Transcript NUTRICIÓN Y HIV - Hospital Pasteur

Dra. Amalia Archondo.
Hospital Pasteur.
Setiembre 2013.
INTRODUCCIÓN
• La infección por VIH-SIDA, constituye un grave problema
de salud pública por sus consecuencias sanitarias,
económicas, psicológicas y sociales.
• La desnutrición es común y omnipresente en las etapas
avanzadas de la enfermedad.
• Sus causas obedecen a complejos mecanismos: trastornos
del metabolismo, hipercatabolismo, afección del tracto
gastrointestinal e interacciones medicamentosas.
• La desnutrición disminuye la capacidad funcional del
organismo afectado, y en consecuencia profundiza la
deficiencia inmunitaria y acrecienta la morbilidad y la
mortalidad.
INTRODUCCIÓN
• La intervención nutricional debe ser temprana e
individualizada, con una vigilancia periódica y sostenida.
• La terapéutica nutricional disponible en el presente es muy
amplia y demanda amplio conocimiento y experiencia
profesional.
• La terapia nutricional juega un rol fundamental en el
transcurso de toda la enfermedad HIV, y debe ser
considerada parte integral en el cuidado y tratamiento de
éstos pacientes.
HIV-SIDA
• El SIDA es causado por el VIH, que ocasiona la destrucción
del sistema inmunitario.
•
Es el último estadio de la enfermedad provocada por la
infección por el VIH. Infecciones multisistémicas, pérdida
de peso, diarrea y diferentes neoplasias: sarcoma de Kaposi
y linfomas.
• Definición del Centro para el Control de Enfermedades de
los Estados Unidos de Norteamérica (CDC): diagnóstico de
SIDA: linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3 o ciertas
infecciones oportunistas.
HIV-SIDA
• En Uruguay la prevalencia en la población general menor al
1% y es mayor a 5% en las poblaciones más expuestas, como
trans, profesionales del sexo, ADIV, HSH y personas
privadas de libertad.
• El número de casos de VIH y Sida desde el año 1983 al año
2010 es de 13.979.
• Un total de 9.835 casos de VIH y 4.144 casos de Sida.
• El número total de fallecidos en este período es de 2.489.
• En Uruguay existen 11.490 Personas que Viven con VIH.
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA
 Desde el inicio los requerimientos
nutricionales varían en el curso de la
enfermedad.
 La modificación del metabolismo : el sexo, la
edad, la actividad física y el estado de
entrenamiento, la temperatura corporal ,el
tipo de dieta ingerida, la pérdida de peso, la
presencia de infecciones, la enfermedad
malabsortiva, etc.
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HIV-SIDA
•
El aumento de la tasa metabólica : Aumento del turnover proteico para
mantener la masa magra estable.
•
Relación positiva entre el aumento del consumo energético y la
velocidad de la replicación viral.
• La presencia de infecciones lleva a un aumento de la tasa metabólica
hasta de un 150% de la basal.
•
Se puede comprometer el estado nutricional en cualquiera de los
estadios de la enfermedad HIV / SIDA ; un adecuado seguimiento y
una temprana intervención nutricional, mejorará el estado nutricional
y la función inmunológica, la calidad de vida del paciente e
incrementará la viabilidad de las drogas utilizadas para combatir la
infección, disminuyendo así los efectos colaterales.
 El estado nutricional es el mayor
determinante de la sobrevida de los
pacientes HIV positivos.
CAUSAS DE DEFICIENCIA NUTRICIONAL
I.INANICION: se refiere a la carencia de sustratos nutricionales por:
1)DISMINUCION DE LA INGESTA:
1a: Médicas:- Digestivas: -Perdida de apetito.
-Lesiones en la cavidad oral, faringe y/o esófago.
-Infecciones activas: CMV.
- Respiratorias: Infec resp que causan disnea
-Neurologicas: patlogia neurol. Alteración estado de conciencia.
-Efectos 2° de la medicación:
2a. Sicosociales:- Carencia de recursos económicos
-Depresion.
2)MALABSORCION DE NUTRIENTES: que alteran la utilización y excreción de los
nutrientes.
-Detrminada por:
-atrofia vellositaria
-alteracion en la maduración celular.
- aumento en la permeabilidad intestinal.
II. ANOMALIAS METABOLICAS:
CAUSA MULTIFACTORIAL.
-Desordenes metabolicos: -Deficiencia de testosterona.
-Deficit o resistencia periférica a la
hormona del crecimiento.
WASTING SYNDROME
• Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al
•
•
•
•
•
10% en los últimos 12 meses.
Pérdida de peso en forma no intencional mayor o igual al
7,5% en los últimos 6 meses.
Pérdida de la masa celular corporal mayor o igual al 5% en
los últimos 6 meses.
En el sexo masculino: masa celular corporal menor al 35%
del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .
En el sexo femenino: masa celular corporal menor al 23%
del peso corporal e IMC menor a 27 kg/m2 .
IMC menor a 20 kg/m2 .
WASTING SYNDROME
•
El grado de pérdida de peso corporal es un predictor de mortalidad
independiente del conteo de CD4 y de la carga viral.
• Cuando el peso actual es cercano al 60% del peso ideal es muy probable que
sobrevenga la muerte del paciente, aún en ausencia de otros tipos de
afecciones.
•
Estrecha relación que surge entre la pérdida de la masa magra corporal y la
mortalidad, debido a que la muerte sobreviene cuando el paciente alcanza
aproximadamente el 54% de la masa celular corporal.
•
Por ello, proponen como marcadores del estado nutricional, la masa
magra corporal y el estado proteico visceral y, correlacionan el déficit de
éstos con el alto riesgo de mortalidad
• Por ser la masa celular corporal un elemento importante en la definición de
wasting syndrome se puso énfasis en su medición.
Valoración nutricional ptes vih-sida
• Se debe realizar a todos los pacientes HIV en cualquier
estadio de la enfermedad, monitorizar el estado
nutricional y despistar precozmente causas
potenciales que conlleven a la malnutrición.
• A todo paciente que consulta por primera vez se
recomienda aplicar el formulario de la Valoración
Global Subjetiva (VGS), como forma estandarizada de
seguimiento y contralor de los pacientes en la
evolución de la enfermedad.

NORMONUTRIDO - NORMOCATABOLICO
DESNUTRIDO - NORMOCATABOLICO
NORMONUTRIDO - HIPERCATABOLICO
DESNUTRIDO - HIPERCATABOLICO
Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
•
Consumo de alcohol, drogas y tabaco; la realización de
ejercicio físico; evaluación dietaria completa (ingestas
pasadas y actuales en cantidad y calidad).
• Disfagia, odinofagia, alteraciones de la saliva, del gusto y
del olfato; náuseas y vómitos, distensión abdominal,
flatulencias y diarrea; procesos infecciosos sufridos por el
pacientes así como otras patologías previas y actuales.
•
Interrogar sobre su peso habitual y variaciones del mismo
con la finalidad de confeccionar curvas de seguimiento.
Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
• Del examen físico el peso y la talla actual, el estado de
conciencia.
•
Examen bucofaríngeo con el objeto de descartar
causas locales que provoquen dificultad de masticar o
deglutir alimentos.
• Aspecto general y nutricional del paciente, incluyendo
un examen de los ganglios linfáticos, la piel y faneras,
y el resto de los órganos y sistemas.
Valoración nutricional ptes HIV-SIDA
• Medidas Antropométricas:
• Utilizadas para medir y diferenciar el tejido graso de la
masa no grasa.
• Las medidas más usadas son: los pliegues tricipitales,
bicipitales y subescapulares; (IMC) la Absorciometría dual
de energía de rayos X (DEXA) y la Bioimpedancia.
• Actualmente, el método utilizado como patrón estándar es
la bioimpedancia.
¿Qué es la Bioimpedancia?
• Es un método para estimar la composición corporal.
• Provee una estimación del Agua Corporal total, de la Masa libre
de grasa y de la masa grasa.
• Mide la oposición de los tejidos corporales a un pequeño flujo
conocido de corriente eléctrica, a una frecuencia determinada.
• El ángulo de fase: la relación entre los dos vectores
componentes de la impedancia (resistencia y reactancia).
• Un ángulo de fase chico (< 5,3° ) se asocia a un peor pronóstico,
se asocia a una corta sobrevida.
Tests de Laboratorio
• Albúmina: excelente marcador nutricional de vida media prolongada (21 días),
influenciada por el estado de hidratación del paciente, pérdidas sanguíneas, y patología
hepática.
Niveles entre 3,2 y 4,5 g/l son considerados normales
• Pre-albúmina:
de corta vida media y más sensible a los cambios del metabolismo
proteico.
• Colesterol total: puede presentarse elevado, producto de la propia infección y
especialmente en los enfermos tratados con antiretrovirales.
• Triglicéridos: en niveles elevados en todas las etapas de la infección HIV como
reflejo de la reacción del organismo frente al virus, usados además como indicadores de
la progresión al estadio SIDA, y a la presencia de Wasting syndrome.
• Vitaminas (A, B6, B12, E, riboflavina) y Minerales (cobre, selenio, cinc) se
encuentran disminuidos
Imagenología
 Tomografía Computada abdominal para medir la
grasa intra abdominal. La imagen tomográfica patrón
que se utiliza es aquella que une, por una línea
imaginaria, la cuarta vértebra lumbar y la cicatriz
umbilical.
TERAPIA NUTRICIONAL
• La valoración nutricional que detecta los factores
de riesgo que afecten negativamente el estado
nutricional; el consejo nutricional para reconocer y
evitar la aparición precoz de alteraciones
nutricionales; y el soporte nutricional que genera
acciones terapéuticas dinámicas e individualizadas,
para tratar las carencias nutricionales establecidas,
variando según el estadio evolutivo de la enfermedad,
según la aparición de complicaciones y/o la presencia
de intervenciones farmacológicas específicas.
Requerimientos calóricos y nutricionales
• Si el paciente se encuentra en una etapa crónica o de
latencia y sin elementos infecciosos, los
requerimientos nutricionales son similares al resto de
la población general, situándose entre 25 y 35 Kcal / Kg
de peso / día.
• Si se encuentra en una etapa activa o presenta alguna
complicación que aumente el metabolismo basal, los
requerimientos calóricos se calculan entre 35 y 40
Kcal/ Kg de peso /día.
Requerimientos calóricos y nutricionales
• Respecto a las proteínas, pueden calcularse hasta 2-2,5
grs / kg de peso / día aportando proteínas de alto valor
biológico, aminoácidos esenciales.
• La proporción de los lípidos en la dieta debe ser baja
con relación al total de las calorías administradas,
aportando ácidos grasos esenciales, para evitar su
carencia y Triglicéridos de Cadena Media (TCM) en los
casos de malabsorción .
Requerimientos calóricos y nutricionales
• Vitaminas y minerales
• Vitaminas (A, B6, B12, C y E) y minerales (cinc, selenio, cobre y
hierro) pueden estar disminuidos desde el inicio de la
enfermedad, se deben monitorizar en forma periódica y
suplementarse en el caso que se requiera.
• Estilo de vida
• Abandono del consumo de alcohol, tabaco y drogas además de
mejorar la eficacia del tratamiento también aumentan su
adherencia.
• La realización de ejercicios físicos en forma regular y
programados logra mejorar la resistencia y prevenir la pérdida de
masa muscular.
Requerimientos calóricos y nutricionales
• Los accesos enterales (nasogástricos, nasoyeyunales,
gastrostomías y yeyunostomías) son considerados
adecuados para prevenir o tratar deficiencias
nutricionales en estos pacientes.
• La nutrición parenteral total (NPT) es raramente
utilizada para los pacientes HIV, salvo cuando el
paciente presenta vómitos incoercibles, diarrea
intratable, oclusión intestinal y/o pancreatitis severa.
Requerimientos calóricos y nutricionales
• Lavarse las manos con jabón antes y después de la manipulación
•
•
•
•
•
•
de alimentos
Lograr una adecuada cocción de carnes, huevos y productos de
mar
Consumir diariamente frutas y verduras previa desinfección de
las mismas
Elegir productos lácteos pasteurizados y consumir siempre agua
potable
Desechar alimentos en mal estado y descartar las sobras luego de
48 horas de su preparación.
Usar diferentes utensillos para los alimentos crudos y cocidos
La comida que se adquiere “pronta para consumir” debe ser
ingerida con cautela
CONCLUSIONES
 La importancia de la existencia de un Equipo de Soporte Nutricional, quien
podrá diagnosticar, evaluar y tratar las deficiencias nutricionales en los
enfermos HIV.
 La malnutrición sucede desde las primeras etapas de la enfermedad, la
necesidad de un diagnóstico y de una intervención nutricional precoz se hace
imperiosa.
 No existen soluciones definitivas para esta enfermedad y los efectos
secundarios que la farmacoterapia antiretroviral tiene sobre el estado
nutricional, hacen que el consejo y el soporte nutricional sean armas
terapéuticas muy eficaces para contrarrestar los efectos no deseados del
tratamiento.
 Los beneficios se traducen en una mejora en su calidad de vida, al evitar o
atenuar la desnutrición, disminuir la susceptibilidad a las infecciones , los
efectos secundarios de la medicación, en el número de hospitalizaciones
causadas por complicaciones, y los costos en los servicios de salud.