Polmoniti Acquisite in Comunità Definizione

• Infezione del parenchima polmonare con reperti ascoltatori tipici (rantoli) ed infiltrati radiologici in pazienti ospedalizzati per meno di 14 giorni. (IDSA Guidelines 1999 , Bartlet e Mundy 1995.) • Infezione acuta,con febbre elevata ed improvvisa (>38.5), rantoli locali e/o un quadro radiologico compatibile con un’infezione polmonare (Laurichesse e coll 1998) • Malattia respiratoria con febbre, assenza di wheeze, e quadro radiologico compatibile (Clements e coll 2000,Drummon e coll 2000)

PAC:

incidenza

e

fattori di rischio

• 30-45 per mille sotto i 5 anni • 16-20 per mille fra i 5 ed i 9 anni • 6-12 per mille sopra i 9 anni ed in adolescenti • Prematurità, malnutrizione, basso livello socioeconomico, fumo passivo, frequenza all’asilo nido • Malattie di base (cardio-polmonari, immunitarie, sistema nervoso)

PAC: agenti etiologici

Non identificabili nel 40-60% dei casi Il miglior indice predittore è costituito dall’età 1-3 mesi : sindrome pneumonitica, afebbrile: C. trachomatis, RSV, Bordetella, altri virus 1-24 mesi : CAP lieve moderata: RSV, altri virus,

S. pneumoniae

, Hib, C. trachomatis, M.pneumoniae

2-5 anni : virus,

S. pneumoniae

, Hib, M. pneumoniae, C.pneumoniae

6-18 anni : M.pneumoniae,

S. pneumoniae

, C. pneumoniae, Hib, Adenovirus, altri virus

PAC: Clinica

• Inizio improvviso • Febbre > 38.5

• Tachipnea • Dispnea, rientramenti intercostali, uso muscoli accessori • Tosse • Rantoli ( non udibili se il paziente è disidratato o nella fase iniziale della malattia) • Non sibili

Tachipnea e suggestiva di CAP

50 atti respir. /min lattanti 40 atti respir./ min da 1 anno in poi

PAC: Radiologia

•

Infezioni Pneumococciche: la tipica presentazione è la

Consolidazione lobare

•

Infezioni virali: le tipiche presentazioni sono

Infiltrati interstiziali, bronco-alveolari bilaterali, peribronchiali

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite

•

203 bambini italiani ospedalizzati per PAC ( studio policentrico)

•

Anticorpi e PCR da aspirati nasofaringei per M. pneumoniae e C. pneumoniae erano studiati e correlati con la clinica, il laboratorio e la radiologia

•

Né la clinica, ne il laboratorio distinguevano le infezioni da M.Pneumoniae e C. pneumoniae

•

La radiologia aveva un valore limitato

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite

• Emocromo • Emocultura • Tubercolina • Agglutinine a freddo • Radiografia torace in aggiunta : in bambini < 20 settimane, afebbrili culture per Clamidiae e/o ricerca anticorpi monoclonali, o colorazioni Giemsa/Elisa dello scraping congiuntivale.

Valore diagnostico di alcune indagini microbiologiche

TEST VALORE FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO Puntura Polmonare ++++ _ Emocultura ++++ + _ +++ Aspirato Naso-Far. +++ _ + (antigeni virali) Culture virali +++ _ ++ Titoli anticorpali +++ + ++ Culture batteriche ( aspirati nf) _ +++ + PCR + +++ +

PAC: Fattori Epidemiologici

• RSV e HIB sono più comuni in autunno ed in inverno • Lo S.Pneumonie mostra meno fluttuazioni stagionali • Le CAP da Mycoplasma non mostrano fluttuazioni annuali

PAC:Anamnesi Patologica Remota

PAC: febbre e tosse

PAC:Rantoli

PAC: Microbiologia

PAC: antibiotici orali

• La gran parte dei pazienti ricoverati in ospedale con infezioni della basse vie respiratorie vengono trattati con antibiotici endovenosi per qualsivoglia infezione • In pazienti non immunocompromessi (o con infezioni non gravi) amoxi-clavulanico è egualmente efficace di una cefalosporina di terza generazione • Il trattamento orale è più facile, costa meno ed inoltre riduce i giorni di degenza • L’uso rutinario di antibiotici parenterali in questi pazienti non può essere giustificato

PAC: antibiotici orali

• • Gli antibiotici orali coprono le forme lieve o moderate di PAC in pediatria

La terapia parenterale deve essere riservata

ai neonati ed ai pazienti con PAC che hanno richiesto ricovero ospedaliero per : •

aspetto “settico”

•

mancata risposta al trattamento

•

distress respiratorio

•

ospite immuno-compromesso

•

disidratazione, vomito

•

mancata compliance

•

necessità di O2

Terapia empirica per presunta PAC

ETA’ <2 mesi Ampicillina+ ceftriaxonce o cefotaxime (macrolide se < 20 settimane e si sospetta una C. trachomatis) 2 mesi-5 anni

•

Lieve Amoxicillina ( orale)

•

Grave Ceftriaxone o cefotaxime ( aggiungere oxacillina o nafcillina se sospettato Staphylococcus aureous) 5-21 anni Macrolide

Suggerimenti terapeutici (1)

Amoxicillina per 7-10 giorni per bambini dai 2 ai 5 anni il patogeno più frequentemente sospettato è lo S. pneumoniae Macrolide per 7-10 giorni in bambini superiori ai 5 anni i patogeni più frequentemente sospettati sono M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumonie sensibile

Suggerimenti terapeutici (2)

•

Le cefalosporine sono raccomandate in caso di ceppi resistenti alla penicellina od ai macrolidi ( solo il 5-10% degli S.pneumoniae sono resistenti alle cefalosporine )

•

Amoxicillina ad alte dosi o ceftriaxone parenterale in combinazione con un macrolide danno la più ampia copertura. Tale strategia è indicata per i pazienti con gravi CAP In generale la monoterapia è raccomandabile in attesa di giudicare la risposta all’antibiotico di prima linea

Suggerimenti terapeutici (3)

I pazienti che ricevono un trattamento con Azitromicina possono essere trattati solo per 5 giorni, grazie alla sua lunga emivita tissutale

PAC: Fattori che condizionano la scelta della terapia

• • • • • • •

Età del paziente Anamnesi Presentazione clinica Epidemiologia Resistenze nel territorio Quadro radiologico Dati culturali disponibili