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LA SINDROME DI
KLINEFELTER
Vincenzo De Sanctis
Ferrara, 15 ottobre 2010
CASO CLINICO 1
Anni 15.
Viene inviato per
difficoltà scolastiche e
“disturbo della
memoria”
CASO CLINICO 1
Dall’età scolare i genitori hanno notato:
difficoltà di concentrazione
scarsa socializzazione
disturbo della memoria
con accentuazione durante l’adolescenza.
La mamma aveva consultato in passato diversi
specialisti ed un programma radiofonico di medicina.
DIAGNOSI CONCLUSIVA:
“disturbo psico-comportamentale”
CASO CLINICO 1
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
statura: cm 177 (90° centile)
peso: kg 51 (75° centile)
G4
PH4
volume testicolare: 4 ml
QI: 80
ipogonadismo-ipergonadotropo
TT: nella norma
E2: nella norma
CASO CLINICO 2
Anni 14.7
Viene inviato per
ritardo puberale e
ginecomastia,
comparsa da 1 anno.
CASO CLINICO 2
Anamnesi patologica remota
a 3 anni orchidopessi sinistra
facile stancabilità
rendimento scolastico a “fasi alterne”, difficoltà
di concentrazione, facile irascibilità.
CASO CLINICO 2
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
statura: cm 181 (>97° centile)
peso: kg 81.6 (>97° centile)
ginecomastia (5 cm)
acne papulosa al visto e seborrea
G3
PH4
volume testicolare: 4 ml
pene: cm 5
ipogonadismo-ipergonadotropo
TT: 220 ng/dl
17β estradiolo: 36 pg/ml
CASO CLINICO 3
Anni 14.6
Viene inviato per alta statura,
comparsa all’età di 8 anni.
CASO CLINICO 3
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSTICA
statura: cm 178 (>97° centile)
peso: kg 71.3 (90° centile)
SPAN > 2 cm rispetto statura
non segni dismorfici
G3
PH3
volume testicolare: 4-5 ml
ipogonadismo-ipergonadotropo
TT e E2: nella norma
La diagnosi di KS è posta dalla presenza di
almeno un extracromosoma X rispetto al
cariotipo normale 46,XY.
IN TUTTI I CASI
PRESENTATI IL
CARIOTIPO E’
RISULTATO
47,XXY
Prevalenza 1:660
su 76.000 casi esaminati da
Bojensen
in Italia 50.000-60.000 soggetti
In conclusione
Quando richiedere l’analisi del cariotipo?
deficit di attenzione
ritardo del linguaggio
difficoltà di apprendimento
problemi comportamentali
microrchidismo
aumento gonadotropine
QUALI SONO LE CAUSE PIU’ COMUNI
CHE RITARDANO LA DIAGNOSI ?
Variabilità del fenotipo
Il medico non ci pensa
Il paziente non si cura il problema di salute
(sterilità/ipoandrogenismo)
Perché il medico “non ci pensa” ?
Normale inizio e progressione della pubertà
(Wikstrom AM et al, Pediatr Res 2006; 59:854)
Età ossea non ritardata e con regolare
progressione
Perché
ha
poco
valorizzato
alcuni
segni/sintomi presenti in età prepuberale.
Usualmente quando viene fatta la
diagnosi?
Un numero elevato di soggetti non viene
diagnosticato o viene diagnosticato
tardivamente
Il 45% viene diagnosticato con:
10% diagnosi prenatale
10% prima della pubertà
25% negli adulti
ASPETTI GENERALI della SK
La sindrome di Klinefelter è stata descritta la prima
volta nel 1942 come una entità clinica caratterizzata da:
Ipogonadismo
Testicoli piccoli e di consistenza aumentata
Ginecomastia
Elevati livelli di FSH urinario (JCE 2: 615, 1942).
Prevalenza del 0.1 – 0.2%, nella popolazione generale.
Nell’ 80–90% dei casi, la sindrome è caratterizzata dal
cariotipo 47XXY, mentre nel restante 10–20% si
trovano mosaicismi 46XY/47XXY e aneuploidie dei
cromosomi sessuali (48XXXY, 48XXYY, 49XXXXY)
(Lanfranco F. Lancet 2004; 364:273)
Caratteristiche endocrine e di
laboratorio nel soggetto adulto
LH-FSH
TT
N/
E2
N/
INIBINA
SHBG
INSL3 (prodotto dalle cellule del Leydig)
I TIMORI DEI GENITORI
Si preoccupano di tutto ciò che è possibile
piuttosto di ciò che è più probabile
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
quando andrà comunicata la diagnosi al ragazzo ?
quale sarà l’orientamento sessuale del ragazzo ?
le dimensioni del pene saranno ridotte ?
la libido e la funzione erettile saranno normali ?
è presente un maggior rischio di infertilità ?
è presente un maggior rischio di tumori ?
è presente un maggior rischio di altre patologie ?
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
quando
andrà
comunicata
la
diagnosi al ragazzo ?
Comunicare una cattiva notizia è un
compito complesso e difficile,che
richiede una preparazione specifica
Modello “ABCDE” per la
comunicazione delle cattive notizie
• A Preparare adeguatamente l’incontro
• B Costruire una sequenza nelle
informazioni
• C Favorire una buona comunicazione
• D Affrontare le reazioni del paziente e
della famiglia
• E Incoraggiare le emozioni ed affrontare le
necessità
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
le dimensioni del pene saranno
ridotte ?
nel 10-20% dei soggetti
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
la libido e la funzione erettile
saranno normali ?
ridotte nel 3.9% dei soggetti
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
è presente un maggior rischio di
infertilità ?
Evoluzione della compromissione delle gonadi nei
bambini ed adolescenti con SK
1. La funzione delle cellule di Sertoli è normale nella vita fetale e nel
periodo prepuberale.
2. Una lieve riduzione del numero di cellule germinali è presente nella
vita fetale (Aksglaede L, Hum Repr Update, 2006). La deplezione
delle cellule germinali inizia in una fase precoce di pubertà.
Inizialmente si associa a modificazioni della inibina B,
successivamente si osserva una riduzione della inibina B e marcato
incremento dell’FSH
3. La funzione delle cellule di Leydig, nel feto, è sufficiente per la
virilizzazione dei genitali esterni. La precoce disfunzione delle
cellule di Leydig (Ross JL et al, Horm. Res, 2005) si associa a bassi
livelli di Pro- C. La ridotta funzione delle cellule del Leydig persiste
anche in tempi successivi
Esistono dei criteri predittivi per indicare la
potenziale fertilità?
Non esistono criteri predittivi.
Il depauperamento della linea germinale è
progressivo. Nel liquido seminale: nell’8.4% dei casi
presenza di spermatozoi.
FSH:
TT: N
volume testicolare:
non presenza di ginecomastia
“meno” alti
< SPAN
> punteggio di Ferriman
L’importanza di queste conoscenze
TESE
MICRO-TESE (Okada H. Fertil Steril, 2004)
ICSI
Complicanze della TESE
Epididimite
Ematoma scrotale
Idrocele
Declino della funzione testicolare ?
TESE + ICSI
LA PERCENTUALE DI SUCCESSO
DI QUESTE TECNICHE IN
“BAMBINI IN BRACCIO”
È PARI AL 20%
(Staessen C, et al Hum Reprod, 1996)
PROSPETTIVE FUTURE
1. Individuare gli adolescenti che necessitano di
trattamento con androgeni
2. Valutare se una terapia con androgeni, a lungo
termine, può ridurre la potenziale fertilità
3. Valutare l’epoca per l’eventuale crioconservazione
dello sperma
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
è presente un maggior rischio di
tumori ?
ASPETTI ONCOLOGICI
• Alcune neoplasie hanno una prevalenza aumentata
- tumori a cellule germinali, extragonadici (rischio 67
volte maggiore) (RX – TAC – βhCG?)
- Ca mammella (rischio 50 volte maggiore)
(autopalpazione seno, ecografia?)
• Aspetti controversi
- linfoma non Hodgkin (rischio 3-4 volte più alto)
- Ca polmonare
• Meno frequenti
- Ca prostata
- Ca testicolo
I TIMORI DEI GENITORI
LE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
è presente un maggior rischio di
altre patologie ?
Complicanze endocrine e metaboliche nella SK
Ipotiroidismo
(FT4-TSH N)
Ipogonadismo
Ginecomastia
17-31%
ipergonadotropo
100%
Osteopenia/
osteoporosi
25%
(Ridotta
formazione ed
aumentato
riassorbimento )
Diabete/sindrome
Metabolica
15-50%
(Associato alla obesità
ed ipogonadismo)