Transcript Multidisciplinär konferens leder till mer aggressiv behandling av

Multidisciplinär konferens leder till
mer aggressiv behandling av
gastroesofageal cancer
Anders Winbladh,
Kirurgiska Kliniken, US Linköping,
Fredrik Brännström och Malin Mörner, Karolinska
Huddinge, Arthur Revhaug, Tromsö, Norge, Gunnar
Wageniu,s Uppsala, Mef Nilbert, Lund, Jon Kroll
Bjerregard, Onkologiska Kliniken, Odense, Danmark
GI Oncology
Introduktion
• Multidisciplinära behandlingskonferenser
(MDBK) har införts som del i
handläggningen av många cancerformer.
• Bättre överlevnad ses hos de patienter
som fått sitt fall presenterat på MDBK.
• Studierna är longitudinella och lider
brister i patientselektionen.
GI Oncology
Introduktion
• MDBKs betydelse för behandlingen av
patienter med gastroesofageal cancer är
otillräckligt beskriven.
GI Oncology
Hypoteser
• Tumör- (TNM) och patientfaktorer (ålder, kön,
hälsa och region) påverkar sannolikheten att
fallet föredras på MDBK.
• MDBK har betydelse för terapival.
• Kombinationsbehandling rekommenderas
oftare efter MDBK.
GI Oncology
Material och Metod
• Det svenska registret för esofagus- och
ventrikelcancer (NREV) möjliggör en
populationsbaserad analys av MDBK
• 2008-2009 var inklusionen i NREV 90,3 %
• Medelådern är 71 år och 65 % är män.
• Esofaguscancer fanns hos 35 %, cardiacancer
hos 14 % och ventrikelcancer hos 51 %.
GI Oncology
NREV 2008-2009
n=2,267
Excluded (n=165)
n=2,102
MDT
n=1,193
Acute cases
In-situ cancers
No MDT information
T0N0M0
No ICD10 class
30 % M1
No MDT
n=909
n=2,102
Curative Intent
n=911
Therapy
Surgery alone
Surgery & CT/RT
CT/RT/CRT alone
n=504
n=319
n=88
Palliative Intent
n=765
BSC Intent
n=426
Therapy
Surgical palliation alone
Chemotherapy/RT alone
Combination of above
n=253
n=356
n=156
n=30
n=89
n=40
n=5
n=1
Factors
associated
MDT evaluation
Faktorer
associerade
medwith
bedömning
av MDBK
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
T3NanyM0
T1NanyM0
T2NanyM0
T4NanyM0
TanyNanyM1
TxNanyM0
TanyNanyMx
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
Curative
Palliative therapy
No therapy/BSC
1.00
0.92
0.84
1.00
0.60
0.76
0.81
0.52
0.31
0.39
1.00
0.72
0.63
1.03
0.71
1.00
0.43
1.00
1.04
1.00
0.89
0.44
.25
.5
Less likely
1
1.5
2
More likely
(1.00,
(0.70,
(0.50,
(1.00,
(0.33,
(0.49,
(0.41,
(0.30,
(0.14,
(0.12,
(1.00,
(0.48,
(0.42,
(0.97,
(0.58,
(1.00,
(0.25,
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(0.57,
(0.24,
1.00)
1.19)
1.40)
1.00)
1.08)
1.17)
1.61)
0.90)
0.67)
1.24)
1.00)
1.09)
0.95)
1.09)
0.87)
1.00)
0.74)
1.00)
1.35)
1.00)
1.41)
0.80)
Factors
associated
MDT evaluation
Faktorer
associerade
medwith
bedömning
av MDBK
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
T3NanyM0
T1NanyM0
T2NanyM0
T4NanyM0
TanyNanyM1
TxNanyM0
TanyNanyMx
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
Curative
Palliative therapy
No therapy/BSC
1.00
0.92
0.84
1.00
0.60
0.76
0.81
0.52
0.31
0.39
1.00
0.72
0.63
1.03
0.71
1.00
0.43
1.00
1.04
1.00
0.89
0.44
.25
.5
Less likely
1
1.5
2
More likely
(1.00,
(0.70,
(0.50,
(1.00,
(0.33,
(0.49,
(0.41,
(0.30,
(0.14,
(0.12,
(1.00,
(0.48,
(0.42,
(0.97,
(0.58,
(1.00,
(0.25,
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(0.57,
(0.24,
1.00)
1.19)
1.40)
1.00)
1.08)
1.17)
1.61)
0.90)
0.67)
1.24)
1.00)
1.09)
0.95)
1.09)
0.87)
1.00)
0.74)
1.00)
1.35)
1.00)
1.41)
0.80)
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1
Predikterad risk att få sitt fall
presenterat
på MDBK
Predicted probability
of MDT
20
40
60
Age
80
100
Factors
associated
MDT evaluation
Faktorer
associerade
medwith
bedömning
av MDBK
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
T3NanyM0
T1NanyM0
T2NanyM0
T4NanyM0
TanyNanyM1
TxNanyM0
TanyNanyMx
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
Curative
Palliative therapy
No therapy/BSC
1.00
0.92
0.84
1.00
0.60
0.76
0.81
0.52
0.31
0.39
1.00
0.72
0.63
1.03
0.71
1.00
0.43
1.00
1.04
1.00
0.89
0.44
.25
.5
Less likely
1
1.5
2
More likely
(1.00,
(0.70,
(0.50,
(1.00,
(0.33,
(0.49,
(0.41,
(0.30,
(0.14,
(0.12,
(1.00,
(0.48,
(0.42,
(0.97,
(0.58,
(1.00,
(0.25,
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(0.57,
(0.24,
1.00)
1.19)
1.40)
1.00)
1.08)
1.17)
1.61)
0.90)
0.67)
1.24)
1.00)
1.09)
0.95)
1.09)
0.87)
1.00)
0.74)
1.00)
1.35)
1.00)
1.41)
0.80)
Factors
associated
MDT evaluation
Faktorer
associerade
medwith
bedömning
av MDBK
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
T3NanyM0
T1NanyM0
T2NanyM0
T4NanyM0
TanyNanyM1
TxNanyM0
TanyNanyMx
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
Curative
Palliative therapy
No therapy/BSC
1.00
0.92
0.84
1.00
0.60
0.76
0.81
0.52
0.31
0.39
1.00
0.72
0.63
1.03
0.71
1.00
0.43
1.00
1.04
1.00
0.89
0.44
.25
.5
Less likely
1
1.5
2
More likely
(1.00,
(0.70,
(0.50,
(1.00,
(0.33,
(0.49,
(0.41,
(0.30,
(0.14,
(0.12,
(1.00,
(0.48,
(0.42,
(0.97,
(0.58,
(1.00,
(0.25,
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(0.57,
(0.24,
1.00)
1.19)
1.40)
1.00)
1.08)
1.17)
1.61)
0.90)
0.67)
1.24)
1.00)
1.09)
0.95)
1.09)
0.87)
1.00)
0.74)
1.00)
1.35)
1.00)
1.41)
0.80)
Resultat - behandling
• Preoperativ onkologisk behandling gavs i mycket
högre utsträckning till patienter som varit på
MDBK (46 % vs. 10 %, p < 0,001).
• Patienter med spridd cancer fick kemoradioterapi
i högre utsträckning (15 % vs. 4,9 %, p < 0,001).
• Patienter som föredras på MDBK erbjuds kurativ
behandling i 56 % av fallen vs. 39 % (OR 2,16
CI 1,70-2,75, p < 0,001).
GI Oncology
Esophageal Cancer - Curative
Factors associated with combination therapy
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
NREV stage III
NREV stage I
NREV stage II
NREV stage IV
NREV stage X
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
no MDT
MDT
Male
Female
1.00
0.97
0.40
1.00
0.32
0.55
0.72
0.66
1.00
1.69
1.09
0.89
0.36
1.00
6.21
1.00
0.49
.1
.25 .5
Less likely
1 1.5
3 5
More likely
9
(1.00,
(0.47,
(0.12,
(1.00,
(0.09,
(0.29,
(0.27,
(0.44,
(1.00,
(0.76,
(0.35,
(0.78,
(0.21,
(1.00,
(1.82,
(1.00,
(0.23,
1.00)
1.98)
1.30)
1.00)
1.11)
1.03)
1.93)
0.99)
1.00)
3.76)
3.37)
1.00)
0.62)
1.00)
21.15)
1.00)
1.01)
Esophageal Cancer - Curative
Factors associated with combination therapy
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
NREV stage III
NREV stage I
NREV stage II
NREV stage IV
NREV stage X
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
no MDT
MDT
Male
Female
1.00
0.97
0.40
1.00
0.32
0.55
0.72
0.66
1.00
1.69
1.09
0.89
0.36
1.00
6.21
1.00
0.49
.1
.25 .5
Less likely
1 1.5
3 5
More likely
9
(1.00,
(0.47,
(0.12,
(1.00,
(0.09,
(0.29,
(0.27,
(0.44,
(1.00,
(0.76,
(0.35,
(0.78,
(0.21,
(1.00,
(1.82,
(1.00,
(0.23,
1.00)
1.98)
1.30)
1.00)
1.11)
1.03)
1.93)
0.99)
1.00)
3.76)
3.37)
1.00)
0.62)
1.00)
21.15)
1.00)
1.01)
Esophageal Cancer - Curative
Factors associated with combination therapy
Parameter
name
OR (95% CI)
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
NREV stage III
NREV stage I
NREV stage II
NREV stage IV
NREV stage X
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
no MDT
MDT
Male
Female
1.00
0.97
0.40
1.00
0.32
0.55
0.72
0.66
1.00
1.69
1.09
0.89
0.36
1.00
6.21
1.00
0.49
.1
.25 .5
Less likely
1 1.5
3 5
More likely
9
(1.00,
(0.47,
(0.12,
(1.00,
(0.09,
(0.29,
(0.27,
(0.44,
(1.00,
(0.76,
(0.35,
(0.78,
(0.21,
(1.00,
(1.82,
(1.00,
(0.23,
1.00)
1.98)
1.30)
1.00)
1.11)
1.03)
1.93)
0.99)
1.00)
3.76)
3.37)
1.00)
0.62)
1.00)
21.15)
1.00)
1.01)
Konklusion
• Bedömning på MDBK medför större möjligheter
(OR 2) att erbjudas kurativ syftande behandling
av sin esofagus- och ventrikelcancer.
• Kombinationsbehandling med kemoterapi
erbjuds (OR 6) oftare efter MDBK.
• Begränsad preoperativ tumörstaging (TX) minskar
chansen till kurativ kombinationsbehandling.
GI Oncology
Konklusion
• Könskillnaden avseende kombinationsbehandling måste övervakas i framtiden
• Registerfynden påvisar en ojämlikhet i svensk
cancersjukvård.
GI Oncology
Tack!
Anders Winbladh, US, Linköping
Fredrik Brännström, Uppsala och Karol Huddinge
Malin Mörner, Karolinska Huddinge
Arthur Revhaug, Tromsö, Norge
Gunnar Wagenius Uppsala och Karolinska
Mef Nilbert, Lund
Jon Kroll Bjerregard, Odense, Danmark
GI Oncology
Palliative therapy
Factors associated with combination therapy
Parameter
name
OR (95% CI)
no MDT
MDT
Local disease
Metastatic disease
Stage unknown
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
1.00
1.70
1.00
1.35
0.89
1.08
0.71
1.00
1.14
0.79
1.00
0.54
0.61
1.00
0.44
1.00
1.24
.25
.5
Less likely
1
1.5
3
More likely
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(1.04,
(0.56,
(0.93,
(0.57,
(1.00,
(0.56,
(0.34,
(1.00,
(0.24,
(0.28,
(1.00,
(0.31,
(1.00,
(0.82,
1.00)
3.59)
1.00)
1.75)
1.41)
1.24)
0.88)
1.00)
2.33)
1.83)
1.00)
1.21)
1.30)
1.00)
0.61)
1.00)
1.88)
Palliative therapy
Factors associated with combination therapy
Parameter
name
OR (95% CI)
no MDT
MDT
Local disease
Metastatic disease
Stage unknown
per 5 years if pt < 70
per 5 years if pt > 70
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 and below
Esophageal Cancer
Gastric Cancer
Male
Female
1.00
1.70
1.00
1.35
0.89
1.08
0.71
1.00
1.14
0.79
1.00
0.54
0.61
1.00
0.44
1.00
1.24
.25
.5
Less likely
1
1.5
3
More likely
(1.00,
(0.80,
(1.00,
(1.04,
(0.56,
(0.93,
(0.57,
(1.00,
(0.56,
(0.34,
(1.00,
(0.24,
(0.28,
(1.00,
(0.31,
(1.00,
(0.82,
1.00)
3.59)
1.00)
1.75)
1.41)
1.24)
0.88)
1.00)
2.33)
1.83)
1.00)
1.21)
1.30)
1.00)
0.61)
1.00)
1.88)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patienter med cancer i esofagus eller ventrikel skall diskuteras på multidisciplinär
beslutskonferens.
•Vid MDT skall onkologi, kirurgi, radiologi och patologi vara representerade
specialiteter.
•Strukturen för MDT bör följa tillgängliga Guide-Lines. Nationella riktlinjer för MDT
i Sverige bör utarbetas skyndsamt.
NREV har unika förutsättningar att på populationsbasis identifiera indikatorer som är
relevanta i det svenska perspektivet för patienter med esofagus-ventrikelcancer. Det
förutsätter dock att registreringsgraden är fortsatt hög inom esofaguscancer, och att den
kraftigt förbättras för ventrikelcancer. Navet i vårdprocessen är den multidisciplinära
terapikonferensen. Specifika krav på kliniker som behandlar patienter med esofagus-eller
Sida 94 av 118
ventrikelcancer i kurativt syfte är därför att alla patienter med dessa diagnoser diskuteras
vid multidisciplinär terapikonferens, och att registrering skall ske i kvalitetsregister. I
enlighet med detta vårdprogram skall patienterna också ha tillgång till kontaktsjuksköterska
och erhålla en skriftlig utrednings- och behandlingsplan.
Faktaruta
•Alla svenska sjukhus där behandling av cancer i esofagus eller ventrikel görs, ska
delta i och rapportera till, det Nationella Kvalitetsregistret (NREV).
•Patienter som utreds för cancer i esofagus eller ventrikel ska diskuteras på MDTkonferens
Table 1: Demography and treatment intention.
All
Age (median(IQR))*
72 (63-80)
Gender (male %)
65 %
NREVStages†
I LD
II LD
III LD
IV LD
IV MD
X LD
X UK
T1NanyM0
T2NanyM0
T3NanyM0
T4NanyM0
TanyNanyM1
TxNanyM0
TanyNanyMx
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
ASA missing
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 or below
Karnofsky missing
Esophageal cancer
Cardia
Gastric Cancer
Curative intent
Palliative Intent
BSC Intent
n
100
272
465
102
652
228
283
457
833
767
45
616
731
692
63
739
310
1,053
911
765
426
Fraction of
population
5%
13 %
22 %
5%
31 %
11 %
13 %
22 %
40 %
36 %
2%
29 %
35 %
33 %
3%
35 %
15 %
50 %
43 %
37 %
20 %
MDT
68 (61-76)
68 %
No MDT
78 (68-84)
62 %
OR
0.94
0.77
95 % CI
0.93-0.96
0.58-1.02
MDT
No MDT
OR
95% CI
61 %
70 %
75 %
68 %
51 %
43 %
33 %
73 %
60 %
44 %
49 %
74 %
60 %
40 %
40 %
71 %
69 %
43 %
70 %
58 %
26 %
39 %
30 %
25 %
32 %
49 %
57 %
67 %
27 %
40 %
56 %
51 %
26 %
40 %
60 %
60 %
39 %
31 %
57 %
30 %
42 %
74 %
0.53
0.79
1
0.70
0.35
0.16
0.25
1
0.57
0.30
1
0.51
0.23
1
0.91
0.32
1
0.61
0.15
0.26-1.05
0.43-1.47
ref
0.39-1.27
0.22-0.58
0.09-0.31
0.08-0.83
ref
0.42-0.77
0.18-0.49
ref
0.36-0.71
0.14-0.37
ref
0.65-1.27
0.17-0.61
ref
0.43-0.86
0.09-0.27
p
<0.001
0.064
0.068
0.459
0.246
<0.001
<0.001
0.023
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.591
0.001
0.005
<0.001
Table 2: Curative therapy
Surgery alone
Surgery & CT/RT
RT/CT/CRT alone
Age (median(IQR))
Gender (male %)
MDT (%)
NREV stage I
NREV stage II
NREV stage III
NREV stage IV
NREV stage X
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
ASA missing
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 or below
Karnofsky missing
Esophagus & Cardia Cancer
191
included
196
included
81
removed in analysis
n
64(58-71)
77
83
OR
*
0.61
7.33
9 5% CI
*
0.38-0.98
3.60-14.91
n
23
113
185
17
49
154
172
59
2
231
132
20
4
OR
0.23
0.48
1
0.93
0.45
1
1.06
0.46
1
1.17
0.67
-
95% CI
0.07-0.77
0.26-0.91
ref
0.29-3.00
0.15-1.32
ref
0.59-1.89
0.23-0.94
ref
0.66-2.08
0.27-1.65
-
Gastric Cancer
313
included
123
included
7
removed in analysis
p
*
0.020
<0.001
p
0.017
0.024
0.905
0.144
0.841
0.033
0.581
0.387
-
n
71(63-78)
57(53-62)
53(48-58)
OR
*
0.85
6.38
95 % CI
*
0.56-1.30
3.82-10.65
n
43
114
101
31
147
127
189
113
7
189
170
59
18
OR
0.42
0.92
1
2.99
0.60
1
0.39
0.12
1
0.33
0.13
-
95% CI
0.21-0.84
0.72-1.16
ref
1.29-6.93
0.26-1.37
ref
0.26-0.58
0.06-0.24
ref
0.23-0.46
0.03-0.46
-
p
*
0.529
<0.001
p
0.015
0.467
0.011
0.225
<0.001
<0.001
<0.001
0.002
-
Table 3: Palliative therapy
Age (median(IQR))
Gender (male %)
MDT (%)
Local Disease
Metastatic Disease
Unknown Extent
ASA 1
ASA 2
ASA 3-5
ASA missing
Karnofsky 100
Karnofsky 80
Karnofsky 60 or below
Karnofsky missing
Esophagus/Cardia Cancer
Gastric Cancer
71(63-80)
68
58
OR
*
1.07
2.54
95 % CI
*
0.77-1.49
1.39-4.61
n
298
418
53
135
331
287
12
146
301
297
21
455
310
OR
1
1.59
0.78
1
0.75
0.48
1
0.48
0.37
1
0.47
95 % CI
ref
1.18-2.14
0.42-1.48
ref
0.41-1.39
0.25-0.93
ref
0.27-0.85
0.23-0.60
ref
0.31-0.71
p
*
0.672
0.002
p
0.002
0.451
0.358
0.030
0.011
<0.001
<0.001