Transcript El médico rehabilitador en el marco de un

El médico rehabilitador en el marco de un
programa de Insuficiencia Cardiaca:
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona.
17 de Septiembre del 2010. Barcelona.
El equipo de Rehabilitación en el marco de
un programa de Insuficiencia Cardiaca:
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona.
17 de Septiembre del 2010. Barcelona.
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un
modelo exportable
Introducción
Introducción
¿Sabiáis que...
... en España se rehabilitan solo el 5% de
los IAM?
Introducción
¿Sabiáis que...
Detractores de la Rehabilitación:
“LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES
CARDIACAS NO DEBEN ENTRENARSE”
... los programas de Rehabilitación
Cardiaca fueron aconsejados por la
OMS hace más de 40 años?
Introducción
¿Sabiáis que...
– ¿En qué consisten?
– ¿Quién participa?
– Papel de cada miembro del equipo de Rehabilitación
(médico rehabilitador, fisioterapeutas…)
– ¿A quién van dirigidos?
... existe un gran desconocimiento entre
profesionales sanitarios sobre los
programas de Rehabilitación Cardiaca?
Introducción
¿Cuáles son las indicaciones actuales de los
programas de Rehabilitación Cardiaca?
Introducción
Introducción
CUALQUIER INDIVIDUO CON
UNA DISCAPACIDAD
SECUNDARIA A UNA
ENFERMEDAD CARDÍACA
PUEDE BENEFIARSE DE UN
PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN CARDIACA
Introducción
Joven, previamente sano, fumador,
sobrepeso, laboralmente activo
• ‘Deja de fumar’
• ‘Pierde peso’
• ‘Haz ejercicio’
• ‘Relájate’
• ‘Toma medicación’
Introducción
Enfermería
Cardiólogos
Fisioterapía
Trabajadores
Sociales
¿QUIÉN?
Terapeutas
Ocupacionales
Médico de
Atención
Primaria
Médico
Rehabilitador
Psicólogos
Nutricionista
Introducción
Mayor edad, con comorbilidad, con
múltiples consultas e ingresos, frágil…
• Tabaquismo
• Obesidad
• Polimedicación
• Actividad física
• Autonomía
• DISCAPACIDAD
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
Mar: un
modelo exportable
Programas de Rehabilitación Cardiaca
¿En qué consisten los programas de Rehabilitación Cardiaca?
La Rehabilitación Cardiaca es un continuo de servicios multi-dimensionales
dirigido a personas con enfermedades cardiacas y a sus familias,
conducido habitualmente por un equipo multidisciplinar de especialistas,
con el objetivo de conseguir y mantener, para cada individuo, el máximo
nivel de independencia y nivel funcional dentro de la comunidad
•
•
•
•
•
•
Reducir (mejorar) los síntomas
Optimizar (mejorar) la capacidad funcional
Aumentar la participación del paciente en su cuidado
Disminuir la utilización de los recursos sanitarios
Estabilizar y/o revertir los efectos de la enfermedad
Aumentar la supervivencia
Programas de Rehabilitación Cardiaca
¿Quién participa?
Enfermería
Cardiólogos
Fisioterapia
• La composición del equipo
dependerà de los recursos y de la
experiencia de sus integrantes
Trabajadores
Sociales
¿QUIÉN?
Médico de
Atención
Primaria
• Al menos, un miembro del equipo
debería dedicarse al programa a fulltime
(
Terapeutas
Ocupacionales
Médico
Rehabilitador
Psicólogos
Nutricionista
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Fases de los programas de Rehabilitación Cardiaca
• Fase I
–
–
–
Pacientes ingresados
Movilización precoz
Duración dependiente del tiempo de ingreso, si ha habido complicaciones…
• Fase II
–
–
–
Régimen ambulatorio
Supervisión profesional
Duración: 6-12 semanas
Adherencia al ejercicio
• Fase III
–
–
–
–
Centros deportivos
No supervisión profesional
Controles médicos y por enfermería
Duración: toda la vida
Asignatura
pendiente
17
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Las claves del éxito de los programas de Rehabilitación Cardiaca
• Evaluación de las alteraciones individualmente
• Delimitar unos objetivos realistas
• Programa de ejercicios
–
–
–
–
Prescripción médica del ejercicio
Progresivo
Por compartimentos musculares
Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio)
• Educación sanitaria
–
–
–
Administración de fármacos
Señales de alarma-reconsulta
Autocuidado
• Soporte psicosocial
–
–
Necesidades individuales
Atención individual
18
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Evaluación
Objetivos
Programa terapéutico
Valoración de resultados
Signos y síntomas (body structures, body
functions)
Actividad, función (activities and participation)
Factores ambientales (environmental and
personal factors)
Recuperación total
Valoración de la
discapacidad
Daño corporal
Programas de Rehabilitación Cardiaca
20
La REHABILITACIÓN CARDIACA se compone de diferentes
intervenciones.
IDENTIFICAR, VALORAR y SELECCIONAR las intervenciones necesarias
para diseñar programas de rehabilitación de acuerdo a las necesidades de
los pacientes
Instrumentos diagnósticos comunes:
•
Síntomas
•
Signos
•
Síndrome
•
Enfermedad
•
Estado Fisiológico Inhabitual
Programas de Rehabilitación Cardiaca
21
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Evaluar + Informar
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Abordaje terapéutico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Evaluar + Informar
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU
FAMILIA
• De la enfermedad
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca:
adherencia
• Cambios en el estilo de vida
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Indicaciones actuales de la Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Contraindicaciones del ejercicio en pacientes con insuficiencia
cardíaca estable
RELATIVAS
1.
Aumento de  1.8 Kg en los 3 días previos
2.
Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con Dobutamina
3.
Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4.
Clase funcional IV de la New York Heart Association
5.
Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6.
Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7.
Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology.
Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
ABSOLUTAS
1.
Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los 3-5 días
previos
2.
Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3.
Diabetes no controlada
4.
Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5.
Embolismo reciente
6.
Tromboflebitis
7.
Pericarditis o miocarditis activa
8.
Estenosis aórtica moderada o severa
9.
Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10. Fibrilación auricular de inicio reciente
Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology.
Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
Introducción
No debe confundirse rehabilitación
cardiaca con prescripción del ejercicio
• Soporte psicológico
• Intervención nutricionista
• Prescripción de ayudas técnicas
• Enseñar medidas de ahorro
energético
• Adaptación del entorno
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Abordaje terapéutico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Factores de riesgo cardiovascular
NO MODIFICABLES:
MODIFICABLES:
• Edad
• Hipertensión arterial
• Sexo
• Dislipidemia
• Herencia
• Obesidad – Sobrepeso
• Diabetes Mellitus
Educación
Medicación
Ejercicio Físico
Cuidados
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Estrés
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Estratificación del riesgo
Bajo
Curso clínico sin complicaciones
Capacidad funcional > 7-8 METs
Fracción de eyección > 50%
Ausencia de arritmias malignas
No signos de isquemia
Intermedio
Capacidad funcional entre 5-7 METs
Fracción de eyección 35-50%
Isquemia ligera
Alto
Re-infarto
Fracción de eyección < 35%
Capacidad funcional < 5 METs
Respuesta hipotensora al esfuerzo
Isquemia severa
Killip III-IV
Arrítmias malignas
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Clasificación sintomática
Clasificación sintomática de la insuficiencia cardíaca según la
New York Heart Association
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
•
Es común el uso de la clasificación de la NYHA para reflejar la
severidad de los síntomas
•
Errores de concepto por:
-
Subjetividad
Fluctuación de la clase funcional
Escasa correlación de la clase funcional con el grado de disfunción
ventricular y pronóstico vital
Segovia-Cubero J. Etiología y evaluación diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2004;
57(3):250-9.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Estadíos
A
RIESGO
Estadíos evolutivos de la IC,
según las Guías de Práctica
Clínica de la American College of
Cardiology y la American Heart
Association:
Refleja la progresión esperable de
la enfermedad y es útil para
realizar una aproximación
terapéutica específica en cada
clase
B
Cardiopatía estructural. No
síntomas.
C
Síntomas asociados a
cardiopatía estructural.
D
Síntomas acusados por
cardiopatía estructural
avanzada a pesar del
tratamiento médico.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Pruebas de esfuerzo: Test de 6 minutos
Prueba submáxima
•
Metros recorridos
•
Duración de la prueba (cuando no la ha completado)
•
Síntomas durante la prueba
•
Tipo de clínica durante la prueba
- Disnea
- Fatigabilidad
- Angina
- Clínica de bajo gasto
- Claudicación intermitente…
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
Parámetros a evaluar:
• Capacidad funcional: Trabajo en MET y duración del ejercicio
• FC, PA y el doble producto (FCxPA sistólica)
• Parámetros clínicos: angina, signos de disfunción
ventricular izq, disnea, claudicación de eeii,
percepción subjetiva de esfuerzo
• Parámetros EKG: arritmias y trastornos de la
conducción, cambios en el segmento ST
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
• Procedimiento no invasivo que informa sobre la
capacidad funcional, la existencia de isquemia residual y
aporta datos indirectos de la función ventricular
• Métodos más utilizados:
• Tapiz rodante
• Cicloergómetro
• Personal médico, sala adecuada, oxígeno, camilla y
equipo de reanimación cardiopulmonar
• Equipo consumo de O2, esfingomanómetro, registro
EKG
Prueba máxima
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
• Protocolos de tipo incremental continuo (el más utilizado
es el protocolo de Bruce)
• La intensidad se ajusta de forma individual para que la
prueba dure entre 6-12 min, incrementando la velocidad
y la inclinación de la rampa cada 3 minutos
• En individuos con baja condición física: Bruce modificado
o Naughton
Prueba máxima
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca
• Función cognitiva:
• Mini-Mental State Examination
• Test de Pfeiffer
• Estado depresivo:
• Escala de depresión geriátrica (GDS)
• Comorbilidad:
• Índice de Charlson
• Actividades de vida diaria:
• Índice de Barthel (AVD)
• Test de Lawton (AVD instrumentadas)
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca
• Nivel de autocuidado:
• European Self-care Test
• Calidad de vida:
• Específicos:
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ)
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ)
• MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life (MacNew)
• Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E)
• Genérico: Short Form 36
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
• Datos a destacar:
• Función ventricular (fracción de eyección)
• Tolerancia al ejercicio:
• 6-minutes walking test
• prueba de esfuerzo
• percepción subjetiva (escala de Borg)
• Test genérico de calidad de vida: SF-36
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Escala de independencia en las actividades de vida diaria (Índice de Barthel)
• Escala de depresión (Geriatric Depression Scale)
• Índice de comorbilidad de Charlson
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración de la discapacidad
déficits
Limitación a
la actividad
Limitación a la
participación
cardiaca.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
International Classification of Functioning
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body
functions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases
ICF code
b130
b134
b152
b280
b410
b415
b420
b440
b455
b460
b530
b640
b730
b740
ICF category title
Energy and drive functions
Sleep functions
Emotional functions
Sensation of pain
Heart functions
Blood vessel functions
Blood pressure functions
Respiration functions
Exercise tolerance functions
Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions
Weight maintenance functions
Sexual functions
Muscle power functions
Muscle endurance functions
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body
structures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
s410
ICF category title
Structure of cardiovascular system
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component activities
and participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code
ICF category title
d230
d240
d430
d450
d455
d460
d465
d470
d475
d480
d570
d620
d640
d760
d770
d850
d920
Carrying out daily routine
Handling stress and other psychological demands
Lifting and carrying objects
Walking
Moving around
Moving around in different locations
Moving around using equipment
Using transportation
Driving
Riding animals for transportation
Looking after ones health
Acquisition of goods and services
Doing housework
Family relatioships
Intimate relationships
Remunerative employment
Recreation and leisure
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component
environmental factors included in the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease
ICF code
e110
e115
e125
e135
e140
e150
e155
e225
e260
e310
e315
e320
e325
e330
e340
e355
e360
e410
e415
e420
e425
e430
e440
e450
e455
e460
e570
e580
e590
47
ICF category title
Products or substances for personal consumption
Products and technology for personal use in daily living
Products and technology for communication
Products and technology for employment
Products and technology for culture, recreation and sport
Design, construction and building products and technology of buildings for public use
Design, construction and building products and technology of buildings for private use
Climate
Air quality
Immediate family
Extended family
Friends
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
People in position of authority
Personal care providers and personal assistants
Health professionals
Health-related professionals
Individual attitudes of immediate family members
Individual attitudes of extended family members
Individual attitudes of friends
Individual attitudes for acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community members
Individual attitudes of people in position of authority
Individual attitudes of personal care providers and personal assistants
Individual attitudes of health professionals
Individual attitudes of health-related professionals
Societal attitudes
Social security services, systems and policies
Health services, systems and policies
Labour and employment services, systems and policies
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category
in the Brief ICF Core Set.
ICF component
Body functions
%
100
100
100
100
100
Body structures
Activities and participation
ICF code
b410
b455
b420
b280
b460
92
62
54
54
15
b152
b415
b130
b740
b730
ICF category title
Heart functions
Exercise tolerance functions
Blood pressure functions
Sensations of pain
Sensations associated with cardiovascular and
respiratory functions
Emotional functions
Blood vessel functions
Energy and drive functions
Muscle endurance functions
Muscle power functions
92
s410
Structure of cardiovascular system
100
100
100
100
100
92
85
69
54
46
23
15
8
d230
d570
d450
d240
d770
d850
d760
d455
d620
d920
d430
d630
d640
Carrying out daily routine
Looking after ones health
Walking
Handling stress and other psychological demands
Intimate relationships
Remunerative employment
Family relationships
Moving around
Acquisition of good and services
Recreation and leisure
Lifting and carrying objects
Preparing meals
Doing housework
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named
category in the Brief ICF Core Set.
ICF component
%
ICF code
ICF category title
Environmental factors
100
100
100
100
100
100
62
e310
e355
e410
e320
e570
e110
e325
46
31
15
8
8
e315
e260
e125
e415
e330
Immediate family
Health professionals
Individual attitudes of immediate family members
Friends
Social security services, systems and policies
Products or substances for personal consumption
Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and
community members
Extended family
Air quality
Products and technology for communication
Individual attitudes of extended family members
People in positions of authority
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Planificación del tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Patología asociada
•
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
•
Diabetes Mellitus
•
Enfermedad arterial periférica
•
Conectivopatías
•
Osteomusculares
•
Depresión
•
Otras
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Planificación del tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas
Fármacos:
De los simpaticomiméticos a los beta-bloqueantes
Ejercicio:
De estar contraindicado a estar recomendado
• Múltiples trabajos han demostrado los beneficios de los programas
de Rehabilitación en pacientes con Insuficiencia cardiaca
Working Group European Society of Cardiology
Committee on Exercise, Rehabilitation and Prevention of the American
Heart Association
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Planificación del tratamiento
Objetivos del tratamiento en la Insuficiencia cardíaca
•
Reducir la mortalidad
•
Aliviar signos y síntomas (edema, fatiga, disnea)
•
Mejorar la calidad de vida
•
Aumentar la capacidad de ejercicio
•
Reducir la necesidad de hospitalización
•
Proporcionar cuidados al final de la vida
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure
• Evaluación clínica inicial y estratificación del riesgo
• Tratamiento de los factores causantes de IC (HTA, enfermedad coronaria, ACxFA,
valvulopatía) y de los factores precipitantes (bajo cumplimiento farmacológico, AINE,
infecciones, inactividad, hipertiroidismo, dieta, embolia pulmonar)
• Tratamiento farmacológico óptimo según guías de prácticas clínicas
• Manejo de enfermedades relacionadas con la IC y otras comorbilidades
• Programa continuo de actividad física y ejercicio
• Consejo y educación a pacientes y cuidadores sobre estilo de vida, recomendaciones
dietéticas, dificultades sexuales, medicación, pronóstico, monitorización…
• Soporte psicológico
• Planificar un continuo de cuidados a través de una conexión adecuada entre la primaria y
los especialistas
Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the European Society of Cardiology 2005.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
El ejercicio en la Insuficiencia cardíaca
• Los beneficios del entrenamiento vienen determinados por
adaptaciones periféricas (vasodilatación y aumento de la capacidad
muscular oxidativa) y NO por una mejora de la función ventricular
• Efectos:
•  capacidad del ejercicio
•  mortalidad
•  perfusión miocárdica
•  ingresos hospitalarios
•  calidad de vida
•  frecuentación hospitalaria
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Hambrecht. NEJM 2000; 342: 454.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• Grado de recomendación I en las Guías de Práctica Clínica (ESC):
Los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas limitantes han de ser considerados
para entrar programas de Rehabilitación cardíaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Efectos de la Rehabilitación (MBE)
Cochrane Plus 2008.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Disnea
Escala Analógica Visual de Disnea
•
•
•
•
El paciente indica su nivel de disnea
Se puede usar durante la prueba de esfuerzo o en las sesiones de entrenamiento
Medida simple, pero sensible a los cambios en la sensación de disnea tras rehabilitación
pulmonar
Muy rápida de administrar (< 1 minuto)
0
100
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Esfuerzo
Escala de esfuerzo percibido de Borg
•
•
•
•
Escala categórica de percepción del esfuerzo
Administración muy fácil y rápida
Se puede usar durante la prueba de esfuerzo o en las sesiones de entrenamiento
Rango de 6-20 (versión 0-10)
ESCALA DE PERCEPCIÓN DEL ESFUERZO:
6
7
8
Muy, muy
ligero
9
10
Muy ligero
11
12
Bastante
ligero
13
14
Un poco duro
15
Duro
16
17
18
Muy duro
19
20
Muy, muy
duro
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU
FAMILIA
• De la enfermedad
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca:
adherencia
• Cambios en el estilo de vida
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• De la enfermedad:
• Tipo de SCA
• Procedimientos de revascularización
• Pronóstico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca
• Características
• Cumplimiento
• Participación activa
• Importancia de la modificación del estilo de vida
• Mejoría de la calidad de vida
• Disminución de la mortalidad
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
Mar: un
modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Rehabilitación en la fase aguda
Pacientes ingresados en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Estabilidad médica con
control farmacológico
No estabilidad médica con
fármacos
¿Buena tolerancia a las AVD?
¿Capacidad de deambular y transferir de
manera autónoma?
NO
SI
Rehabilitación:
Movilización precoz
Recomendaciones
de ejercicio en el domicilio
(tríptico)
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Fase I: Intervención de forma precoz en los pacientes
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Fase I: Recomendaciones para seguir en domicilio
(Tríptico)
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Fase II: Intervención extrahospitalaria
Rehabilitación en fase subaguda
Pacientes en control en el Hospital de Día de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
¿Buen control de la enfermedad con fármacos en los últimos 3
meses?
SI
REMITIR A
REHABILITACIÓN
NO
Programa de
Rehabilitación
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Rehabilitación en fase subaguda
Programa de
Rehabilitación
1º
Fisioterapia: Reentrenamiento al esfuerzo
Duración 5 semanas
2º
Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD
3º
Enfermería: Educación nutricional, control farmacológico
4º
Recomendaciones de ejercicios de mantenimiento para realizar en
el domicilio
Fase II: Intervención extrahospitalaria
Equipo médico
•
•
•
•
Visita médica al finalizar la fase II
Valoración de resultados
Controles semestrales
Prescripción de minitraining (3
semanas de duración)
Fase II: Intervención extrahospitalaria
Sesiones de motivación
•
•
•
•
•
•
Mejorar fuerza muscular
Estado emocional
Tolerancia al esfuerzo
Modificar malos hábitos
Circulación de la sangre rica enO2.
Realizar un trabajo con mínimo
gasto energético.
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Rehabilitación en fase crónica
Controles por
Cardiología
1º
2º
+
Controles semestrales
por Rehabilitación
Fisioterapia: Reentrenamiento al esfuerzo en MINI-TRAINING
Duración 3 semanas
+/- Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD
+/- Enfermería: Educación nutricional, control farmacológico
3º
Recomendaciones de ejercicios de mantenimiento para realizar en el
domicilio
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
• ¿Por qué empezamos?
– Debilidades
– Oportunidades
– Factibilidad
– Actitudes y aptitudes
• Resultados:
– Actividad asistencial 2003-2006
– Cost-eficiencia
– Actividad científica
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Debilidades
SITUACIÓN PREVIA A LA IMPLEMENTACIÓN
Escasez de recurso de rehabilitació cardiaca en la ciudad de Barcelona
para pacientes con cardiopatías dentro de la sanidad pública:
• Hospital Clínic (privado)
Hasta el año 2003…
• No excluyendo
existía un protocol
de rehabilitación
• Hospital General de Catalunya (privado,
a mutualistas)
• Hospital Germans Trias i Pujol
para pacientes con cardiopatía isquémica e
insuficiencia cardiaca
• Hospital de Sant Pau
• Poca especialización de médicos y
terapeutas
• Hospital de l’Esperança
• Distancia Mar- Esperança
(Parc de Salut Mar)
• Ámbito hospitalario
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Oportunidades
• Fundación Claror
• Interés en implementar un programa de rehabilitación por parte de
diferentes servicios de nuestra institución
•
•
•
Cardiología
Medicina Física y Rehabilitación
Neumología
Asistencial
Docente
Investigación
De gestión
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Un modelo exportable
Factibilidad
PROPUESTA PROTOCOLO ENTRENAMIENTO (Diciembre 2003)
• Warm-up (5 min)
• Cicloergometría (20 min)
• Entrenamiento de fuerza de miembros inferiores (15 min)
• Entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores (15
min)
• Ejercicios de relajación y estiramientos (5 min)
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Un modelo exportable
Aptitudes y Actitudes
• Confluencia de intereses entre diferentes servicios que permite la
creación de una Unidad de Rehabilitación Cardiopulmonar
• Disponibilidad en el Servicio de MF&Rhb de un médico
especialista
• Presencia en el Servicio de Cardiología de personal sensibilizado
con la rehabilitación del paciente cardiópata
• Experiencia en investigación: Grupo de Investigación en Procesos
Inflamatorios y Cardiovasculares
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
En nuestros inicios…
•
•
•
•
•
•
Puesta en marcha: Diciembre 2003
Carácter multidisciplinar (Cardiología, Rehabilitación)
Abordaje bastante unidimensional (entrenamiento al esfuerzo y educación
sanitaria poco reglada)
Pocos medios, pero con una gran motivación por parte de los integrantes
Curva de aprendizaje
Consolidación del trabajo en equipo
Actualmente…
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías (válvula de EMR)
• Aportaciones científicas
• Docencia
• Recursos disponibles
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Nuestro modelo: un modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia
• Evaluación multidisciplinar
Esquemas dedisponibles
entrenamiento
•• Recursos
• Tiempos de aplicación
• Entrenamiento específico según compartimentos afectados
• Incorporación progresiva de nuevos profesionales
• Variables de cambio
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:
Un modelo exportable
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Actividad asistencial
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Docencia:
• Rotaciones regladas de MIR de rehabilitación
• Rotaciones en Comisión de Servicios
• Estancias de fisioterapeutas
• Trabajo de suficiencia investigadora
Nuestras aportaciones
Marco E, Ruíz S et al. 2010.
(in submission)
COSTES
465 €
REHABILITACIÓN
CARDÍACA
8.057,6 €
COSTE TOTAL
HOSPITALIZACIÓN
Conclusiones
•
Estas estimaciones pueden utilizarse para estudiar la coste-efectividad de
las intervenciones en la SCA
•
Los programas de RC en España son insuficientes y, cuando existen, el
acceso es bajo (57.3% de la muestra)
El tratamiento del SCA es incompleto
•
No es razonable hacer un gasto tan grande en la aguda si después no se
optimizan los resultados mediante los programas de RC
Conclusiones
•
Debemos concienciar a los pacientes de la importancia de la RC con la
finalidad de alcanzar una mayor adherencia al programa
•
Debemos mejorar la implicación y la participación de otros profesionales
sanitarios (cardiólogos, internistas, médicos de familia...)
•
Es necesario implantar más unidades de RC, para que los programas
sean accesibles al máximo número de la población
Es un tratamiento coste-efectivo
Nuestras aportaciones
Efectos en la Insuficiencia Cardiaca
Estudio ‘INCA’
100
PImax (mean), %pred
110
100
90
80
70
60
50
40
90
80
70
60
50
100
PImax (median), %pred
120
90
80
70
60
50
30
k
ee
W
k
ee
W
k
ee
W
k
ee
W
40
Training (time)
Resultados preliminares en pacientes amb cardiopatia isquémica, miocardiopatía dilatada, y
miocardiopatía hipertrófica
Marco E, Ramírez-Sarmiento A, Comin J,
Orozco-Levi M. 2010. (in submission)
4
3
2
1
4
e
l in
se
Ba
k
ee
W
3
2
1
4
Training (time)
k
ee
W
k
ee
W
k
ee
W
40
e
l in
se
Ba
k
ee
W
3
2
1
Training (time)
k
ee
W
k
ee
W
k
ee
W
e
l in
se
Ba
20
Conclusiones
• Existe una alta prevalencia de debilidad muscular y funcional
respiratoria en pacientes con ICC
• Un esquema de EMI específico, ultracorto y de alta intensidad
induce mejoría funcional significativa de la fuerza muscular
inspiratoria
• Este estudio resalta la relevancia de incluir la evaluación
respiratoria convencional y de músculos respiratorios dentro de
los protocolos de evaluación y tratamiento de la ICC
PARTICIPAN:
•
Fisioterapeutas especializados en
Rehabilitación Cardiaca del Hospital del
Mar
•
Enfermería responsable del programa de
Rehabilitación Cardiaca
•
Supervisión médica (Cardio + Rhb)
•
Pacientes y familiares
Reflexiones finales
• Si buenos resultados de los programas de Rehabilitación Cardiaca...
• Si la Rehabilitación Cardiaca es coste-efectiva...
• Si aumenta la supervivencia...
¿HA DE CONSIDERARSE COMO MALA PRAXIS NO REHABILITAR A
LOS PACIENTES CON DISCAPACIDAD SECUNDARIA A
ENFERMEDADES CARDIACAS?