Transcript Има ли ваксина срещу хепатит С?
ХЕПАТИТИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА
Доц. д-р Владимир Панов, дм
МУ – Варна, Факултет по Дентална Медицина 17.03.2014
Хепатит A - самоограничаваща се инфекция, протича леко до умерено, като не хронифицира. При деца до шест години обикновено е асимптоматично.
Хепатит В – В България инфектираните с HBV са около 4 % от населението.
Хепатит C - 270-300 млн. души по света -1,5% от хепатит С, като много голяма част от тях дори не знаят. От лицата с хепатит C 85% остават заразени за цял живот. Смъртните случаи поради хепатит С ще се удвоят или утроят през следващите 15 –20 години.
Предполага се, че повече от всяка друга професия зъболекарите и зъболекарският персонал участват в предаването на вируса на своите пациенти.
Начини на заразяване
Кръвопреливане и трансплантация Множество сексуални партньори НВV НСV HDV Здравни служители Новородени от носителки Наркомани 59% Затворници и лица в институции
( Плочев и сътр., 2008)
Предаване HBV в денталната практика чрез кръв, слюнка и назофарингеални секрети (Mori et al.1984). Интраорално, най-голяма концентрация на хепатит B инфекцията е от венечния сулкус (Itharatana et al.1988).
Също пародонтит, профузно кървене и лоша орална хигиена са свързани с риск от HBV.
В Египет болните с пародонтит показват по честа среща с хепатит В от контролите (26% срещу 13%), като подобна е и разликата по отношение на HCV (22% срещу 8%) инфекцията.
HBsAg носителство
1987 – кръводарители
5.1%
1999 – обща популация
3.9%
(Gubev E, et al.1987; Kojuharova M, Eurohep.net, 2001)
2007 – кръводарители
2.2%
(
V. Jordanova, D. Petrova, M. Petrova, K. Antonov. 2007)
New Recommendations Issued for Healthcare Providers With HBV Infection CME/CE 07/11/2012;
Общата честота на острия хепатит В намалява в САЩ с 85% за периода 1990 2009, в значителна степен следствие на ваксинацията срещу HBV. Намаля прехвърлянето на инфекцията от пациентите на здравния персонал от 10,000 случаи през 1983 до 100 случая през 2009.
Честота на HBsAg сред стоматологичен персонал
( М.Славчев-2001)
Групи %
Стоматолози Сестри Зъботехници Санитари Други Общо 2.06
2.82
6.82
3.03
3.70
2.69
1986 - 7.9% с хепатит В от денталните лекари 1990 - 4.2%
Има ли ваксина срещу хепатит А?
Има ли ваксина срещу хепатит С?
Имунизира н ли сте срещу хепатит В?
Проверен ли ефектът на ваксинацият а срещу хепатит В?
Да 60% 22% 41% 49% Панов Вл. *, Информираност на денталните техници относно вирусни хепатити, 12-и научен конгрес на БЗС 2011
З амърсяване с кръв на обекти в стоматологични кабинети
(М.Славчев, 2001)
Обект
Ръце Турбина Амалгамоносач или щопфер
%
2.38
18.5
11.1
Дезинфекция в стоматологичен кабинет
(М.Славчев, 2001)
Поведение
ръце след всеки пациент наконечници с шпрей след всеки пациент Штопфери чрез цялостна имерсия
%
36 81 54 •Без никакви лични предпазни средства работят 21 % , •Също толкова 20% от денталните лекари се предпазват с очила, шлем, маска и ръкавици
Професионални наранявания
С наранявания – 35% най-често с борери (29%), инжекционни игли (23%), ендодонтски инструменти (10%) Нараняванията със заразени инструменти са 60%
Обхват на стоматолозите с хепатит В ваксина към 31.12.1997
(М.Славчев, 2001) Ваксинирани - 47% Недостатъчна информация за ваксината 50% Опасения от странични ефекти - 23% Отрицателно отношение - 22%
anti-HBs с титри > 10 IU/l, в резултат на проведената ваксинация срещу НВV при раждането
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 61% 40% 1 до 5
6 до 10 възрастови групи 11 до 15
Успоредност между серумни и слюнчени концентрации на НВV днк 15 16 17 18 19 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Пациент
1 2 3 4
Серумни нива на НВV ДНК [cp/ml]
494 1977 2408 3682 4050 4773 10671 17415 18994 25385 370746 2227673 5523000 54000000 120454000 139916000 316126000 668020000 6300000000
Слюнчени нива на НВV ДНК [cp/ml]
363 84 1719 610 3002 4260 1175 9021 9321 9931 747 96847 771 86990 228626 15943 472850 1630058 33000000 15
Серумни и слюнчени нива на НВV днк при лица с висока виремия (> 10 000 cp/ml)-градиент 10000000000 100000000 1000000 10000 100 1 DF DB RM RM IY KZ РS
B K Пациенти A A YM S D R S M M
серум слюнка 16
Серумни и слюнчени нива на нвv днк при лица с ниска виремия (< 10 000 cp/ml) съответствие
100000000 1000000 10000 100 1 MA AA RG RM
Пациенти
RM MC серум слюнка 17
НВV ДНК в серум и слюнка в хода на лечение с Peg IFN a2a 10000000 1000000 100000 10000 1000 100 10 1 Изходно
7 ден 14 ден 21 ден Период от лечението 28 ден 3 мес
серум слюнка 18
Паралелно изследване на НCV RNA при различна виремия
Пациент
5 6 1 2 3 4
Серумни нива на HCV RNA IU/ml
1 240 000 235 359 352 19 475 94 014 40 000 000
Слюнчени нива на HCV RNA IU/ml а
Не се открива Не се открива Не се открива Не се открива Не се открива Не се открива 19
НCV RNA в епителни клетки от букална лигавица и език
При болен № 6 потърсихме HCV RNA и в клетки от букална лигавица и език Използвахме кит и стандартна оперативна процедура за екстракция на вирусната нуклеинова киселина от клетъчни култури Открихме вирусния геном в лигавицата за разлика от слюнката 20
G . Lock и сътр. доказват
заразяване с HCV RNA в значителна част от четките за зъби, използвани от болни с хепатит С
и поставят въпроса за теоретичен риск за инфекция и строго препоръчват да не се използват личните вещи от лицата в семейството (G. Lock , 2006).
Орален статус - екстрахирани зъби при контроли и болни с хепатит
22
Обтурирани зъби Протезирани зъби
23
CDC препоръчва HBV статуса на отделния здравен служител да остане конфиденциален
Ваксинацията ще защити индивидите срещу инфекцията по късно. Необходим титър Хирурзите (вкл оралните
)
с хронична HBV инфекция да изследват най-малко на 6 месеца HBV –ДНК
Орални прояви на хепатит C
Заболеваемостта, се дължи не само на последствията от чернодробното заболяване, но също и до извънчернодробни прояви в 74% включват устната кухина предимно или изключително.
В Устната кухина може да се отрази чернодробна дисфункция под формата на мукозната жълтеница , кървене, петехии , повишена уязвимост към образуване на синини , възпаление, кървене от венците (дори и в отговор на минимална травма) , foetor hepaticus, хейлит , гладък и атрофичен език , ксеростомия, бруксизъм, крусти по устните, периорален обрив, болезненост, хроничен пародонтит.
Хората с хепатит C са предразположени към кариеси, страдат загуба на самочувствие поради лоша орална естетика и имат трудности с диета поради лоша устна здраве, компрометиране на качеството на живот.
Лихен планус е хронично кожно-лигавични заболяване, 2.1% от населението. Има някои доказателства за връзка между HCV и орален лихен планус (OLP), но това зависи от региона. OLP често е двустранна и обикновено са представени като смес от клинични подтипове. Епидемиологичните данни предполагат, че LP може да бъде значително, свързани с HCV инфекция, главно в Южна Европа и Япония (3).
Сиалоаденит, Синдром на Сьогрен HCV се отразява на слюнчените жлези, но точната природа на този ефект все още не е напълно изяснен. Ксеростомия Налице е повишена честота на сухота в устата при пациенти с HCV инфекция, особено тези пациенти на антидепресанти . Ксеростомията може да доведе до: зъбен кариес, променен вкус, парене в устата, кандидоза, халитоза, затруднено дъвчене, преглъщане и говорене, затруднено носене на протези, сухота в устата и устните, сиалоаденит. Слюнченият поток се намалява с до 50% на хепатит С заразените пациенти
Странични ефекти при лечение Терапията се свързва с редица странични ефекти, които в някои от тях са достатъчно големи, за да доведат до прекратяване на лечението. Орални странични ефекти след лечение с интерферон и рибавирин включват кървене и възпаление от венците, подуване на венците, болки в зъбите, пародонтит, кариес, хейлит, промени във вкуса, сухота в устата, възпаление на езика, glossalgia, периорални парестезии, болка в устата , увреждане на устната лигавица, орален лихен планус, кръвоизливи, сухи устни и були на устните.
Трябва да се знае, че хиперпигментация на езика може да бъде получена при лечението на хепатит С с интерферон - алфа и рибавирин терапия.
Други заболявания и вариации на нормалност Точният начин, HCV инфекция води до развитието на лимфом не е ясен, но множество механизми са били докладвани. случаи на пемфигус вулгарис Възможността , свързани с хронична HCV инфекция и включване на устната кухина са били публикувани. болест на Бехчет е разстройство, свързано с HCV за първи път е предложено в 1995 г. (3). Leukoplakia присъства в 28 случая от 215 пациенти с хроничен хепатит С (13%). От 173 пациенти, най-често срещаните вариации на нормалност включени гранули на Fordyce в 96 случая (44.7%), верици по езика в 67 случая (31,2%), както и напукан език в 60 от случаите (27,9%).
Медикаменти метаболизиращи в черния дроб Local anesthetics ( appear safe for use during liver disease when used in appropriate amounts) Lidocaine Mepivacaine Prilocaine Bupivacaine Anelgesics Aspirin* Codein** Ibuprofen* Acetaminophen Legend: * limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present ** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol *** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present
Медикаменти метаболизиращи в черния дроб Sedatives Diazepam** Barbiturates ** Antibiotics and Chimioterapevtics Ampicillin Tetracycline Metronidazole *** Vancomycin*** Legend: * limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present ** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol *** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present
Глобалната терапевтична цел
По отношение на общността Намаляване на заболеваемостта и ограничаване на разпространението на инфекцията
Профилактиката HAV чисти вода и отходни места Ваксинация на здравния персона- за хепатит В и А?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: • Хроничен вирусен хепатит C може да остане безсимптомен за дълго време, но пациентите могат да представят редица екстрахепатални прояви като тези в устната кухина. • Само връзката между орален лихен планус и хепатит C показа статистическа значимост. • Денталните лекари има активна роля при откриване на инфекцията с вируса на хепатит C. • Това може да бъде полезно в по-ранната диагноза на инфекцията главно в асимптоматични пациенти.
Поведение на денталния лекар • Всеки денталнен лекар трябва да се отнася към всеки пациент като заразени с вируса.
• Пациенти с анамнеза за прекаран вирусен хепатит са потенциално инфекциозни.
• Всички здравни работници получават ваксинация срещу хепатит B - 0, 1 и 6 месец, месец по-късно - тества HBV имунитета - анти HBs (само 80% от лица, Ако е ниска консултация с хематолог) • ретест за анти HBs на всеки 4-5 години • аерозоли трябва да бъдат сведени до минимум и лекарства, които се метаболизират в черния дроб се избягват, доколкото е възможно • при пациенти с чернодробна цироза има увеличение протромбиново време, намаляват тромбоцитите - ако операция е необходима - да се направи предоперативна оценка
• контрол на инфекциите - ръководства за работа с инфектирани и протоколи за поведение след експозиция • измиване на ръцете, преди и след контакт с пациента, рутинна употреба на ръкавици и очила, маски и средства за защита срещу пръски от кръв и слюнка!
• Индивидуарно стерилизирани турбини и наконечници за всеки пациент!
Денталните лекари са с висок риск от заразяване, което се дължи на процедурите и инструментите при денталното лечение.
Зъболекарите и техния персонал трябва да познават добре инфекция, да редуцират рискът от кръстосано заразяване между пациенти, както и между пациентите и персонала.