Transcript תאור המקרה
פאוכרומציטומה עופר פורים ,תומס טישלר ,ברוך ברנר מרכז דוידוף מרכז רפואי רבין פתח-תקווה תאור המקרה • • • • • • בת 66בעת האבחנה בשנת .1997 עקב כאבים בחזה הופנתה לצנתור כלילי ,שהיה תקין. החולה המשיכה לסבול מכאבים בחזה ,בחילות ,הקאות ,כאבי ראש ולחץ דם גבוה. סונר בטן :גוש בקוטר 13ס"מ בבטן שמאלית עליונה. CTבטן :גוש בקוטב עליון של כליה שמאלית ( 11ס"מ). CTחזה :תקין. תאור המקרה • :MRIגוש כ 10-ס"מ ,סולידי ובחלקו נוזלי נמקי ,וסקולרי, בתוך קופסית הכליה .לא ניתן לקבוע אם מקור כלייתי או אדרנלי. • ביופסיה :גידול עם מבנה טרבקולרי ,גרעינים עגולים קטנים סדירים .נצבע לכרומוגנין וסינפטופיזין אך לא ל .CEA -יכול להתאים לקרצינואיד או גידול אנדוקריני ממקור לבלב. • מיפוי MIBGעם :I123קליטה אקטופית באזור סבהפטי פרהאורטברלי משמאל ,מרביתה בקוטב העליון של הכליה. תאור המקרה • • • • • • • ב 14/12/97-החולה עברה כריתת בלוטת אדרנל שמאלית. במאקרו :גוש במשקל 480גרם מכוסה בקופסית ,מכיל אזורים ציסטיים ואזורי נמק. במיקרו :מוקדי אטיפיה תאית וריבוי מיטוזות (< 30ל.(HPF- שוליים ניתוחיים נקיים מגידול. אבחנה פתולוגית -פאוכרומציטומה. החולה המשיכה במעקב בלבד. - 12/2002בבדיקות דם עליה באוזינופילים ו,VMA - ובמקביל הופעה מחודשת של יל"ד. תאור המקרה • • • • • מיפוי :MIBGריכוזים אקטופיים באזורים שונים :בית שחי שמאלי ,בסיסי ראות ,מדיאסטינום ,כבד ,בטן עליונה משמאל ומפשעה ימנית. מתאים לתהליך גרורתי מפושט באזורים הנ"ל. עקב העדר קליניקה ותפקודי ראות תקינים -המשך מעקב בלבד. - 9/2003עליה ב VMA -ו METANEPHRINE-ובCT- החמרה בריאות ובכבד והופעת מסה ברטרופריטונאום. החולה עדיין אסימפטומתית וממשיכה במעקב בלבד. תאור המקרה • • • • • – 12/2004הופעת כאבי גב. ב CT -החמרה נוספת והופעת גוש חדש באזור הניתוח. בדיון – הקליניקה המינימלית לא מוסברת ע"י הממצאים – המשך מעקב. - 6/2005כאבי גב חזקים מקרינים לרגל ימין וחולשה של הרגל. CTעמ"ש :תהליך הרסני ב ,L4-עם מרכיב אינטרה ופרהסיפנלי ,כמעט חוסם את התעלה הספינלית .לחץ ניכר על השק התקאלי. תאור המקרה • החולה מאושפזת להקרנות לעמ"ש בין 10( L2-S1פרקציות של 250סנטיגריי כל אחת). • במקביל -טיפול בסטרואידים ואיזון כאב. • חל שיפור סובייקטיבי בהרגשת החולה. פאוכרומציטומה • • • • • תא המקור :תאי הכרומפין במדולה של האדרנל אך גם במקומות אחרים לאורך השרשרת הסימפטטית .לכן ,הגידול יכול להתפתח מחוץ לאדרנל. גידולים נדירים :הופעה של 1ל 100,000-אנשים לשנה. הגידול יכול להיות ממאיר או שפיר. אבחון מוקדם וטיפול מפחית סיכון למוות ומשפר פרוגנוזה. פאוכרומוציטומה בילטרלית – חלק מתסמונות .MEN 2A/B פאוכרומציטומה • פאוכרמוציטומה מופיעה ב 25%-מהחולים עם תסמונת VHL (.)VON HIPPEL LINDAU • נבדקו 271חולים וב )24%( 64-נמצאו מוטציות בגנים VHL RET SDHDו .SDHB-גנים אלה גם קשורים לתסמונת VHLונמצא שבחולים עם מוטציות בגנים אלה הגידול נוטה להתפתח באתרים מחוץ לאדרנל. פאוכרומציטומה • • • • בעובר יש תאי כרומפין בכל הגנגליונים הסימפטטיים. לאחר הלידה רוב התאים מתנוונים ורוב הנותרים נמצאים במדולה האדרנלית -לכן 90%מהפאוכרומוציטומות מופיעות באדרנל .אתרים אחרים שכיחים יחסית :אאורטה ,קרוטיד, והאיבר ע"ש צוקרקנדל ליד יציאת העורק .IMA בפתולוגיה גידולים אפורים ורכים .גידולים גדולים יכולים להיות ציסטיים ונקרוטיים .נוטים להיות עטופים בקופסית. תאי הגידול מסודרים בצורה חוטית או אלבאולרית. פאוכרומציטומה • פאוכרומוציטומות ממאירות נוטות להיות גדולות יותר. • צביעה ל MIB1-חיובית ב 50% -מהפאוכרומוציוטומות הממאירות. אבחון • • • • סימפטומים:לחץ דם בלתי מאוזן עד לHYPERTENSIVE - .CRISIS אוטם שריר הלב ,אירוע מוחי ,כאבי ראש ופלפיטציות. אבחון מתבסס על אסוף שתן 24שעות למטאנפרין וקטכולאמינים ורמת מטאנפרין בפלסמה. מתן קלונידין לחולים אלה בניגוד לאוכלוסיה רגילה לא תוריד את רמת הקטכולאמינים בפלסמה. דימות • • • • MRIו CT-הם אמצעי אבחון מצויינים לפאוכרומוציטומה בגודל 1ס"מ ומעלה. פאוכרומוציטומה ב CT-היא מעל 10יחידות האונספילד. שיטה נוספת :מיפוי - MIBGחומר הדומה לנוראפינפרין ונבלע ע"י הגידול :רגישות של 100%וספציפיות .95% גידולים אשר אינם קולטים MIBGיכולים לעבור הדמיה ב PET CT-שהוא בעל רגישות גבוהה לפאוכרומוציטומות. טיפול • • • • הטיפול הקורטיבי היחיד – ניתוח. הכנה לניתוח ע“י חוסמי אלפא כפנוקסיבנזמין .באם ישנה טכיקרדיה מוסיפים חוסמי .Bניתן להוסיף חוסמי סידן. ניתוח :גידולים קטנים מ 6-ס"מ ניתן לכרות בשיטה לפרוסקופית .הסיכון -זריעה של הגידול בבטן. שליטה בלחץ הדם בזמן הוצאת הגידול ע"י ניטרופרוסיד. פאוכרומוציטומה ממאירה • • • • 10%מהפאוכרומוציטומות הן ממאירות. גידולים ממאירים הם בעלי שעור מיטוזות גבוה, אנאפלואידיות ,ואחוז גבוה בפאזה .S סקרטוגרנין 2-נמצא בשיעור גבוה יותר בגידולים השפירים. מוטציה בגן SDHBשכיחה יותר בגידולים הממאירים. פאוכרומוציטומה ממאירה • • • • מיפוי MIBGיכול לזהות חזרה או הופעת גרורות מרוחקות. OCTREOTIDEיכול גם הוא לשמש בזיהוי חזרה או הופעת גרורות. רמות קטכולאמינים בדם ובשתן יכולות להעיד על חזרת המחלה. דימות ע"י CTאו MRIמשמש למיקום החזרה. טיפול • הטיפול העיקרי הוא לנתח את ההישנות והגרורות במידת האפשר -כריתה של הישנות הוכחה כמשפרת הישרדות. • גרורות גרמיות ניתנות לטיפול בקרינה ממנה של 4000 סנטיגריי – המנה בד"כ 6000סנטיגריי. • מדידת רמה של כרומוגרנין Aיכולה לנבא תגובה לטיפול. פאוכרומוציטומה ממאירה • • • • הישרדות ל 5-שנים.36-50% : לאור היעילות בגידולים אנדוקריניים ,טיפול עם STREPTOZOTOCINנוסה ,ללא ממצאים חד-משמעיים. מיפוי MIBGהנו בעל רגישות גבוהה -מאפשר מתן מנות גבוהות של האיזוטופ (עד 200מיליקירי) לחולים עם קליטה חזקה בנגעים :התגובה היא בין ,42-60%ללא דיווח על רמיסיה מליאה. דיווח על רמיסיה מליאה ב 2-חולים שטופלו ב 800-מיליקירי. פאוכרומוציטומה ממאירה • • • • אין כימותרפיה סטנדרטית למחלה זו .קיימים דיווחי-מקרה או סדרות זעירות על משלבים מסוימים. קיימים דיווחים על רמיסיות ,כולל מליאות ,לאחר טיפול עם ציקלופוספמיד ,וינקריסטין ודקרבזין קיים דיווח על רמיסיה מליאה בחולה אחד עם משלב זהה בתוספת אדריאמיצין. ירידה בכמות קטכולאמינים בשתן נמצאת בהתאמה עם תגובה הדמיתית ,שפור בלחץ דם וב.PS-