Transcript Гепатит, цирроз.

Лекция
I. Хронический гепатит
II. Цирроз печени
Составитель:
профессор Чамсутдинов Н.У.
Определение хронического
гепатита
Хронический гепатит – группа заболеваний
печени, вызываемые различными
этиологическими факторами,
характеризующиеся различной степенью
выраженности воспалительного процесса в
печени, протекающие без улучшения, по
меньшей мере 6 месяцев и проявляющееся
гепатоцеллюлярным некрозом и/или
лимфоплазмацитарной и макрофагальной
инфильтрацией портальных трактов и
умеренным фиброзом
Этиология гепатитов
• Первое место среди этиологических факторов хронического
гепатита занимают вирусы гепатитов и чаще всего это вирусы
гепатита В, С и D.
• Наследственно детерминированный аутоиммунный процесс
(аутоиммунный гепатит).
• Лекарственно-индуцированные поражения печени. Лекарственный
гепатит чаще вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин,
гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин,
нитроксолин, сульфасалазин и др), фторотан, психотропные
средства, противотуберкулезные препараты, НПВС, гормоны,
анаприлин, непрямые антикоагулянты, салуретики, Н2-блокаторы,
йодсодержащие контрастные вещества, метилдопа, парацетамол,
метотрексат, препараты железа и др.
• Профессиональные гепатиты, т.е. развивающиеся вследствие
хронической интоксикации на производстве (хлорированные
углеводороды, хлорированный нафталин и дифениламин, бензол и
его производные, свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк,
фосфор и др.)
• Криптогенные гепатиты, т.е вызванные не известными факторами.
Чаще всего ими являются не идентифицированные на сегодняшний
день вирусы.
Лос-Анджелесская классификация
гепатитов
По этиологии
1. Хронический вирусный гепатит.
2. Неопределенный хронический
вирусный гепатит.
3. Аутоиммунный гепатит
4. Лекарственно-индуцированный
хронический гепатит.
5. Криптогенный гепатит
(неустановленной этиологии).
По Лос-Анджелесской классификации
алкоголь исключен из этиологических
факторов развития гепатита, что
объясняется тем, что "вызываемая им
прогрессирующая печеночная
недостаточность имеет иную
морфологическую характеристику"
(Desmet V. и соавт., 1994). По ЛосАнджелесской классификации
заболевания печени, вызываемые
алкоголем выделяют в отдельную
рубрику – алкогольная болезнь печени:
• алкогольный стеатогепатит и
• алкогольный цирроз печени
Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при
определении стадии хронического гепатита (V. Desmet с соавт. 1994)
Стадия
Степень
фиброза
Характер фиброза
0
1
Фиброз
отсутствует
Слабый
2
Умеренный
3
Тяжелый
Порто-портальные
и/или портоцентральные септы
4
Цирроз
Цирроз
по R. Knodell и
соавт. (1981)
Фиброз
отсутствует
Фиброз и
расширение
портальных
трактов
-
по J.Sciot, V.
Desmet(1994)
-
по P. Schuener
(1981)
-
Портальный и
перипортальный
фиброз
Фиброз и
расширение
портальных
трактов
Перипортальный,
порто-портальные
септы
Портопортальные
септы(одна или
более)
Портоцентральные
септы(одна или
более)
Цирроз
Фиброз с
нарушением
строения
печени(но не
цирроз)
Цирроз
Клинически активность
некровоспалительного процесса в
печени оценивается по уровням АЛТ
Минимальная (мягкая)
< 3 норм
Умеренная
3-10 норм
Тяжелая (высокая)
>10 норм
Индекс гистологической активности процесса в печени
(индекс Knodel)
Морфологические изменения печени
Воспалительная
инфильтрация портальных
трактов (площадь
поражения)
Некроз гепатоцитов
(разрушение паренхимы
воспалительным
инфильтратом)
Баллы
слабая (<1/3)
1
умеренная (1/3-2/3)
2-3
выраженная (>2/3)
4
лобулярный
1-4
ступенчатый
1-4
мостовидный
5-6
мультилобулярный
10
•при сумме баллов от 1 до 3 активность соответствует минимальной;
•4-8 – «слабовыраженный», «мягкий» хронический гепатит;
•9-12 баллов отвечают умеренный гепатит
•13-18 – тяжелый гепатит (выраженной активности процесса).
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Снижение массы тела, лихорадка, желтуха,
геморрагический диатез, печеночный запах изо рта.
• Появление внепеченочных знаков: «печеночный язык»,
«печеночные ладони», пальмарная эритема,
сосудистые звездочки, изменение ногтей,
оволосения, гинекомастия и пр.
• Снижение в сыворотке крови альбуминов,
протромбина, холестерина, холиинэстеразы.
• Значительное повышение в сыворотке крови
связанного билирубина.
• Значительное повышение уровня ферментов: АЛТ,
АСТ, ЛДГ, альдолазы, гамма-глутамил
транспептидаза (ГГТП), глутаматдегидрогеназы,
сорбитдегидрогеназы, кислой фосфатазы.
• Уменьшение функциональной способности печени
и нарушение его дезинтоксикационной функции
(снижение захвата бромсульфалеина и
бенгальского розового 131I, положительная проба
Квика).
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
• Лихорадка и системные проявления заболевания
(артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия,
лимфаденопатия).
• Общий анализ крови несет стандартную
информацию о наличии воспаления (ускорение
СОЭ, лейкоцитоз, реже – лейкопения).
• Изучение белков крови выявляет > содержания СРБ и
диспротеинемию (увеличение уровня гаммаглобулинов, снижение альбумина). Изменяются
белково-осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).
• В крови появляются LE-клетки.
• Снижается титр комплемента, тест
бласттрансформации лимфоцитов и реакция
торможения миграции лейкоцитов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Боль (дискомфорт) в правом подреберье, в
результате растяжения капсулы печени при
нарушении пассажа желчи и
присоединяющейся билиарной дискинезии;
• Желтуха, упорный кожный зуд в результате
холемии (накопление в плазме желчных
кислот), пигментация кожи, появление
ксантелазм и ксантом. Иногда выявляется
потемнение мочи и посветление кала.
• Выраженная недостаточность экскреции
желчи в двенадцатиперстную кишку ведет к
нарушению эмульгации/переваривания
жиров и диспептическим проявлениям.
• Лабораторные исследования крови выявляет
классическую «триаду»: повышение уровня
прямого билирубина, увеличение активности
ЩФ и высокую концентрацию холестерина.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Кровоточивость десен, носовые
кровотечения, геморрагии на
коже.
• Уменьшение количества
тромбоцитов.
• Уменьшение синтеза факторов
свертывания крови (II, V, VII).
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Кровоточивость
• Желтуха
• Асцит
• Энцефалопатия
СИНДРОМ
ГИПЕРСПЛЕНИЗМА
• Анемия
• Тромбоцитопения
• Лейкопения
ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
• Тошнота
• Иногда рвота
• Плохой аппетит
• Тяжесть в эпигастрии
• Отрыжка
• Горечь во рту
• Упорное вздутие живота
• Непереносимость жирной пищи
• Нарушения стула.
АСТЕНОНЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
• Слабость
• Выраженная утомляемость
• Снижение работоспособности
• Нервозность
• Нарушения сна
• Иппохондрия
• Резкое похудание.
Клинические проявления
• Различной степени выраженности синдромы
гепатита, указанные выше.
• Боль или чувство тяжести в правом подреберье.
• Желтуха. Этапность желтухи: склеры – слизистая
нижней поверхности языка - кожа лица, ладоней,
подошв – вся поверхность кожи.
• Кожный зуд и расчесы на теле.
• При обострении гепатита появляется
субфебрильная температура.
• Снижение массы тела.
• Пальпаторно и перкуторно выявляется увеличение
печени. Пальпаторно поверхность печени гладкая,
край острый, тонкий, умеренно повышенной
плотности.
• При активном процессе появляется умеренная
спленомегалия.
Малые печеночные знаки
• Телеангиэктазии ( локальное чрезмерное расширение
капилляров и мелких сосудов от единичных до
рассеянных вплоть до появления «полей сосудистых
звездочек»). Локализация -шея, лицо, плечи, верхняя
половина туловища.
• Печеночные ладони или пальмарная эритема (красные
ладони, ярко-красная эритема в области возвышения
большого пальца и мизинца). Часто сочетаются с
аналогичными изменениями стоп.
• Гинекомастия
• Ксантомы (бугристые уплотнения в области суставов и
ахилловых сухожилий.
• Ксантелазмы (различной формы пятна желтооранжевого цвета, возвышающиеся и локализующиеся
на коже век, ушных раковин, слизистых полости рта.
Являются образованиями состоящие из скоплений
фагоцитов, холестерина и триглицеридов.
• Петехии и эхкимозы на коже
• Кровоточивость слизистых рта и носа
Желтушное окрашивание
кожи живота
Иктеричность склер
Телеангиэктазии на передней грудной стенке
Отдельная сосудистая
звездочка на коже груди
Телеангиэктазия х 10.
Ксантелазмы на коже век
Пальмарная эритема
Живот при декомпенсированном циррозе печени: асцит,
бугристость кожи, расширение подкожных вен.
Лабораторная диагностика
• Увеличение ферментов: АЛТ, АСТ, щелочная
фосфатаза.
• Нарушение пигментного обмена: значительное
увеличение количества билирубина в крови (в
основном за счет прямой его фракции).
• В о/а крови выявляется >СОЭ, лейцоцитоз, реже лейкопения.
• Нарушения белкового обмена: > СРБ,
диспротеинемия (> гамма-глобулинов,
< альбумина)
• Изменение белково-осадочных проб (тимоловая,
сулемовая).
• Моча становится темной (за счет увеличения
количества уробилиногена в моче).
• Кал обесцвечивается (за счет <стеркобилина).
• Биопсия печени, гистологическое и
иммуногистохимическое исследование
биопсийного материала.
Хронический гепатит.
Макроскопическая
картина
Гистопрепарат больного с обострением
хронического вирусного гепатита. Некроз
гепатоцитов
Гистопрепарат больного с обострением
хронического вирусного гепатита. Некроз
гепатоцитов
Гистопрепарат больного с хроническим
гепатитом. Жировая дистрофия гепатоцитов.
Гистопрепарат больного с хроническим
активным гепатитом. Дистрофия
гепатоцитов и выраженная клеточная
инфильтрация.
Гепатотропные вирусы
• Передающиеся фекально-оральным
путем: гепатиты А и Е.
• Передающиеся парентеральным
путем: гепатиты В; C, D, G, TTV и SEN.
• Вирусные гепатиты, возникновение
которых невозможно связать с
известными вирусами: гепатиты «Ни А,
Ни G».
Структура вируса гепатита В
Вирус гепатита В ДНК-содержащий, относится к
семейству гепаднавирусов. Центральное
положение занимает "ядро" - "core". В его состав
входят "серцевинный антиген" HBcAg и антиген
HBeAg. Ядро окружено оболочкой, белок которой
назван "поверхностным антигеном" или HBsAg
("австралийский антиген"). Концентрация
возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни:
в 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов.
Маркеры вируса гепатита В
• HBV ДНК, маркер репликации, появляется с 7-й недели
заболевания.
• HbsAg, выявляется от 2-й недели заболевания до 2 месяцев до
появления симптоматики и сохраняется до элиминации
вируса. Исчезает из крови через 4-6 месяцев после
инфицирования. Выявление его в крови через 6 месяцев от
начала заболевания говорит о хронизации гепатита.
• HbeAg, маркер репликации. Обнаруживается в сыворотки
крови одновременно с HbsAg (появляется до развития
цитолиза, в фазе реконвалесценции его исчезновение
сопровождается появлением Anti-Hbe).
• HbсAg (сердцевинный), маркер репликации. Появляется в
крови лишь при разрушении вируса
• Аnti-Hbc IgM, маркер репликации, сохраняется до года. Его
исчезновение является показателем санацию от вируса или
развития интегративной фазы.
• Аnti-Hbc IgG, маркер интеграции. После элиминации вируса
выявляется в течении ряда лет.
• Anti-Hbe, маркер интеграции.
• Anti-Hbs, маркер интеграции.
Структура вируса гепатита С
Вирус гепатита С - РНК-содержащий и относится к
семейству флавивирусов.
Маркеры вируса гепатита С
• Ранним маркером репликации вируса
является HCV РНК определяемый в
сроки от нескольких дней до 8 недель
(в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани
печени и др.). В случае выздоровления
РНК исчезает из крови в течение 12-20
недель после появления первых
симптомов болезни.
• В фазу репликации появляются антиHCV-IgM в крови. В эту же фазу в крови
появляется анти-HCV-core-IgG.
• В фазу интеграции, при выздоровлении
исчезают в крови HCV РНК, анти-HCVIgM и сохраняется длительные годы
анти-HCV-IgG.
Гепатит D
• Ранним маркером репликации
вируса является HDV РНК. В случае
выздоровления РНК исчезает из
крови.
• В фазу репликации появляются
анти-HDV-IgM в крови.
• В фазу интеграции, при
выздоровлении исчезают в крови
HDV РНК, анти-HDV-IgM и
появляются анти-HDV-IgG.
Гепатит G
• Ранним маркером репликации
вируса является HGV РНК. В случае
выздоровления РНК исчезает из
крови.
• В фазу репликации появляются
анти-HGV-IgM в крови.
• В фазу интеграции, при
выздоровлении исчезают в крови
HGV РНК, анти-HGV-IgM и
появляются анти-HGV-IgG.
Гепатит А
• В крови и кале этих больных выявляется антиген
вирусного гепатита А (HAAg).
• Cпецифическим маркером этой формы
гепатита является обнаружение антител к
вирусу гепатита А (анти-HAV IgM, который
появляется в крови с первых дней болезни и
сохраняется от 3 до 6 иногда до 12 месяцев
постжелтушного периода). Выявление в крови
анти-HAV IgM является 100% тестом,
позволяющим выявить гепатит в
предшелтушном периоде, а также
безжелтушные его формы.
• О наличии стойкого иммунитета говорит
обнаружение в крови анти-HAV IgG, который
сохраняется пожизненно.
• Противовирусного лечения не требуется.
Лечение консервативное
Гепатит Е
• Специфическим маркером гепатита
являются антитела к вирусу гепатита Е
(анти-HEV IgM, который выявляется в
течение 6-24 недель от начала болезни)
и/или выявление с помощью ПЦРдиагностики HEV РНК в крови.
• Анти- HEV IgG выявляется через 2 недели
от начала болезни и сохраняется до 1220 месяцев.
• Противовирусного лечения не
требуется. Лечение консервативное.
Диагностические критерии
аутоиммунного гепатита
• женский пол
• молодой возраст (репродуктивный период)
• высокая лабораторная активность:
гиперпротеинемия (свыше 90 г/л),
гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л),
повышение аминотрансфераз в 5-10 и более
раз, повышение билирубина (в основном
связанного), резкое увеличение СОЭ (до 40-50
мм/ч).
• выявление в крови LE-клеток, ревматоидного
фактора, увеличение концентрации в крови IgA,
IgM, IgG, ложноположительная реакция
Вассермана,
• наличие системных проявлений и
аутоиммунных заболеваний/состояний
Системные проявления
аутоиммунного гепатита
• Кожа: рецидивирующая пурпура, геморрагическая
экзантема, узловатая эритема, волчаночная эритема,
псориаз, очаговая склеродермия, крапивница, красный
плоский лишай, синдром Шегрена (проявляется утолщением
и сухостью кожи, слизистых и трофическими изменениями
слизистых)
• Сердце - миокардиты, перикардиты.
• Почки – гломерулонефриты.
• ЖКТ - язвенный колит.
• Легочная система - плеврит, пневмонит
• Глаза - иридоциклит
• Эндокринные органы: угри, гирсутизм, Кушингоид,
гинекомастия, аменорея, сахарный диабет, гипер- и
гипотиреоз, тиреоидит Хасимото
• Лимфаденопатия
• Кровь - гемолитическая анемия
• Неврологические поражения,
• Артралгии
• Гиперэозинофильный синдром
Лабораторная диагностика
• Кровь:
 антинуклеарные антитела,
 антитела к микросомам печени и почек,
 антитела к гладкомышечным клеткам,
 антитела к печеночным и печеночнопанкреатическим антигенам,
 антитела к антигенам плазматической
мембраны гепатоцитов
 Отсутствие в крови антимитохондриальных
антител
• Биопсия печени: выраженная лимфоидноплазмацитарная инфильтрация с
распространением процесса на дольки и
нарушением их структуры, некрозы
гепатоцитов а, в поздние сроки - разрастание
соединительной ткани с развитием цирроза.
Этиотропная терапия гепатитов
• При вирусном гепатите – противовирусное лечение
• При аутоиммунном гепатите - иммуносупрессивная
терапия с использованием преднизолона, в некоторых
случаях (при неэффективности монотерапии
преднизолоном) проводят комбинированную терапию
преднизолон+азотиоприн (при непереносимости можно
заменить на препараты 4-аминохинолинового ряда –
делагил, плаквенил).
• При медикаментозном гепатите – отменить
гепатотоксические медикаменты и проводить
гепатопротективное и симптоматическое лечение, при
активном процессе необходимо подключить к лечению
кортикостероиды.
• Критерии эффективности проводимой терапии:
элиминация вируса, нормализация уровня печеночных
ферментов, исчезновение гистологической активности
воспалительного процесса в печени.
Гепатопротективная и симптоматическая
терапия гепатитов
• Гепатопротекторы - гептрал.
• При холестазе - холестирамин, урсофальк, хенофальк.
• Для подавления размножения и роста кишечной
микрофлоры могут быть полезны антибактериальные
препараты (канамицин, левомицетин, интестопан,
энтеросептол).
• При дисбактериозе - пробиотики (бифидумбактер,
лактобактер, бификол, бактисубтил, линекс и др).
• Для улучшения кишечного пищеварения назначают
ферментные препараты - панзинорм, мезим-форте и др.
• При активном процессе рекомендована активная
метаболическая и поливитаминная терапия: поливитаминные
комплексы (олиговит, центрум, витрум и др.), витамин Е,
внутривенно аскорбиновую кислоту и витамины гр. В,
кокарбоксилазу, рибоксин.
• При тяжелом течении рекомендована дезинтоксикационная
терапия: в/венно реамбирин, глюкозо-витаминные
комплексы.
• При печеночной энцефалопатии – орнитин (гепамерц) в/в 2040 г/сутки; лактулоза внутрь 18 г/сутки или в виде клизм.
Определение цирроза печени
Цирроз печени, это хроническое
прогрессирующее заболевание печени,
протекающее с поражением
паренхиматозной и интерстициальной ткани
органа с некрозом и дистрофией
гепатоцитов, узловой регенерацией и
диффузным разрастанием соединительной
ткани, нарушением нормальной
архитектоники органа и как следствие этого
развитием различной степени выраженности
печеночно-клеточной недостаточности и
портальной гипертензии.
Этиология
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Алкоголь
Вирусы
Аутоиммунный процесс
Длительный холестаз (ЖКБ, хр.холестатический гепатит и
сужение желчевыводящих путей различной этиологии, в том
числе и врожденное).
Хроническая правожелудочковая недостаточность.
Генетические факторы, приводящие к нарушению обмена
веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия,
или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1–
трипсина).
Окклюзионные процессы в системе воротной вены
(флебопортальный цирроз);
Злоупотребление некоторыми лекарственными средствами.
Хроническая интоксикация на производстве.
Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз
Другие причины: неалкогольный стеатогепатит и цирроз.
гипервитаминоз А.
Криптогенный цирроз печени.
Лос-Анджелесская классификация
циррозов печени по этиологии
•
•
•
•
•
вирусный,
алкогольный,
лекарственный,
вторичный биллиарный,
врожденный: гепатолентикулярная дегенерация,
гемохроматоз, дефицит a-1–трипсина,
тирозиноз, галактоземия, гликогеноз,
• застойный: недостаточность кровообращения,
болезнь и синдром Бадда–Киари,
• обменно–алиментарный; наложение обходного
тонкокишечного анастомоза, ожирение,
тяжелые формы сахарного диабета,
• неясной этиологии (криптогенный, первичный
билиарный, индийский детский).
Клинико-морфологическая
классификация циррозов печени
• Микронодуллярный
(мелкоузловой)
• Макронодуллярный
(крупноузловой)
• Смешанный.
• Биллиарный (первичный или
вторичный).
Крупноузловой цирроз печени.
Макроскопическая картина
Цирроз печени.
Макроскопическая
картина
Гистопрепарат печени. Цирроз печени
Гистопрепарат печени.
Цирроз печени
Характеристика активности
цирроза печени
Критерии
активности
О/а крови
Активный цирроз
Неактивный цирроз
Анемия, лейкопения, Может
тромбоцитопения
нормальным
Активность
Выявляется у 80- Выявляется у
аминотрансфераз 90% больных
50% больных
крови
>2-5 раз
>1,5-4 раза
Билирубин
>2-5 раз
>1,5-2 раза
ПТИ
<60%
<незначительное
быть
30-
Классификация степени тяжести цирроза печени
по Child-Pugh (Чайлд-Пью)
Параметр
Нет
<2 (<34)
Баллы
2
Умеренно
выраженный,
легко поддается
лечению
Легкая
2-3 (34-51)
3
Значительно
выраженный,
плохо поддается
лечению
Тяжелая
>3 (>51)
Альбумин, г% (г)
>35
28-35
<28
Протромбиновое время (с) или
ПТИ в % (увеличение)
Питание
>60
40-60
<40
Хорошее
Среднее
1
Нет
Асцит
Энцефалопатия
Билирубин, мг% (мкмоль/л)
Сумма
баллов
по
признакам:
5-6 (компенсация)
7-9 (субкомпенсация)
10-15 (декомпенсация)
всем
Класс по Child-Pugh
А
В
С
Сниженное
(истощение)
Клинические проявления
• Боль в правом подреберье и в
подложечной области.
• Частый жидкий стул.
• Различной степени выраженности
диспепсический,
астеноневрастенический и
геморрагический синдромы.
• Цитолиз и и/или холестаз приводят
к зуду кожных покровов.
• При развитии портальной
гипертензии возможны желудочнокишечные кровотечения.
• При развернутой картине –
лихорадка, чаще субфебрильная.
Осмотр
• Похудание. Желтуха.
• Зуд кожи. Множественные следы расчесов на коже
конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях,
между пальцами.
• Гепатомегалия (выявляется у 80-90% больных).
• Спленомегалия. Селезенка плотная с закругленным краем.
• Носовые и маточные кровотечения, кожные геморрагии.
• Портальная гипертензия:
 варикозное расширение геморроидальных вен, вен П и Ж,
околопупочных вен и вен брюшной стенки с появлением
«головы Медузы»
 асцит, «лягушачий живот». При большом количестве
асцитической жидкости создаётся картина «напряжённого
асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами,
 перкуторные признаки жидкости в брюшной полости,
 положительный симптом флюктуации.
 при асците появляются отеки ног.
 над животом появляется венозный шум Крювелье–
Баумгартена, связанный с функционированием венозных
коллатералей.
• Анемический синдром – дефицит B12 и фолиевой кислоты.
Прочие проявления цирроза
• Телеангиэктазии
• Пальмарная эритема.
• Красные блестящие губы, красная слизистая рта, красный
«лакированный язык».
• Ксантомы и ксантелазмы.
• Признаки гормональных расстройств: у мужчин –
гинекомастия, отсутствие оволосения на груди и лице,
атрофия яичек и другие женские признаки; у женщин –
нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие,
уменьшение роста волос в подмышках и на лобке.
• Контрактура Дюпюитрена при циррозе алкогольной
этиологии.
• Изменения концевых фаланг пальцев рук по типу
барабанных палочек и ногтей по типу «часовых стекол»;
• Увеличение околоушных слюнных желёз (типично для
пациентов, страдающих алкоголизмом).
• При декомпенсации - печёночный запах, предшествующий
и сопровождающий развитию печёночной комы.
• Вовлечение в процесс ЖКТ: ГЭРБ, хронический
гастродуоденит, эрозивно-язвенное поражение
эзофагогастродуоденальной зоны, хр.энтероколит, хр.
панкреатит, сахарный диабет.
Больной с циррозом печени.
Асцит. Пупочная грыжа.
Асцит
Деформация концевых фаланг пальцев
по типу «барабанных палочек», ногтей - по
типу «часовых стекол».
Гинекомастия
Лабораторная диагностика
• В крови возможно повышение СОЭ.
• Повышение активности печеночных трансаминаз.
• При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще
гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и
тромбоцитопенией.
• Диспротеинемия: гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы
• Снижение протромбина
• Снижение холестерина.
• Повышение билирубина.
• В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи.
• В кале меньшается количество стеркобилина, проявляется
обесцвечиванием кала.
• При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП
• При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры
гепатита.
• При гепаторенальном синдроме в моче выявляется
незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и
креатинин
• Биопсия печени
Инструментальная диагностика
• УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и
гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки
портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и
селезеночной вен, асцит).
• Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П,
неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное
расширение складок СО П и Ж, наличие множественных,
располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов
наполнения.
• Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение
печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а
также наличие спленомегалии и асцита.
• Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции
нахождения цирротических узлов отмечается снижение
поглощения изотопа в печени.
• Биопсия печени.
• Лапароскопия брюшной полости позволяет дать
макроскопическую картину имеющихся изменений в
брюшной полости, в том числе и печени.
• ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж.
• Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и
конечного отдела сигмовидной кишки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
асцит;
печеночная кома;
печеночная энцефалопатия;
кровотечения из варикозно расширенных вен
П, Ж и кишечника;
вторичная инфекция (чаще пневмонии,
сепсис;
гепаторенальный синдром;
трансформация в рак;
тромбоз воротной вены;
образование камней в желчном пузыре и
протоках (при первичном биллиарном
циррозе),
бактериальный асцит, перитонит
Этиотропная терапия
• При вирусной этиологии - противовирусное лечение.
• При циррозе, развившемся в результате
аутоиммунного гепатита, а также при любом циррозе,
протекающем с синдромом гиперспленизма иммуносупрессивная терапия с использованием
преднизолона. При неэффективности монотерапии
преднизолоном проводят комбинированную терапию:
преднизолон+азотиоприн. Лечение длительное, иногда
годами.
• При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды,
метаболические ЛС и гепатопротекторы (гептрал,
в/венно глюкозо-поливитаминные комплексы),
производные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или
хенофальк).
• При первичном биллиарном циррозе печени препараты антихолестатического действия
(холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин;
метотрексат.
Симптоматическая терапия
• Гепатопротекторы: гептрал.
• Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозополивитаминные комплексы.
• При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация
пробиотиков и/или и/или пребиотиков.
• При печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения
образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке
применяют антибактериальные препараты
(ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие
обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут
и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или
в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
• При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в
течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в
течение 14 дней.
• Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные
препараты.
• При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в
введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.
• Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д–
пеницилламин, колхицин.
Лечение портальной гипертензии
• ЛС, снижающие портальную гипертензию: анаприлин
до 120мг/сутки при гиперкинетическом варианте
гемодинамики; нитровазодилататоры
• При гипоальбуминемии и отечно-асцитическом
синдроме:
 ограничение соли до 3-4г/сутки,
 анаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в тб),
 в/в введение белковых растворов (10-20% р-ра
альбумина или нативной концетрированной плазмы и
др.),
 диуретики - калийсберегающие диуретики
(верошпирон и др.) + некалийсберегающие
(фуросемид, торасемид, урегит).
 При асците резистентной к диуретикам - каптоприл
25мг/сутки.
 При неэффективности проводимой терапии периодически парацентез. При удалении более 5 л
жидкости на каждый дополнительный литр удалённой
жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до
общего его количества не более 50 г.
Показания к оперативному
лечению
• Выраженная портальная гипертензия.
• Наличие варикозно–расширенных вен
пищевода, в особенности с угрозой к
кровотечению.
• Гиперспленизм с указанием в анамнезе на
пищеводное кровотечение или при его
угрозе.
• Применяют различные виды портокавальных
анастомозов.
• У больных с циррозом печени класса С по
Чайлд–Пью необходимо решать вопрос о
трансплантации печени.
Трансплантация
печени
Разбор больного
Больной К., 48 лет поступил в
гастроэнтерологическое отделение
с жалобами на пожелтение кожных
покровов, увеличение живота в
размерах, чувство тяжести в правом
подреберье, потерю в весе до 10 кг
за 6 месяцев, выраженную
слабость, плохой сон ночью и
сонливость днем.
Аn.morbi
Считает себя больным в течение
полугода, когда впервые стал
увеличиваться в размерах живот,
стала беспокоить повышенная
утомляемость. 2 месяца назад был
госпитализирован в х/о с
признаками желудочно-кишечного
кровотечения.
Аn. vitae.
Работает стоматологом
Status praesens.
Состояние тяжелое. Больной пониженного питания, сонлив.
Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы
и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые
звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные
поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные
отеки до с/3 бедра.
ЧДД-19/минуту. Перкуторно притупление справо от угла лопатки.
Аускультативно дыхание там не проводится.
Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см
кнутри от ср/ключичной линии. Границы относительной тупости
сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
ЧСС-96/мин. АД-130/80 мм.рт.ст.
Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации
чувствителен в правом подреберье, определяется симптом
«плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу
от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени
по Курлову: 16х14х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс
селезенки.
Результаты исследований
• О/анализ крови: Эр-2,8 х 1012, Нb- 100 г/л, Лейк.-8 х
109, Э-3, П-3, С-76, Л-14, М-3. Тромбоциты – 138000,
СОЭ – 43 мм/час.
• Биохимический анализ крови. О/белок- 85 г/л,
альбумины – 21 г/л (норма 30-50).
Холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л,
креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л.
• О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65
мкмоль/л.
• АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при
норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126).
Протромбиновое время - 36 секунд (норма – 14-18)
• В крови выявлен HBsAg.
УЗИ органов брюшной
полости
Асцит. Левая доля увеличена печени до
10 см (при норме до - 7), правой доля
до 16,2 см (при норме – до 14).
Структура диффузно неоднородная,
эхогенность значительно неоднородна
с гипо- и гиперэхогенными
включениями. V.porta – 1,6 см.
Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см).
Гастроскопия
Варикозно-расширенные
вены пищевода I-II ст.
Рентгенография органов
грудной клетки
Выпот в правой
плевральной полости
Сцинтиграфия печени
Контуры печени нечеткие, размеры
увеличены. Ретикуло-эндотелиальная
система печени значительно снижена.
Распределение
радиофармпрепарата в печени
неравномерное. Селезенка увеличена.
Накопление радиофармпрепарата в
селезенке значительно увеличено.
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС-92/минуту,
нормальное расположение эл/оси
сердца.
Сформулировать
и обосновать
диагноз
Цирроз печени
Диагноз выставлен на основании жалоб на
пожелтение кожных покровов, увеличение
живота, тяжесть в правом подреберье, потерю
веса до 10 кг за последние 6 месяцев,
выраженную слабость, плохой сон, дневную
сонливость.
Из an. morbi: Считает себя больным в течение
полугода, когда впервые стал увеличиваться в
размерах живот, стала беспокоить повышенная
утомляемость. 2 месяца назад имел место
эпизод желудочно-кишечного кровотечения
(была рвота кофейной гущей и мелена).
Из an. vitae: Работает стоматологом.
ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое. Больной
пониженного питания. Размашистый тремор
пальцев рук. Желтушность кожных покровов и
видимых слизистых. Множественные сосудистые
звездочки на верхнем плечевом поясе.
Расширенные поверхностные вены на передней
брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра.
Перкуторно притупление справо от угла лопатки
(гидроторакс), Аускультативно дыхание там не
проводится. ЧСС-96/мин. Живот увеличен в объеме
за счет асцита, при пальпации чувствителен в
правом подреберье, определяется симптом
«плавающей льдинки». Нижний край печени выходит
на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная,
болезненная. Размеры печени по Курлову: 16х14х12
см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.
Из результатов исследования
• В о/а крови: Эр-2,8 х 1012, Л-14,
тромбоциты – 138000, СОЭ – 43
мм/час.
• Альбумины – 21 г/л. О/билирубин –
133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л.
• АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ –
88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед
(при норме до 126).
• Протромбиновое время -36 сек.
• На УЗИ: Асцит. Увеличение левой доли печени до 10
см (при норме до - 7), правой доли до 16,2 см (при
норме – до 14). Структура диффузно неоднородная,
эхогенность значительно неоднородна с гипо- и
гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см.
Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см).
• ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст.
• Рентгенография органов грудной клетки: выпот в
правой плевральной полости.
• Сцинтиграфия печени: контуры печени нечеткие,
размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная
система печени значительно снижена.
Распределение радиофармпрепарата в печени
неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление
радиофармпрепарата в селезенке значительно
увеличено.
Какова этиология цирроза
печени?
Цирроз печени
вирусной этиологии, т.к.
в крови выявляется
HBsAg.
Из факторов риска работает
стоматологом.
Активный или нет?
АКТИВНЫЙ.
 За активность говорят:
тромбоцитопения - 138000,
 >СОЭ до 43 мм/ч,
 увеличение печеночных
трансаминаз (АЛТ до 6 норм, АСТ
до 2 норм)
Определите тяжесть цирроза
печени по Чайльду–Пью
Класс С . Что за это говорит?
• Значительно выраженный асцит
(3 балла)
• Тяжелая энцефалопатия (3 балла)
• Билирубин – более 51 мкмоль/л
(2 балла)
• Альбумин – 21 г/л (3 балла)
• Истощении – потеря веса до 10кг (3 балла)
• Протромбиновое время – 36 секунд (1
балл)
Общий итог:
Перечислить основные клинические
синдромы заболевания
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности: <альбумина,
> протромбинового времени.
• Синдром цитолиза: > АЛТ, АСТ.
• Синдром холестатза: высокие цифры
билирубина и ЩФ.
• Синдром портальной гипертензии:
тахикардия, расширение вен передней
поверхности грудной клетки, варикозное
расширение вен пищевода, увеличение
диаметра воротной вены до 1,6 см.
Дать развернутый
клинический диагноз
Цирроз печени вирусной этиологии,
активный, декомпенсированный,
класс С по Чайльд-Пью. Портальная
гипертензия. Варикознорасширенные вены пищевода I-II ст.
Отечно-асцитический синдром.
Печеночно-клеточная
недостаточность. Осложнения:
кровотечения из вен пищевода,
анемия, правосторонний
гидроторакс, асцит, печеночная
энцефалопатия.