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Infección por VIH y embarazo
GRM Noviembre de 2010
Introducción
El VIH provoca un deterioro del sistema inmune, lo que lleva a la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias, que son lo que caracteriza al SIDA que es la etapa final de la enfermedad.
El tiempo promedio desde la infección hasta la aparición del SIDA, en la mayoría de la gente es de dies años.
Características moleculares.
Pertenece a la familia retroviridae, y a la subfamilia lentiviridae. Dos tipos: VIH-1 más importante .
VIH-2. Partícula esférica, constituida por tres estructuras: - Nucleoide: que contiene el ARN y enzimas.
- Cápside: icosaédrica.
- Envoltura: derivada de la célula huésped.
Tiene gran cantidad de genes y proteínas reguladoras, lo cual lleva a una compleja relación virus-célula y patogenia viral. ( 8 genes reg ) .
Ciclo de replicación viral
Adsorción, fusión e internalización del virión:
Ocurren principalmente por la presencia del gp120 y
gp41.
Gp120: establece la primera interacción con el receptor CD4 del linfocito TCD4 Gp41: permite la fusión de ambas membranas. Esto produce una proteólisis de la zona lo que permite que el VIH inicie la infección.
Transcripción inversa e integración.
El ARN viral entra, se replica-transcribe y forma una cadena de ADNv.
La segunda cadena de ADNv se forma gracias a la ribonucleasa H. Y ahora, ambas cadenas se insertan el el ADN celular , como provirus.
Inmunopatogenia del VIH.
Las células que poseen receptores CD4, serán el blanco del VIH, el cual al destruirlas producirá su deplesión. Las principales células que poseen este receptor son:
LT CD4 y monocitos-macrófagos.
Algunas de las funciones normales de linfocitos
Activación de macrófagos Secrecion de citoquinas IL-2, interferon gama.
Inducción de citotoxicidad mediada por cels. T Inducción de células B Inducción de NK.
Serología de la infección
Período ventana: Va desde la infección por el VIH hasta la aparición de anticuerpos anti VIH. Suele durar 2 a 10 semanas .
Seroconversión: Cuando como respuesta a los antígenos virales, se sintetizan IgM e IgG. (anticuerpos).
Los tests usados hoy en día para diagnosticar VIH+ , se basan principalmente en la detección de estos anticuerpos.
Luego de la seroconversión, el individuo puede permanecer asintomático por meses o años, y su viremia será baja.
A medida que aumenta la sintomatología, también lo hace la viremia, y los anticuerpos disminuyen.
Técnicas de laboratorio
Se dividen en dos grupos: A- Para detección de anticuerpos anti-VIH.
1. De descarte: ELISA, aglutinación de partículas y técnicas de procedimiento rápido.
2. De confirmación: Western-blot, inmunofluoresencia indirecta y radioinmunoprecipitación.
B- Para detección de antígenos virales.
PCR, cultivos virales y microscopia electrónica.
Epidemiologia
En los Estados Unidos, aproximadamente 7000 mujeres con infección por el VIH dan a luz cada año.
Casos en aumento especialmente grupos desprotegidos 70 % heterosexuales 90% sida pediátrico transmisión perinatal A menor numero de copias menor tasa de trasmisión >100.000 32% < 400 copias 1 % .
Epidemiologia
Riesgo de transmisión in útero 5 a 6 % representa 30% transmisión vertical.
Transmisión en t de parto y parto: 13 a 18 %.
Transmisión perinatal 60% depende exposición del feto a secreciones . A los 90 días el 100% son positivos si van a adquirir el VIH.
Infección asociado a lactancia 12 a 14%.
Mecanismo para trasmisión perinatal
VIH de la madre al hijo: vertical Transplacentaria Exposición intraparto a sangre o secreciones vaginales Posnatal por leche materna.
Manifestaciones clínicas
Similar a la de muchos síndromes víricos Duración aproximada de 10 días.
Fiebre, Diaforesis, exantema, cefalea, fatiga, linfadenopatias, mialgias, artralgias, nauseas, vomito y diarrea.
Neumonia por P. jiroveci, Ca de cervix, Candidiasis esofagica, TB, enfermedad digestiva por CMV, molusco contagioso, toxoplasmosis.
Tamización
Toda mujer que desee buscar gestación o se encuentre en embarazo necesita tamización con buena sensibilidad y especificidad.
Elisa y Pruebas Rápidas.
Diagnostico del VIH + VIH + + WB Neg Elisa o Prueba rápida + Neg Elisa Neg descarta VIH Ind + Elisa Neg VIH neg Repetir 3 meses
Cuidado prenatal
Paciente con VIH que desea buscar gestación se debesometer a cuidados preconcepcionales.
Suspender cigarrillo, alcohol, Tener carga viral mas baja posible en la concepción. Objetivos Mejorar y mantener la salud de la gestante.
Evitar la transmisión madre hijo.
Evitar la infección a su compañero sexual.
cuando es una pareja discordante.
Cuidado prenatal
Equipo multidisciplinario Citología cervicovaginal oncológica.
Carga viral ( HIV RNA). Al inicio, 2 a 4 semanas luego de iniciada y cada mes hasta indetectable, luego cada 3 meses y entre las semana 34 a 36 para definir la via del parto.
Células CD4 y CD8 cada 3 meses .
Paraclinicos para controlar la toxicidad de los medicamentos.
Cuidado prenatal
La Terapia antiretroviral altamente efectiva disminuye significativamente la trasmisión vertical del VIH.
Mecanismos: Disminución del virus en sangre y secreciones.
Paso placentario de antirretrovirales que protejen al feto.
Cuidado prenatal
Combinación de medicamentos es mas efectivo que la Monoterapia en la prevención de la trasmisión vertical.
El inicio de la terapia debe ser antes de las 28 semanas (Idealmente luego del I trimestre).
Pacientes que no venían recibiendo terapia HAART en embarazo se debe utilizar profilaxis en t de parto, parto posparto y Recién nacido.
Principios para el inicio de terapia HAART en el embarazo
Evaluación del estado de la enfermedad Iniciar o modificar terapia HAART independiente del recuento de CD4 o la carga viral.
Zidovudina debe estar incluida siempre en el régimen de terapia HAART.
Si a pesar de la terapia el recuento de copias es > 500 copias /ml solicitar pruebas de resistencia.
Explicar la importancia de la terapia a todas las pacientes
Medicamentos recomendados para terapia HAART
Por lo menos 3 medicamentos 2 INTR + IP ( con o sin ritonavir). o INNTR.
Recomendado INTR
Lamivudina/Zidobudina ( Combivir).
Alternativo: INTR Emtricitabina/ Estavudina.
Recomendado: INNTR
Nevirapina Efavirez: no utilizar en gestantes ( defectos del tubo neural).
Medicamentos recomendados para terapia HAART
Recomendado: IP
Lopinavir / Ritonavir Kaletra
Alternativa: IP
Atazanavir Nelfinavir Ritonavir
Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART
Pte con VIH en tratamiento con HAART y esta en embarazo
si se requiere tratamiento, los antirretrovirales no debe interrumpirse durante el primer trimestre o durante el embarazo.
Continuar con los mismos medicamentos si hay supresión de la viremia ( suspender efavirenz u otro teratogenico).
Continuar tratamiento durante t de parto y posparto
Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART
Pacientes infectadas por el VIH que habían recibido tratamiento antirretroviral y tiene indicaciones de la terapia HAART.
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia. Iniciar terapia HAART evitando efavirenz y usando AZT.
Nevirapina cuando tenga < 250 copias por ml.
Iniciar tratamiento en I trimestre si es indispensable.
Escenarios clínicos Para inicio de terapia HAART
Ptes infectadas por el VIH que habían recibido antirretrovirales y no requiere tratamiento para su propia Salud
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia.
Iniciar luego de I trimestre los 3 medicamentos Nevirapina, AZT y Efavirenz igual.
Cuidados intra-parto
Escenario 1: Gestante que viene recibiendo terapia HAART anteparto.
Infusion IV de AZT carga inicial de 2mg/ Kg IV durante una hora , seguido de una infusión continua de 1 mg/ Kg Hora hasta pinzar el cordón umbilical.
Para la cesárea se debe iniciar 3 horas antes.
Debe continuar con la terapia oral durante el trabajo de parto.
Cuidados intraparto
Escenario 2: gestante que viene recibiendo terapia HAART anteparto con supresión viral suboptima cerca al parto.
Cesárea electiva a las 38 semanas si la carga viral es > 1000 copias /ml.
Nevirapina no muestra beneficio en estas pacientes.
Igual manejo de AZT.
Cuidados intraparto
Escenario 3: Gestantes que no recibieron medicamentos antirretrovirales anteparto.
En trabajo de parto sin documentación de su estatus Infeccioso.
Realizar prueba rápida siempre si no se conoce estado Pte con prueba VIH negativa pero factores de riesgo realizarla nuevamente si no tiene la del III trimestre De ser positiva iniciar AZT y luego confirmar.
Trasmisión perinatal y vía del parto
Cesárea electiva antes del inicio del t de parto y ruptura de membranas con carga viral > 1000 copias. Cerca al parto, paciente con < de 1000 copias no hay evidencia del beneficio de la cesárea vs parto vaginal.
Cesárea realizada en paciente con ruptura de membranas y/o t de parto con > 1000 copias no beneficio.