Transcript Impedantiemeting bij diagnose van reflux

Laryngo-pharyngeale reflux en
pH metrie/impedantie meting
van de slokdarm
Lode Van Overbeke
Dodonaeus september 2013
uw welzijn verdient onze beste zorg
Reflux : pathofysiologie
1. Transiënte relaxatie lage oesofagale sfincter (LES)
“boeren” (i.t.m. slik-geinduceerde relaxatie)
2. Hypotense LES
3. Anatomische disruptie LES : sliding hernia
==> Maaginhoud in de slokdarm : H+, pepsine (en
galzouten)
4. Acid clearance time
lediging van de slokdarm (peristaltiek, re-reflux)
neutralisatie basisch speeksel
Reflux : pathofysiologie
• Diffusie H+ in de mucosa  cellulaire
acidificatie  necrose. Mogelijks ook rol van pepsine
(en galzouten).
• Slokdarm defensie
– Slechts weinig HCO3- producerende klieren
– Vooral ‘tight’ squameus epitheel
Vóór het PPI tijdperk
• Reflux = zure reflux
– Uitz : postprandiale reflux, atrofische gastritis,
gastrectomie
• Gouden standaard : 24 uurs pH-metrie
– Total time pH < 4 : > 4% / 24 uur.
– DeMeester score > 14,7
Heden ten dage : PPI tijdperk
• Proeftherapie : 2 x dd PPI gedurende 12
weken) is aanvaardbare aanvalsstrategie
– ‘on-PPI’ : reflux niet altijd zure reflux
• Refractaire klachten / atypische klachten
(hoest…)
– Rol van niet-zure reflux !
 “multichannel intraluminal impedance –pH
monitoring
Impedantie : techniek
• Princiepe
• ‘normale waarden’
• Symtoom associatie scores
– SI
– SSI
– SAP
Impedantie : meet de weerstand
Slokdarmwand
Contractie
Water bolus
Lucht
Impedantie ring
7
• Baseline signal
IMP
8
• Air in front of the bolus
IMP
9
• Bolus
IMP
10
• Pressure contraction (increased impedance)
IMP
11
• Baseline signal
IMP
12
Baseline Air
Bolus
Contraction
Bolus entry …. exit
13
Baseline
Z6
• 8 rings
– 6 channels
• 1 pH
• Bolus detection:
– 50 % drop of
baseline
14
Z5
Z4
Z3
Z2
Z1
5 cm
pH
reflux
• Vocht stijgt van de
maag naar de
slokdarm
• Vocht wordt
geklaard door
peristaltiek
15
16
17
Vloeibare slik
• Vloeibare slik
• Lucht voor de bolus
18
3
1
Gemengde reflux
•
•
•
•
1:Lucht intake
2: LES opent
3: Reflux
4: Clearance
2
19
4
Gemengde reflux
• Lucht en vloeibaar
20
Symptom analyse
Reflux op
impedantie
kanalen
pH>4 Weakly
acidic reflux
Niet gedecteerd
met pH sonde,
maar wel met
impedantie !!
pH 5.6
21
2 min
hoest
Nieuwe categorieën:
• Oude reflux categorieën:
pH < 4
Reflux
• Nieuwe reflux categorieën:
pH
Category
<4
Acid reflux
4 .. 7
Weakly acidic reflux
>7
Non acid reflux (alkaline reflux)
22
Impendantie : normale waarden
• Europese studie :
– 72 patiënten, niet-normaal verdeelde waarden
van daar uitgedrukt in mediaan en percentielen
• Amerikaanse studie (equivalent)
– 60 patienten
Impendantie : normale waarden
•
•
•
•
•
Aantal refluxen median (25, 75, 95 percentiel)
– 44 (25, 58, 75)
– 59% acid. (42, 73, 83), 28% weakly acid (tot pH 6.5 ipv 7). (17, 44, 63), 10% alkalisch (3,
18, 33)
Prox extent (tot 15 cm)
– 22% (12, 39, 64)
Median bolus clearance time (impedantie, volume)
– Per event : 11 s. (8, 13, 20)
– Totaal 11 min (6, 16, 27) , 0,8% (0,4, 1,2, 2,0)
Median acid clearance (pH metrie)
– 34 s. (18, 51, 87)
– Totaal: 21 min
Weinig refluxen in liggende houding, doch langere acid clearance tijd (3x langer dan staand,
owv geen speeksel slikken tijdens slaap)
Impedantie : symptoom associatie scores
• SI : symptom index
– Percentage van de klachten, voorafgegaan (2 min)
door reflux
– Pos zo > 50%
– Nadeel : zo weinig klachen en veel refluxen  veel
kans dat deze per toeval positief is.
Impedantie : symptoom associatie scores
• SSI : symptom sensitivity index
– Aantal van de refluxen dat gevolgd wordt door een
symptoom
– Pos zo
– Nadeel : zo weinig refluxen en veel klachten 
veel kans dat deze per toeval positief is
Impedantie : symptoom associatie scores
• SAP : ‘symptom association probability’
– Statistische parameter Fisher exact test
– 24 uurs meting wordt onverdeeld in 720 blokjes
van 2 minuten
– Stel: 10% (van de 720 blokjes) reflux, stel 5 %
symptomen
symptomen
reflux
+
E
-
E
tot
+
R+S+
36 x 0,1 = 3,6
R+S-
684 x 0,1 = 68,4
72 (10%)
-
R-S+
36 x 0,9 = 32,4
R-S-
684 x 0,9 = 615,6
648 (90%)
36 (5%)
684 (95%)
Grand total : 720
• Vervolgens wordt gezien hoeveel de geobserveerde
van de verwachte frekwenties afwijkingen (soort χ²
test Σ (O -E)² / E
•
• Zo de kans (p) < 5% is, dat de geobserveerde
data passen in de curve van de berekende =>
twee verschillende verdelingen : het aantal
refluxen is anders verdeeld in de blokjes van
symptomen + dan de blokjes zonder
symptomen- => positieve parameter
• SAP (1 – p) x 100 : > 95%
Laryngo-pharyngeale reflux ‘atypische reflux’
• Heesheid, globus gevoel, hoest, excessief
keelschrapen
LPR : andere pathofysiologie
• Lage oesofagale sfincter, ‘acid clearance’
slokdarm, bovenste slokdarmsfincter
• Larynx : respiratoir epitheel met cilia
• Oorzaken:
– Dysfunctie, mucus stase (?)
– Aspiratie van maagsap (zuur of niet-zuur)
– Vagale reflex uitgaande van de distale slokdarm
tgv zuur of distentie
LPR : moeilijke diagnose
• Laryngoscopie
– Weinig specifiek, ook bij gezonde mensen ‘laryngitis’
tekenen
• Endoscopie
• Abnormaal < 20% (versus 50% bij typische GERD)
• Klassieke pH metrie
• Abnormaal 7% zo onder 2x daagse PPI
• Impedantie : theoretisch voordeel
– niet-zure reflux
– proximale extent
LPR : hoe verband leggen met reflux ?
• ‘Abnormale’ waarden
– Geen outcome studies
– Moeilijk om causaal verband te leggen
LPR : hoe verband leggen met reflux ?
• Werkt SAP ?
– Gebaseerd op ‘2 min’ typische reflux
• 100 pat (77 ‘off´ en 23 ‘on’ PPI)
– Pos SAP 36/100 patiënten : 9 zuur, 23 zwak zuur, 4
beide)
– NB ook hoest-geinduceerde reflux
LPR : hoe verband leggen met reflux ? SAP ?
• Therapeutisch bewijs ?
– 19 patienten Nissen waarvan 10 atypische sympt,
7 met hoest (allen met pos SAP)
– 18 patienten pos SAP (4 zuur, 14 niet-zuur)
•
•
•
•
1 lost in follow up
16 beterschap en stop medicatie
1 blijvende klachten
Cave : kleine groep, geen controle groep
SI en SAP : cave
• Zo reflux rate < 10%, dikwijls negatief
(ondanks correlatie) en onderhevig aan hoge
diurne variabiliteit
• Sluit neg SAP reflux uit ???
LPR : hoe verband leggen met reflux ?
• Mogelijks meer reflux tot proximaal (?)
– gastroenterology 2006;130(4):A634
Therapie
• Controleren adekwate inname (30’ voor
ontbijt en avondeten)
• Verhogen PPI (max 2 x 40 mg) of proberen te
veranderen van molecule
• Associëren van ranitidine 300 mg voor
slapengaan (nachtelijke maagzuur controle)
• Medicatie om TLES te verminderen (ook voor nietzure reflux)
– Baclofen (lioresal) start 3 x 5 mg en opdrijven naar 3 x 10
mg. Bijwerkingen !
Therapie : Nissen
• Voor zowel zure als niet-zure reflux
• Steeds ook na manometrie om atypische
achalasie uit te sluiten
• Goed mogelijkse bijwerkingen bespreken met
patiënt en afwegen tov de de last
Complicaties Nissen