Transcript Венозний тромбоемболізм

ВЕНОЗНІ ТРОМБОЕМБОЛІЧНІ
УСКЛАДНЕННЯ В ХІРУРГІНІЙ
ПРАКТИЦІ
Тернопільська університетська лікарня
відділення судинної хірургії
к.м.н. Костів С.Я.




Щорічно 160 первинних випадків ТГВ на
100000 населення;
Щорічно 50 первинних випадків ТЕЛА на
100000 населення;
25 % випадків ТГВ і ТЕЛА виникають в
хірургічних стаціонарах.
Загальні витрати на лікування ХВН у
країнах ЄС щороку досягають 600 – 900
млн. євро.
Фактори ризику ВТЕ


















Попередні ТГВ і ТЕЛА;
Вік старше 60 років
Хірургічні втручання
Травма
Іммобілізація довше 3 днів
Ожиріння
Застосування естрогенів
Тромбоцитоз
Поліцитемія
Вагітність і пологи
Дегідратація
Гепарин-індукована тромбоцитопенія
Злоякісні пухлини
Цитостатична терапія
Гострі і хронічні захворювання легень
Наркоз з використанням міорелаксантів
Захворювання сполучної тканини
Антифосфоліпідний синдром
Ризик виникнення ВТЕ ускладнень
ГРУПА ПАЦІЄНТІВ
РИЗИК РОЗВИТКУ ВТЕ, %
Терапевтичні стаціонари
10 – 20
Загальна хірургія
15 – 40
Великі гінекологічні операції
15 – 40
Великі уролгічні операції
15 – 40
Нейрохірургія
15 – 40
Неврологічні відділення (пацієнти з
гострим інсультом)
20 – 50
Протезування кульшового і колінного
суглобів
40 – 60
Масивна травма
40 – 80
Реанімаційні хворі
10 - 80
Визначення клінічної ймовірності ТГВ
Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value
assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The
Lancet. 1997;351:1795-8.)
Активна злоякісна пухлина
1 бал
Параліч або нетривала іммобілізація нижньої кінцівки
1 бал
Ліжковий режим (понад 3 доби)
1 бал
Біль, ущільнення за ходом глибоких вен
1 бал
Набряк всієї нижньої кінцівки
1 бал
Набряк гомілки (окружність на 3 см більше, ніж інтактної)
1 бал
Видимий набряк на симптоматичній нозі
1 бал
Колатеральні вени
1 бал
Раніше діагностований ТГВ
1 бал
Альтернативний діагноз, близький до ТГВ
- 2 бали
Ймовірність ТГВ висока – 2 бали і більше
Ймовірність ТГВ невисока – до 2 балів
Клінічна діагностика ТГВ




Спонтанний біль в ділянці стопи і гомілки, що
посилюється під час ходьби
Поява болю в литкових м'язах при тильному
згинанні стопи, передньо-задньому стисканні
гомілки
Біль при пальпації в проекції магістральних
вен
Набряк гомілки і стопи або виявлення
асиметрії окружності (більше 1,5 см) гомілки і
стегна.
Лікувальна програма ТГВ
Припинення росту і поширення
тромбу;
 Попередження ТЕЛА;
 Відновлення прохідності просвіту
вени.

Препарати, що впливають на
систему гемостазу
Засоби, що знижують
коагуляційний потенціал крові
(антикоагулянти);
 Засоби, що попереджують
агрегацію тромбоцитів;
 Препарати, що впливають на
м'язовий шар стінки вени

Класифікація прямих
антикоагулянтів
1. Залежні від АТ ІІІ інгібітори
тромбіну:
-
нефракціонований гепарин
низькомолекулярні гепарини
сулодексид
гепариноїд данопароїд
2. Незалежні від АТ ІІІ інгібітори
тромбіну:
- гірудин, гіруген
- олігопептиди (аргатробан, іногатран)
Нефракціонований гепарин
(знижує ризик тромбоемболічних
післяопераційних ускладнень на 55 %)
Лікувальна доза гепарину складає –
400 – 800 МО/кг на добу;
 Профілактична доза – 250 – 300
МО/кг на добу

Номограмма введення НФГ при
внутрішньовенному введенні
Показник АЧТЧ
Доза і швидкість введення гепарину
Початкова доза
80 Од/кг болюс*, потім – 18 Од/кг в год.*
АЧТЧ менше 1,2
80 Од/кг болюс* і збільшити швидкість інфузії
на 4 Од/кг
АЧТЧ від 1,2 до 1,5
40 Од/кг болюс і збільшити швидкість інфузії
на 2 Од/кг
АЧТЧ 1,5 – 3,0
Без змін
АЧТЧ 2,3 – 3,0
Знизити швидкість інфузії на 2 Од/кг в год.
АЧТЧ > 3,0
Припинити введення на 1 год., а потім
продовжити зменшивши швидкість на 3 Од/кг
* - Не слід перевищувати дозу 5 тис. ОД при болюсному введенні
Режими дозування гепарину
Профілактика ТГВ
і ТЕЛА
Лікування ТГВ
5 тис. Од. підшкірно кожні 8 –
12 год до збільшення АЧТЧ
на 20 %
5000 Од. в/в болюсно з
послідуючим безперервним
введенням 32 тис Од. протягом
24 год.
або
35 – 40 тис. Од. п/шк протягом
24 год з корекцією дози до
зростання АЧТЧ у 2 рази
Недоліки гепарину
Гіпокоагуляціний ефект є
важкопередбачуваним;
 Невеликий період напівввиведення
препарату потребує частого введення;
 Значні коливання концентрації препарату
в крові потребують моніторингу
згортальної системи;
 Можливий розвиток гепариніндукованої
тромбоцитопенії і остеопорозу.

Діагностичні критерії
гепариніндукованої
тромбоцитопенії
Тромбоцитопенія, якій передувало
введення гепарину, із зниженням
кількості тромбоцитів нижче 150 х 109/л
або більше ніж на 30 % від вихідного
рівня;
 Гепаринотерапія, що проводилась
щонайменше за 5 днів до розвитку
тромбоцитопенії;
 Виключення інших причин розвитку
тромбоцитопенії.

Переваги НМГ
У меншій мірі зв'язуються із
тромбоцитами і тромбоцитарним
фактором V;
 У меншій мірі впливають на проникливість
судинної стінки;
 Рідше викликають остеопороз;
 Висока біодоступність (близько 90 %);
 Швидке досягнення анти Ха – і анти ІІ а
активності в плазмі крові (5 – 7 хвилин)

НМГ
Лікувальні дози НМГ підбирають із
врахуванням маси тіла пацієнтів;
 Для профілактики ТГВ
використовують стандартизовані
дози НМГ

Антикоагулянти, що дозволені до
використання в Україні
Діюча речовина
Препарат
Виробник
Дози
Кратність на
добу
НМГ
Дельтапарин
Еноксипарин
Надопарин
Беміпарин
Фрагмін
Клексан
Фраксипарин
Цибор
Phizer
Sanofi-Avensis
GSK
ROVI
100 – 200 МО/кг п/шк
1.0 – 1.5 МО/кг п/шк
0,1 мл/10 кг п/шк
115 МО/кг п/шк
2-1
2-1
2
1
Маса тіла до 50 кг –
5 мг п/шк
Маса тіла 50 – 100 кг –
7,5 мг п/шк
Маса тіла понад 100 кг –
10 мг п/шк
1
15 мг 2 р/д протягом 3 тиж з
переходом на 20 мг 1 р/д
2
1
Пентасахарид
Фондапаринкус
Прямі інгібітори
фактору Ха
Ріваріксабан
Арікстра
Ксарелто
GSK
Bayer
1
1
Лабораторні показники, що необхідно
контролювати пр використанні
прямих антикоагулянтів
Показник
На початку
лікування
Під час
лікування
При
погіршенні
стану
Гемоглобін
+
+
+
Гематокрит
+
+
+
Кількість
тромбоцитів
Кліренс
креатиніну і
швидкість
клубочкової
фільтрації
+
+
-
+
+
-
-
Антагоністи вітаміну К

Ключовим моментом ефективності і безпеки
застосування АВК є підтримання Міжнародного
нормалізованого відношення в межах ефективного і
безпечного терапевтичного діапазону – 2,0 – 3,0

Встановлена чітка залежність виникнення
тромбоемболічних ускладнень або, навпаки,
геморагічних ускладень у випадку виходу значення
МНВ за терапевтичний діапазон
Антагоністи вітаміну К
застосовують із І– ІІ доби лікування з досягненням
терапевтичної межі МНВ 2,0 – 3,0
Схема насичувальної терапії варфарином
Доба дослідження
Показник МНВ
Доза варфарину,
мг
І
-
5
ІІ
-
5
ІІІ
Менше 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,9
Більше 3,0
10
5
2,5
-
IV
Менше 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,9
Більше 3,0
10
7,5
5
-
V
Менше 2,0
2,0 – 2,9
Більше 3,0
10
5
-
VI
Менше 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,9
Більше 3,0
10
7,5
5
-
Тривалість використання
антикоагулянтної терапії після ВТЕУ
(Guidelines o the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2008;29:2276—2315)
Клінічні обставини
Тривалість застосування антикоагулянтів
Перший епізод, зворотній фактор ризику
3 – 6 міс
Перший не спровокований епізод
Як мінімум 3 міс, або невизначено довго, коли:
- Був епізод проксимального ТГВ або ТЕЛА
- Додаткове обґрунтування: чоловіча стать,
залишковий тромб в проксимальних венах,
підвищений рівень D-димеру, важка гіпертензія,
злоякісна тромбофілія
Рецедив
Невизначено довго
Постійний кава-фільтр
Невизначено довго
Реґіонарна тромболітична
терапія

Переваги:
Доставка препарату переважно до місця
тромбозу
 Більш швидкий та повноцінний тромболізис
 Високі місцеві концентрації препарату
дозволяють досягнути швидкого ефекту
 Локальна терапія супроводжується низьким
ризиком кровотеч

Реґіонарна тромболітична
терапія

Покази до РТЛТ:
Молодий та середній вік хворих
 Відсутність важкої супутньої патології
 Строки захворювання до 7 діб від
початку захворювання
 Порівняно невеликий об'єм ураження
глибоких вен нижніх кінцівок та
малого тазу, що захоплюють не
більше 2 анатомічних сегментів
венозного судинного русла.

Визначення ризику і профілактика ВТЕУ в
стаціонарі
(Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of Venous Thromboembolism.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381—453.)
Ступінь ризику
Приблизний ризик (в %) ТГВ
нижніх кінцівок без
профілактики
Спосіб профілактики
НИЗЬКИЙ:
- Невелика операція у рухомих
хворих
Нехірургічні повністю рухомі хворі
Менше 10 %
Спеціальні заходи не потрібні
Раннє і активне розширення рухового режиму
ПОМІРНИЙ:
- Більшість загальнохірургічних
хворих, відкриті урологічні або
гінекологічні операції;
- Нехірургічні хворі, що знаходяться
на постільному режимі або з
тяжкими захворюваннями
10 – 40
НФГ підшкірно 5000 МО 2 – 3 р/д
НМГ (в рекомендованих дозах)
Фондапаринкус
Механічні методи (при високому ризику
кровотеч)
ВИСОКИЙ:
- Протезування кульшового або
колінного суглобу, операції при
переломі стегна;
- Масивна трама, пошкодження
спинного мозку
40 – 80
НМГ (в рекомендованих дозах)
Фондапаринкус
Рівароксабан
АВК
Механічні методи (при високому ризику
кровотеч)
-
Власні дослідження
Еластичне бинтування нижніх
кінцівок необхідно виконувати
щонайменше ніж за 2 год. перед
оперативним лікуванням;
 При ознаках дисплазії сполучної
тканини профілактичне введення
антикоагулянтів необхідно
розраховувати за масою тіла, а не в
стандартних дозах

Дякую за увагу!!!