Transcript Overlege Carina Anneli Lindfors foredrag - Pko

Endokrinkirurgi
Utredning og behandling av
hyperparathyroidisme
Endokrinkirurgi Drammen Sykehus
THYROIDEA
PARATHYROIDEA
BINYRE
FUNKSJONSFORST.
Thyreotoxicose
Thyreoditis,
Hypothyreose
TUMOR THYROIDEA
Struma
Solitær knute
ENDOKRINOLOG
ENDOKRIN KIRURGISK
SEKSJON - BDS
FUNKSJONSFORST.
ENDOKRINOLOG
ENDOKRIN KIRURGISK
SEKSJON - BDS
ENDOKRINOLOG
OUS
Anatomi
•
•
•
•
Først beskrevet av Sandstrøm 1880, Welsh 1898 og av Halsted og Evans 1907
4 - 8 glandler
Baksiden av thyreoidea med egen bindevevskapsel og egen karforsyning
Normalt sett veier kjertlene ca 30mg (>50mg regnes som sykelig)
Fysiologi
• Parathyreoideas eneste kjente funksjon er å holde calcium nivået i
blodet konstant.
• For å oppnå dette produserer kjertlene et hormon som kalles PTH.
• PTH produseres i Chiefcellene . De har calciumkanaler som er
sensitive for calciumnivået i serum
• Lav Calcium stimulerer disse cellene ved negativ feedback
PTH
3 virkningsmekanismer:
 Øker opptak av calcium fra næringsstoffer i tarm gjennom aktivering av
vitamin D
 Løser ut calcium fra skjelettet via stimulering av osteoclaster
 Reabsorberer calcium i nyrene som skilles ut i urinen.
Calcium nivået skal være mellom 2,2-2,6 mmol/l
Calciumregulering i kroppen
Kroppen har i tillegg til PTH to regulerings mekanismer:
• Calcitonin , et hormon produsert av C-celler i thyreoidea.
Dette hormonet virker motsatt av PTH dvs. det ”bygger” in
calcium i skjelettet og senker s-calcium.
• D-Vitamin øker opptaket av calcium fra tarm og preurin i
nyrene slik at S-Calcium nivået øker.
Hyperparathyreoidisme
 Primær hyperparathyreoidisme:
Et eller flere adenomer i parathyreoidea eller diffus
hyperplasi av alle fire kjertlene uten kjent årsak
 Sekundær hyperparathyreoidisme
Kronisk hypocalcemi (oftest grunnet nyresvikt). Lav
calcium trigger PTH produksjon.
 Tertiær hyperparathyreoidisme
Vedvarende sekundær hyperparathyroidisme med exessiv
sekresjon av PTH med påfølgende hypercalcemi.
Primær Hyperparathyreoidisme
Forekomst
• Prevalensen er økende med alder.
Hos kvinner over 70 år kan den være så høy som 13.9%
• 50 % har ikke symptomer
• Gjennomsnitts alder ved diagnosetidspunktet 55 år
Antall operasjoner fordelt på alder i Norge 1999-2005
Etiologi og Patogenese
• Stort sett ukjent etiologi
• Hypersekresjon av PTH
–
–
–
–
Enkeltstående 1- 2 adenom 85-90 %
Multiple adenomer 4 %
Nodulær hyperplasi 5 %
Carcinom 0.5-1 %
Primer hyperparathyreoidisme
Adenomer er den vanligste årsaken(80-90%)
•
De fleste er idiopatiske
• <5 % familiære og ofte ledsaget av andre abnormaliteter
• Bivirkning av Lithiumbehandling, thiazider
• Adenomer og hyperplasi(<20%) kan forkomme også ved
enkelte sjeldne hereditære sykdommer eller arvelige
tilstander(MEN).
Carcinom i parathyreoidea utgjør kun <1% av alle tilfeller
med hyperparathyreoidisme
SYMTOMER
Klassiske symptomer
 Nyrestein(pHPT hos 5% av alle med 1:e gangstein og hos
15% av de med residiverende anfall)
 Beinskjørhet ( T-score< 2.5 Går tilbake etter behandling)
 Obstipasjon
Andre symptomer assosiert med sykdommen
 Nedstemthet og depresjon
 Søvnproblemer
 Konsentrasjonsvansker og økt trettbarhet
Utredning i primærhelsetjenesten
Ca 2+ (> 2,6)
PTH
Tenk
Hyperparathroidisme
PTH
Normal (1,6-8,5)
•Gjenta prøven
•Malignitet
•Sarcoidose
•Høyt inntak av calcium
•Langvarig imobilisering
Utredning i primærhelsetjenesten
• Hvis serum Ca > 2.6 (repeterte prøver)
PTH
• Hvis det foreligger mistanke om pHPT bør pasienten
henvises endokrinologisk poliklinikk for utvidede
prøver.
Henvisning til
endokrinolog bør
inneholde
Anamnese
Kjent nyresvikt?
Calcium
Urolithiasis?
Albumin
Osteoporose?
PTH
Familjær hypercalcemi?
Kreatinin
Medisin liste
Utredning ved endokrinolog
• Lab: Albumin korrigert calcium, ionisert-Ca,PTH,Kreatinin,
25(OH)Vitamin D
• dU-Calcium samt dU-kreatinin skal måles for å utelukke
FHH
KUN ved operasjonsindikasjon:
• Ultralyd collum
• Parathyreoideascintigrafi
Operasjonsindikasjon
Absolutt
•Albumin korrigert
calcium>0,25mmol/L
•Nedsatt nyrefunktion
•GFR< 60ml/min/1,73m2
•Alder<50
•Urolithiasis
•Osteoporose
Relative
•Eget ønske
•(Symptomer hvor man
mistenker hypercalcemi
som årsak)
Kontroll
hos fastlege
årlig med
lab
Parathyroideascintigrafi
Ul collum (parathyroidea)
1 cm stort parathyroideaadenom dorsalt for hø thyroidealapp
Spect CT
Behandlingsmål
• Hindre akutte og kroniske komplikasjoner til
hypercalcemi
• Senke mortaliteten/morbiditet hos pasienter med
problemstillingen hypercalcemi
• Kirurgi er eneste kurative behandling
• Vi opererer ca 20/år i Drammen
Parathyroidectomi – Operasjonsindikasjon stilles av
endokrinolog
•Full utredning med billeddiagnostikk i 2 modaliteter
•Risiko for skade på nervus recurrens (ØNH tilsyn)
•Kirurgi i full narkose
•Miniinvastivt snitt om mulig
•Målrettet kirurgi hvis ikke hyperplasi
•Intraoperativ PTH måling.
Postoperativ kontroll 2-3 uker
• Vanlig med forbigående lett forhøyet PTH
• Kontroll prøve 6 mnd hos fastlege med Ca og PTH.
Rehenvisning ved vedvarende forhøyet verdi
• Calcium brusetabletter ved symptomer på
hypocalcemi ( pitringer, nummenhet..)
• Evt forbigående redusert stemmebåndsfunksjon
kontrolleres ØNH 4-6 mnd
Antall inngrep på
parathyreoidea i 2005
i våre 19 fylker