Transcript Oral Mucosal Persistent and Short Term Ulcers in HIV Infection: A

MANIFESTACIONES ORALES DEL
VIH PEDIÁTRICO:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
DIAGNÓSTICOS,
TRATAMIENTOS
RECOMENDACIONES Y
SIGNIFICANCIA DE LA
ENFERMEDAD
DIFERENCIAS EN EL PATRÓN DE LA
ENFERMEDAD DEL VIH EN LA INFECCIÓN
PEDIÁTRICA Y DEL ADULTO
• Espectro estrecho de enfermedades infecciosas en
niños
• Más vulnerables a infecciones bacterianas recurrentes
• Más susceptibles a los trastornos del sistema nervioso
central
• Riesgo aumentado de linfoproliferación por el VIH
• Riesgo disminuído de malignidades
• Impacto endocrinológico y metabólico en el
crecimiento y desarrollo
• Problemas de comportamiento y emocionales debido
a la enfermedad crónica
DIAGNÓSTICO DE LESIONES ORALES DEL
VIH PEDIÁTRICO
• El examen clínico es importante porque el
historial es a menudo desconocido o incompleto
• Confiar en procedimientos no invasivos para el
diagnóstico inicial y tratamiento
• A menudo el tratamiento requiere modificación y
planificación individual
• El manejo exitoso necesita el involucro y la
comprensión del proveedor de cuidado
• Si el tratamiento no es efectivo, el diagnóstico
debe ser reevaluado
MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCIÓN
DEL VIH PEDIÁTRICO
• La mayoría de los niños tendrán por lo menos una lesión
• Enfermedades infecciosas: bacterianas, virales y
micóticas
• La mayoría de los neoplasmas son iniciados por el
“VBE”: linfoma, leiomioma leiomiosarcoma
• Trastornos inmunológicos: úlceras aftosas, parotitis,
linfadenopatía, trombocitopénia y reacciones alérgicas
• Enfermedades iatrogénicas son causadas por efectos
secundarios de las drogas
• Enfermedades dentales: caries dental, hipoplasia del
esmalte, dientes sobre retenidos, erupción tardía de los
dientes
CANDIDIASIS ORAL EN NIÑOS
• Infecciones de hongos comunes oportunistas, afectan
hasta un 72% de los niños infectados con VIH
• Causa: especies de Candida, usualmente Candida
albicans
• Los factores contribuyentes: supresión inmunológica,
medicinas de xerostomía, utensilios orales, pobre higiene
oral
• Formas: seudomembranosa, eritematosa e hiperplásica
candidiasis, queilitis angular, glositis media romboide,
queilocandidiasis
• Lugar: labios y mucosa orofaríngea
• Signos y síntomas: manchas rojas o blancas, erosiones,
sensación de quemazón, mal de garganta, alteraciones en
el gusto
• Diagnóstico : resultados clínicos, cultivo, citología, biopsia
CANDIDIASIS ORAL EN NIÑOS
RX: CANDIDIASIS OROFARÍNGEA
• Nistatin susp: 100,000-500,000 U 4 veces al día por
14-21 días
• Clotrimazol susp, troche: 10 mg 4-5 veces al día por
14-21 días
• Fluconazol susp, tab: 3-6 mg/kg diario por 14-21 días
• Ketoconazol susp, tab: 5-10 mg/kg en 1 o 2 dosis por
14-21 días
• Itraconazol susp: 2-5 mg/kg diario por 14-21 días
• Amfotericin IV: 0.5-1.0 mg/kg/d
• Si se necesita, ungüento antimicótico o crema para
labios
PAROTITIS EN NIÑOS
• Enfermedad mediada por linfocitos de la glándula
salival observada en un 30% de los niños
• Causa: infiltrado de CD8+; VIH, VEB; la predisposición
genética
• Edad promedio de comienzo: 5.4 años
• Sitio: glándulas parótidas y submandibulares; pueden
afectar los pulmones y otros órganos
• Signos y síntomas: hinchazón facial esparcida, puede
ser delicada, xerostomía, linfadenopatía cervical,
amígdalas palatinas agrandadas
• Diagnóstico: resultados clínicos, radiología avanzada,
biopsia del labio o aspiración
• Complicación: sialaodenitis bacteriana, linfoma
PAROTITIS EN NIÑOS
TRATAMIENTO DE PAROTITIS
• Prevención de caries y gingivitis: fluoruros tópicos,
clorhexidina, enjuagador bucal de gluconato
• Manejo del dolor: drogas antinflamatorias no esteroides
(NSAIDS por sus siglas en inglés)
 Ibuprofen: 5-10 mg/kg q 4-6 h (máx = 40 mg/kg/d)
 Naproxen: 5-10 mg/kg q 8 h (máx = 1500 mg/d)
• Estimulantes de saliva: pilocarpín, cevimelín
hidrocloruro
• Hinchazón facial severa: prednisona; cirugía, si están
presentes lesiones císticas grandes
• Sialadenitis bacteriana : antibióticos - clindamicina
INFECCIÓN DEL HERPES SIMPLEx EN
NIÑOS
• Infección viral común que afecta hasta un 24% de los
niños
• Transmisión: contacto directo, exfoliación asintomática
viral en los flujos genitales y en la saliva
• Edad promedio de comienzo: 5 años
• Sitio: orofacial, nasal y la región esofágica
• Signos y síntomas: gingivitis dolorosa, úlceras
recurrentes e intraoralmente persistentes; vesículas y
úlceras con costras en labios y piel
• Hábitos no nutritivos de chupar aumentan el riesgo de
infección ocular y digital
• Diagnóstico : clínico, cultivo, PCR, citología, biopsia
INFECCIÓN DEL HERPES SIMPLEX EN
NIÑOS
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DEL VHS
• Medicamentos antivirales sistémicos
 Zoviráx, genérico (aciclovir): 15 mg/kg, 5 veces/día
 Famvir (famciclovir): no aprovado para uso pediátrico
 Valtrex (valaciclovir): no aprovado para uso pediátrico
 Foscavir (foscarnet): si resistente (6.4% VIH) - IV
• Agentes tópicos antivirales: usualmente no recomendados
 Denavir (penciclovir) 1% crema
 Zoviráx (aciclovir) 5% ungüento
 Abreva (docosanol) 10% crema (sin receta)
INFECCIÓN DEL CITOMEGALOVIRUS
EN NIÑOS
• Infección congénita: 4.5, 21% infantes expuestos al VIH
• Transmisión: exfoliación viral en flujos genitales, leche del
seno, orina y saliva; sangre, órganos
• Enfermedad CMV: 8-18%; retinitis, neumonitis, colitis,
úlceras mucocutáneas, neuropatía, encefalopatía
• Sitio: regiones oral y esofágica, glándulas salivares
• S/S orales : úlceras persistentes, gingivitis, granuloma
piogénica; hipoplasia del esmalte – enfermedad congénita
• Diagnóstico : cultivo, PCR, biopsia
• Tratamiento: ganciclovir, foscarnet, cidofovir
INFECCIÓN DEL CITOMEGALOVIRUS
EN NIÑOS
El HERPES ZÓSTER EN NIÑOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia: 2-6% de los niños infectados con el VIH
Causa: reactivación del virus varicela-zóster
Edad promedio: 7.6 años pero común antes de los 5
Sitio: 5% en la cabeza y la región del cuello; CN5 y
CN7
Signos y síntomas: vesículas, úlceras unidas, costra
gruesa en la piel, prosigue con dermátomo y hasta la
línea media; dolor, fiebre y dolor de cabeza; 4% son
bilaterales
Diagnóstico : clínico, cultivo, citología
TX: aciclovir, valaciclovir, famciclovir, foscarnet
Complicación: cicatrices, ceguera, infección
secundaria, enfermedad diseminada
El HERPES ZÓSTER EN NIÑOS
¡FOTO EQUIVOCADA!
ESTOMATITIS AFTOSA EN NIÑOS
• Prevalecencia pediátrica: hasta un 16%; lesión común oral
• Causa: trastorno inmunológico localizado
• Factores de predisposición: trauma, trastornos
hematológicos, deficiencias nutricionales, alergias,
prótesis orales
• Variantes: menor, mayor y herpetiforma
• Sitio: primeramente afecta la mucosa orofaríngea no
keratinizada, el esófago
• Signos y síntomas (S/S): úlceras dolorosas recurrentes,
patrón multifocal, aumento en la variante mayor, puede
resultar en cicatrices
• Diagnóstico: clínico; cultivo y biopsia, si persiste
ESTOMATITIS AFTOSA EN NIÑOS
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS AFTOSAS
• Manejo del dolor: anestésicos tópicos y agentes
revestidores, analgésicos sistémicos
• Manejo de úlceras:
 Kenalog (triamcinolon) en orabase 0.1%
 Fluocinonid gel o ungüento 0.05%
 Clobetasol gel o ungüento 0.05%
 Dexametason elixir 0.5 mg/5 mL
 Beclometason dipropionat:1-2 puffs/3X/d
 Prednison (2mg/kg/d or 20 - 60 mg): 5-7 d
 Talidomid (50 - 200 mg/d)
MOLUSCO CONTAGIOSO EN NIÑOS
• Infección común de la piel causada por el virus pox
• Asociada con conteo bajo de CD4+
• Factores de predisposición: trauma y dermatitis
• Transmisión: contacto directo
• Sitio: piel facial y región genital
• Signos y síntomas: nódulos múltiples, blanco
perlados con centro umbilicado y borde eritematoso
• Diagnóstico: clínico, citología, biopsia
• TX: quirúrgico - curetaje, crioterapia, excisión
tópicos – cantaridin, cidofovir e imiquimod
MOLUSCO CONTAGIOSO EN NIÑOS
ENFERMEDADES PERIODONTALES EN
NIÑOS
Clasificación y prevalecencia de enfermedad:
• Eritema lineal gingival (ELG): 0 - 38%
• Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN): 0 - 5%
• Periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN): 0 5% (lesión oral más común en África)
• Estomatitis necrotizante(EN): desconocido
• Gingivitis convencional : 50 - 97%
• Periodontitis modificada por enfermedad
sistémica: desconocido
ERITEMA LINEAL GINGIVAL EN NIÑOS
• Prevalecencia pediátrica: hasta un 38%; lesión común
• Causa: desconocida pero Candida sp, especialmente C.
albicans, C. dublinienesis ha sido implicada
• Sitio: usualmente en dientes múltiples pero puede ser
localizada
• Signos y síntomas: banda roja encendida 2-3 mm de
ancho en márgen de encía; petequiae o eritema difundida
cerca de la mucosa; sangramiento y dolor son raros;
• Nota: eritema es desproporcionado con la cantidad de
placa
• Diagnóstico: clínico; no responde a la higiene oral
• TX: control de placa y caries; medicinas antimicóticas
ERITEMA LINEAL GINGIVAL EN NIÑOS
GINGIVITIS ULCERATIVA
NECROTIZANTE
• Prevalecencia pediátrica: 0 -5%; lesión oral poco
común
• Causa: bacteria espiroqueta-fusiforme; gram-negativa
• Factores de predisposición: malnutrición, supresión de
inmunidad, fumar, estrés, gingivitis pre-existente
• Edad: adolescentes en EEUU; niños jóvenes en países
en desarrollo, especialmente África
• Sitio: desde la gingiva anterior hasta esparcida
• Signos y síntomas : perforada, papila ulcerada,
sangramiento, dolor, linfadenopatía, olor fétido, fiebre
• Diagnóstico: clínico, biopsia de lesiones persistentes
GINGIVITIS ULCERATIVA
NECROTIZANTE
PERIODONTITIS ULCERATIVA
NECROSANTE
• Prevalecencia pediátrica: 0-5%; lesión oral poco común
• Causa: bacteria espiroqueta-fusiforme; gram-negativo
• Factores de predisposición: supresión de inmunidad,
fumar, malnutrición, estrés, periodontitis pre existente
• Edad: usualmente adolescentes
• Sitio: gingiva anterior inferior hasta esparcirse
• S/S: características de GUN, pérdida rápida del hueso,
necrosis y secuestro, pérdida del diente
• Diagnóstico: clínico y radiográfico, biopsia, de haber
lesiones persistentes
PERIODONTITIS ULCERATIVA
NECROTIZANTE
ESTOMATITIS NECROTIZANTE EN NIÑOS
• Prevalecencia pediátrica: lesión oral poco común
• Causa: múltiples factores incluyendo bacteriano, fungal,
viral
• Factores de predisposición : supresión inmunológica
severa, neutropenia, malnutrición
• Sitio: a veces junto a las lesiones gingivales pero puede
ocurrir en cualquier lugar de la mucosa
• Signos y síntomas: úlceras persistentes, destructivas con
seudomembranas gruesas, tenaces; solas o múltiples;
bien dolorosas
• Diagnóstico: clínico, cultivo, biopsia, si persistentes
• Complicación: pérdida de peso y enfermedad de
agotamiento
ESTOMATITIS NECROTIZANTE EN
NIÑOS
ENFERMEDADES PERIODONTALES
NECROTIZANTES
Manejo:
• GUN/PUN: debridamiento, povidona-iodada al
10%, extracción de los dientes primarios
involucrados, enjuagador oral clorhexidina,
terapia antimicótica y antibióticos
• Antibióticos: clindamicina 20-30 mg/kg/d o
penicilina VK 25-50 mg/kg/d más metronidazol
30 mg/kg/d o amoxicilina + clavulanato 40
mg/kg
• Analgésicos sistémicos para el dolor
• Visitas dentales periódicas: de 3 a 4 meses
GINGIVITIS CONVENCIONAL EN NIÑOS
• La gingivitis convencional imita a la ELG
• La salud gingival disminuída está asociada con la
enfermedad avanzada del VIH y porcentages disminuídos de
CD4
• Más placa e índices gingivales asociados con la candidiasis
• La leucopenia y la anemia enmascaran los signos clínicos
del eritema
LINFADENOPATÍA EN NIÑOS
• Prevalecencia : linfadenopatía cervical > 50%
• Causa: duplicación linfoide del VIH y del VEB
• Sitio: generalizado; submandibular, cervical y
amígdalas faríngeas
• S/S: agrandamiento bilateral, persistente, disperso;
no blando; sin eritema de la piel; > 0.5 cm en más de
un sitio
• Significado: predictor positivo de supervivencia del
VIH
• Imita la infección viral, bacteriana, linfoma
• Tratamiento: ninguno requerido; biopsia de
aspiración e imágenes avanzadas para
agrandamiento significativo
LINFADENOPATÍA EN NIÑOS
LEUCOPLASIA PILOSA EN NIÑOS
• Prevalecencia pediátrica: 2 - 3%; lesión oral poco común
• Causa: duplicación del VEB y de variantes ligadas de
múltiples cepas, latente
• Sitio: principalmente el borde lateral de la lengua
• Signos y síntomas: telilla velluda adherente de placas
blancas, asintomática, anormalidades en el sabor,
sensación de quemazón; lesión que aumenta y luego
mengua
• Enfermedad concurrente: candidiasis
• Diagnóstico: clínico, citología, biopsia, PCR o hibridación
in situ
LEUCOPLASIA PILOSA EN NIÑOS
VERRUGAS ORALES EN NIÑOS
• Lesiones de la piel son comunes pero verrugas orales son
raras (<1%)
• Causa: virus papiloma humano (VPH)
• Transmisión: contacto directo, infección vertical
• Factor de predisposición: trastornos inflamatorios de la piel
• Sitio: piel perioral, bermellón, mucosa oral y nasal
• S/S: espigada o plana, papilar o punteada, pápulas
blancas y nódulos; usualmente múltiples floridos en
números
• Diagnóstico: clínico, biopsia, HPV-typing
• TX: excisión, ablación laser, crioterapia cuando es
localizada
VERRUGAS ORALES EN NIÑOS
TROMBOCITOPENIA EN NIÑOS
• Prevalecencia pediátrica: de hasta 18% durante el
curso de la enfermedad
• Causa: mediante anticuerpo, fallo de la médula ósea
• Lugar: mucosa nasal y orofaríngea, piel
• S/S: sangramiento gingival, petequias, púrpura,
hematoma; sangramiento de la nariz
• Diagnóstico: cuenta completa de sangre, incluyendo
cuenta de plaquetas, trombopoietin
• TX: los regímenes TARAA, interferón-, esteroides,
IGIV, transfusión
TROMBOCITOPENIA EN NIÑOS
CÁNCER EN NIÑOS
•
•
•
•
Prevalecencia : 2% de los niños infectados con el VIH
Causa: viral, VEB, HHV-8, VPH
Edad promedio: 4.3 años - vertical; 13.4 años - sangre
Tipos, Grupo de Cáncer de Niños (1982-97):
 linfoma no de Hodgkin (65%)
 leiomiosarcomas, leiomiomas (17%)
 leucemia, linfoblástica y mieloide (8%)
 sarcoma de Kaposi (5%)
 linfoma de Hodgkin (3%)
 carcinoma vaginal, neuroendocrino traqueal (2%)
LINFOMA EN NIÑOS
•
•
•
•
•
•
•
Prevalecencia : < 2%; malignidad más común
Tipo: la mayoría son linfomas no Hodgkin de alto grado
Causa: VEB, HHV-8 e inmunosupresión
Edad promedio: 5.5 años (de 1.1 a 19.4 años)
Lugar: 80% son extranodulares; GI y del SNC
Lugar oral: las amígdalas, el paladar y la gingiva
S/S: crecimiento rápido, masa dispersa de rosada a
rojiza, ulceración; dolor y parestesia; mobilidad y
desplazamiento del diente; pérdida del hueso
• Diagnóstico: biopsia, imágenes avanzadas,
estadificación del tumor
• TX: quimioterapia con multiagentes +/- radiación
LINFOMA EN NIÑOS
SARCOMA DE KAPOSI EN NIÑOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevalecencia pediátrica: raro excepto en África
Causa: VHH-8 y supresión de inmunidad
Transmisión vertical rara, excepto en África
Forma: tipo linfadenopática con o sin lesiones
dispersas de la piel; rara involucración oral
Lugar oral: el paladar y la gingiva
S/S: mácula o nódulo rojizo y hasta púrpura; solo o
múltiple, usualmente asintomático
Diagnóstico: biopsia y estadificación del tumor
TX: regímenes de TAAR, quimioterapia
SARCOMA DE KAPOSI EN NIÑOS
LESIONES CUTÁNEAS EN NIÑOS
• Prevalecencia: > 80% de los niños infectados del VIH
tendrán por lo menos una lesión mucocutánea
 Las enfermedades infecciosas se estiman en 66%
 Los trastornos inflamatorios se estiman en 33%
• Prevalecencia similar a las lesiones orales en estos niños
• Aparte de infecciones herpéticas, varias lesiones son
potencialmente contagiosas para el proveedor del
cuidado de salud
 Impétigo
 Tinea corporis
 Sarna
IMPÉTIGO EN NIÑOS
•
•
•
•
•
Tipo: contagioso, infección superficial bacteriana
Causa: estafilococo aureus, estreptococo
Transmisión: contacto directo
Sitio: usualmente la cara, cualquier superficie del cuerpo
Signos y síntomas: vesículas, pústulas o bullae con una
base roja cubierta por una costra pegajosa color miel;
linfadenopatía; puede hiperpigmentarse
• Diagnóstico: clínico, cultivo
• TX: mupirocin (Bactroban) ungüento para lesiones
aisladas; antibióticos sistémicos si es dispersado
IMPÉTIGO EN NIÑOS
INFECCIONES DE TINEA EN NIÑOS
• Tipo: infección superficial fungal (culebrilla)
• Causa: dermatófitos y defecto inmunológico
• Distribución: tinea pedis (pies); tinea corporis (cara,
cuerpos, miembros); tinea capitus (cabelludo); tinea cruris
(ingle)
• Signos y síntomas: lesiones anulares rojas, escamosas,
frente avanzando; alopecia cuando el cuero cabelludo está
involucrado
• Diagnóstico: clínico, citología
• Significancia: infección severa y persistente
• TX: medicamentos tópicos o antimicóticos sistémicos;
referido al pediatra o al dermatólogo
INFECCIONES DE TINEA EN NIÑOS
REGÍMENES ANTIRETROVIRALES EN
NIÑOS
• TARAA: 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa al
reverso (INTR) + 1-2 inhibidores proteasa (IP) o 1 inhibidor
no-nucleosido de transcriptasa al reverso (INNTR)
• Efectos secundarios de INTR: úlceras orales (ddC),
garganta irritada, xerostomía (ddI), anemia, neutropenia
(AZT)
• Efectos secundarios orales de IP: alteración del gusto,
xerostomía, queilitis exfoliativa, parestesia circumoral,
trombocitopenia
• Efectos secundarios orales de INNTR: reacción liquenoide,
eritema multiforme mayor
• Interacciones de drogas y la odontología: midazolam,
trizolam, metronidazol, meperidina
REGÍMENES ANTIRETROVIRALES EN
NIÑOS
CONSIDERACIONES DENTALES EN
NIÑOS
• Pobre acatamiento de las terapias
• Efectos orales de medicamentos: boca seca, vómito,
alteraciones del gusto, contenido de sucrosa y alcohol
• Lesiones orofaciales sintomáticas
• Dolor referido: sinusitis, otitis media, neuropatías
• Vías respiratorias y función pulmonar comprometidas
• Destrezas motores debilitadas: neuropatía, encefalopatía
• Trastornos hematológicos: citopenias
• Regímenes TARAA y potencial de interacciones de
medicamentos
• Exposición a una variedad de enfermedades infecciosas