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人身保險 授課教師：楊富龍 資料來源：華泰書局 商業健康保險 第一節 第二節 第三節 第四節 第五節 概說 健康保險之種類 承保範圍與不保事項 基本保單條款分析 美國藍十字與藍盾計畫 第一節 概說 狹義之健康保險，僅指疾病保險而言。 廣義之健康保險，尚包括人身傷害之醫療保 險 在內。 3 第二節 健康保險的種類 住院日額給付保險 住院費用保險 高額醫療費用保險單 特定疾病醫療費用保險 外科手術費用保險 4 住院日額給付保險 此種保險，其被保險人在個人保單為本人、 配偶或子女們。在團體險保單，被保險人則 屬於同一事業之受僱人。 5 住院費用保險 此種保險，即被保險人因傷病住入醫院治療 時，就被保險人住院期間給付約定之補償金 額，但仍有每項及每次住院最高補償總額之 限制。 6 高額醫療費用保險單 其所提供之給付，只限於醫藥費用。而醫藥 費項目，包括住院費、手術費、醫院雜費、 診療費、急診費，以及看護費。 7 特定疾病醫療費用保險 此種保險單，其被保險人可能為個人、夫婦 或全家，即被保險人在保險生效之若干時日 後(如九十天)之有效期間內始被確定首次罹 患特定之重大疾病時，由保險人負給付醫療 費用補償金之責。 8 外科手術費用保險 包括被保險人患病時所需各種外科大小手術 費用，不論其在醫院或外診中施行者皆屬之。 9 第三節 承保範圍與不保事項 承保範圍 內發原因 非由於先天之原因 偶發性之原因 不保事項 10 第四節 基本保單條款分析 被保險人之範圍 名詞定義 保險事故之解釋 損失之解釋 自負額與不保期間 住院次數的計算 解約與續保 不可抗辯條款 職業變更 年齡錯誤條款 寬限與復效 11 被保險人的範圍 健康保險之被保險人，可能僅為一人，亦可 能包括其在保單中列名之家屬。 12 名詞定義 疾病：被保險人自本契約生效日（或復效日） 起所發生之疾病。 傷害：被保險人於本契約有效期間內，遭受 意外傷害事故，因而蒙受之傷害。 意外傷害事故：非由疾病引起之外來突發事 故。 住院：被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷， 必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者。 醫院：依照醫療法規定領有開業執照並設有 病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。 13 保險事故的解釋 全部或部分喪失工作能力所致收入的減少。 住院、外科手術、醫藥及看護費用之支出。 全部喪失工作能力時保費之無力負擔等。 14 損失的解釋 完全喪失工作力(total disability) 部分喪失工作力(partial disability) 15 自負額與不保期間 扣除式自負額(straight deductible) 曆年制自負額(calendar-year deductible) 中層式自負額(corridor deductible) 不保期間 試保期間(probationary period) 免責期間或等待期間(elimination or waiting period) 16 解約與續保 對解約與續保規定不同，可分為： 不可解約(non-cancelable)保單 保證續約(guaranteed renewable)保單 有條件續保(conditionally renewable)保 單 選擇性續保(optionally renewable)保單 可解約(cancelable)保單 定期(term)保單 17 不可抗辯條款 自保單簽發之日起，經過兩年後，要保人在 契約成立時所為不實之告知，除有詐欺性或 知道危險已發生者外，保險人不得藉以對契 約之成立提出抗辯，或拒絕對損失之給付。 自保單簽發之日起，經過兩年後，對費用損 失或不能工作之理賠，不得因承保責任開始 前已有傷病存在之理由，而減少或拒絕給付， 除非此種傷病於損失發生前已在保單中特別 指明不在承保範圍之內。 18 職業變更 被保險人在保單有效期間變更從事危險較大 之職業，保險人在給付時，將依照原繳保費 所可購買此種危險較高職業職業的額份，依 保單所規定給付金額之一部分的保險金。 19 年齡錯誤條款 在健康保險或收入損失保單中，規定如被保 險人年齡告知錯誤，在給付時將按其已繳保 險費，依照實際年齡所能購買之保險金額予 以給付。 20 寬限與復效 健康保險保險費之計算，通常以一年為準， 在保險費分期繳付或保單續保時，皆設有三 十天或三十一天寬限期之規定。復效的途徑 有二： 經保險人同意後，保單效力即行恢復。 如被保險人補繳保費於代理人，在取得臨時收 據後經過四十五天，雖未獲總公司之同意，保 單效力亦自動恢復。 21 第五節 美國藍十字與藍盾計畫 藍十字組織 藍盾計畫 健康維護組織(HMO) 22 藍十字組織 藍十字(Blue Cross)組織：成立於1930年 代初期，係由全美醫療機構協會提供參加者 之醫院服務的保險，含食宿及使用醫院設備 之費用。 23 藍盾計畫 藍盾計畫有兩種不同的給付形態： 由藍盾計畫提供一設定金額給醫生，參加者須自付 醫生開具的帳單與設定費用之差額給醫生； 參加者若在醫師協會之會員醫療，則費用全由藍盾 計畫支付，若接受非醫師協會之醫生的診療，則被 保險人須自付由藍盾計畫支付後之差額。 24 健康維護組織(HMO) HMO(Health Maintenance Organizations)是由提供大眾醫療的醫師 和醫院所組成的另外一種形態的健康醫療組 織，HMO提供預約者預先付費的 醫療。 25