne sur :
 La présentation et la croissance fœtale
 La localisation placentaire et sa
maturité
 La quantité de liquide amniotique (LA)
 L’indice de doppler ombilical (DO)
Elle recherche toujours les anomalies
morphologiques.
VI. LA CONSULTATION
D’ANESTHESIE
 Permet à la patiente de poser des questions
 Souvent au 3ème trimestre
 Recherche d’une éventuelle contre-indication
à la péridurale.
 Si une césarienne est prévue, discussion du
mode d’anesthésie (rachianesthésie ou AG).
 Eventuelles prescriptions :
• examens biologiques à réaliser à l’entrée en
salle de travail
• culots sanguins à commander si risque
hémorragique élevé…
HYGIENE DE VIE
I.
NUTRITION ET
SUPPLEMENTATION
1) L’interrogatoire: dépiste les situations
à risques
– Les populations migrantes (ramadan,
géophagie)
– Les femmes végétariennes ou
végétaliennes
– Les éthyliques ou toxicomanes
– Les patientes présentant des
pathologies demandant une
supplémentation systématique
(épilepsie)
2) Les minéraux et
oligoéléments
• Augmentation des apports en calcium
(Orocal™) Seulement 40 % des femmes
atteignent leurs besoins.
• Augmentation des apports en fer
(Tardyferon™,…)
10 à 40% des femmes présentent une
anémie microcytaire au dernier
trimestre.
3) Les vitamines
a) L’acide folique (Vit B9)
La supplémentation en acide folique est
réservée à certains cas:
• Femmes présentant une malnutrition
évidente
• Les femmes atteintes de maladie de
malabsorption
• Les épileptiques traitées
• Les femmes ayant un ATCD d’enfant
présentant une anomalie de fermeture du
tube neural
Dans les 2 derniers cas la supplémentation
préconceptionnelle est indispensable
b) La vitamine D
• En France, le climat peu ensoleillé est
responsable de carences
• Facilite la fixation du calcium sur les os
• Supplémentation recommandée à raison
de 100 000 UI en une seule prise
(Uvédose®) à partir de 28 SA.
• Permet de réduire l’incidence de
l’hypocalcémie néonatale.
4) En Général…
 Apport indispensable en eau (1.5
litre/jr)
 Fractionnement des repas (au moins 4
par jour)
5) Prévention des infections
La toxoplasmose (parasite dont l’hôte
est le chat)
• Ne pas jardiner
• Ne pas changer la litière d’un chat et en
rester éloignée
• Bien se laver les mains
• Manger la viande bien cuite et les légumes
bien lavés
Risques : malformations cérébrales,
choriorétinite
=> Retard psychomoteur et cécité
La listéria (bactérie)
• Ne pas consommer de fromages au
lait cru ou à pâtes molles mais
pasteurisés, de poisson fumé
(saumon), de fruits de mer, de
charcuteries
• Respecter la chaîne du froid et bien
cuire les aliments
Risques : Infection materno-foetale
grave
=> Fausse couche tardive,
accouchement prématuré, MFIU,
II. TABAC, ALCOOL, DROGUES ET
MEDICAMENTS
1) Le tabac




La suppression du tabac est idéale (si possible avant
le début de la grossesse).
Dans les cas de tabagisme très important, les avis
peuvent diverger sur un arrêt complet total ou
progressif.
Peut être responsable de retard de croissance, il
augmente le risque d’accouchement prématuré.
Utilisation possible des patchs
Il faut donc informer les patientes de ces risques
et les orienter vers des spécialistes.
2) L’alcool
 Traverse facilement la barrière placentaire
 Est responsable de retards de croissance, de
dysmorphie faciale (microcéphalie,
microphtalmie), d’une atteinte du système
nerveux central et d’autres anomalies.
 Le seuil de consommation pour lequel
surviennent ces problèmes est encore inconnu
ce qui incite à ne pas prendre de risque.
 Un syndrome de manque peut être observé
chez le nouveau-né.
UN SEUL CONSEIL : PAS D’ALCOOL
PENDANT LA GROSSESSE
3) Drogues
La grossesse chez les toxicomanes est à haut
risque car il existe sur ce terrain de multiples
éléments qui s’intriquent :
• Les conditions de vie souvent précaires
• L’association à l’alcoolisme et au tabagisme
• Un mauvais suivi prénatal (découverte tardive de la
grossesse), patientes peu compliantes
 Grossesses très souvent compliquées de
fausses couches, d’accouchements
prématurés, de RCIU, d’infections.
 Le syndrome de sevrage chez le nouveau-né
est fréquent et parfois grave (prise en charge
en service de néonatalogie).
4) Les médicaments
La règle est très simple:
PAS D’AUTOMEDICATION
En cas de traitement particulier, il vaut
mieux se référer aux centres de
pharmacovigilance pour savoir si celui-ci
peut être poursuivi pendant la grossesse
(risque tératogène ?)
III. ACTIVITES PHYSIQUES
ET SPORTIVES
•
Seulement des activités douces:




•
Natation
Gymnastique douce
Marche à pieds
Bicyclette (attention aux chutes)
Interdits:
 Toutes activités avec risque de choc
(sports collectifs, sports de combat, ski
etc.)
 Sports en altitude (>2 000m)
 Plongée sous-marine
La vie de couple
 Pour les rapports sexuels, il n’y a en principe
pas de contre-indications ( sauf la MAP sévère
et le PBI)
 D’autres part, le sperme contient des
prostaglandines qui peuvent agir sur les fibres
du col en les ramollissant et donner des
contractions. De ce fait, les rapports sont
souvent conseillés au 9ème mois.
Les voyages
 Pas de contre-indication, MAIS il faut
privilégier le train ou l’avion pour les trajets
 Eviter les pays concernés par le paludisme
MODIFICATIONS
PHYSIOLOGIQUES ET
PSYCHOLOGIQUES
I.
LES MODIFICATIONS
PHYSIOLOGIQUES
1) Les constantes biologiques
• Le poids augmente progressivement
surtout au 2ème et 3ème trimestre. La
moyenne raisonnable est d’environ 12
kg à terme.
• La fréquence respiratoire augmente
surtout au 2ème trimestre. La
consommation d’O2 est augmentée.
2) L’appareil circulatoire
L’augmentation de la masse sanguine est
modérée en début de grossesse puis peut
atteindre 50%. Elle entraîne un travail accru
du cœur. Cliniquement on retrouve :
– ↑ modérée de la TA
– ↑ du pouls
3) L’appareil urinaire
Plusieurs modifications tendent à favoriser
les infections urinaires
4) L’appareil digestif
L’état gravide entraîne un relâchement de la
musculature lisse qui explique :
• Une constipation
• Des dyskinésies biliaires
• Des pyrosis par béance du cardia
5) Les modifications ostéo-musculoarticulaires
Elles provoquent de multiples douleurs:
• Ligamentaires
• Du bassin
• Lombalgies
• Sciatalgies
6) Les seins
La préparation des seins à la lactation se
fait dès le début de la grossesse. Leur
volume augmente dès les 1ers mois. La
sécrétion de colostrum peut se faire dès le
4ème mois.
II. LES MODIFIACTIONS
PSYCHIQUES
1) Les vomissements gravidiques
 Très souvent induits par la sécrétion
hormonale de HCG (de la 4ème semaine
au 3ème mois)
 Leur persistance est généralement due
à un équilibre psychologique instable.
 Mais toujours éliminer une cause
organique (cholestase, pathologie
thyroïdienne, grossesse molaire,…)
2) Les névroses
C’est un terme bien général qui regroupe
• Des manifestations mineures :
changement d’humeur, irritabilité,
« envies », somnolence diurne ou
insomnies
• Des manifestations plus importantes :
surtout chez les patientes ayant des
ATCD (dépression, psychose puerpérale,
autolyse)
HEMATOLOGIE
Numération globulaire
↓
Hémoglobine
↓ (11 à 12 g/dl)
Hématocrite
↓ (31 à 34%)
Volume érythrocytaire
=
Leucocytes
↑ (surtout PNN)
VS
↑ ( aucun intérêt
pendant la grossesse)
COAGULATION
Plaquettes
= (svt ↓ fin grossesse)
Fibrinogène
↑ (5-6 g/l)
Fact V, VII, VIII, X,
XII
↑
Prothrombine, IX
=
XI, XIII
↓
Antithrombine III
↓
Protéine S
↓
Protéine C
=
D-Dimères
↑
AUTRES CONSTANTES
BIOLOGIQUES
Na, K, Cl, Ph
Ca, Mg
Gazs du sang
Glycémie à jeun
γGT
Transaminases
PAL
Acides biliaires totaux
Uricémie
Créatinémie
=
↓
=
↓
=
=
↑
=
↓ puis ↑ en fin grossesse
↓