Transcript + Ohrenberger, 19.10.2013

Das Delir bei
dementen Patienten
aus
internistischer Sicht
Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc
Abt. für Innere Medizin
mit allgemeiner Geriatrie
und Palliativmedizin
Haus der Barmherzigkeit
Seeböckgasse 30a
1160 Wien
Ohrenberger, 19.10.2013
unlängst…
• ♀, 76a
• COPD, rez. Infektexacerbationen
• Demenz, M. Parkinson
• Hypertonie, Niereninsuffizienz
• Kachexie
• abendliche Unruhe, kein Fieber
Ohrenberger, 19.10.2013
Vor der Therapie die Diagnose
Demenz?
agitierte
Depression?
Delir?
Ohrenberger, 19.10.2013
Differentialdiagnosen
Delir
Demenz
Depression
Beginn
Plötzlich
Schleichend
Meist langsam
TagesSchwankungen
Stark, luzide
Intervalle; nachts
schlechter
Kaum
Oft abends besser
Bewusstsein
Gestört
Klar
Klar
Kognition
Desorientiert
Global gestört
Meist ungestört
Psychomotorik
Gesteigert oder
reduziert
Meist nicht
verändert
Eher reduziert
Schlaf-WachRhythmus
Gestört bis zur
Inversion
Fragmentierter
Schlaf
Früherwachen
Affektivität
Angst,
Schreckhaftigkeit
Eher depressiv,
Affektinkontinenz
Depressiv
Körperliche
Symptome
Tachykardie,
Schwitzen, Tremor
Meist keine
Meist keine
aus Gutzmann: Delir; Gerontopsychiatrie 2005
Ohrenberger, 19.10.2013
Das Delir – die Begriffsvielfalt
ICD 10
„Alte Synonyme“
• Durchgangssyndrom
• HOPS (hirnorganisches
Psychosyndrom)
• postoperative Verwirrtheit
• akuter exogener Reaktionstyp
Anglo-Amerikanische Sprachraum
• Delirium
• POD (postoperative delirium)
• Cave: „POCD (trancient or longterm postoperative cognitive
dysfunction“
Ohrenberger, 19.10.2013
Ein Delir!
klassisch?
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir-Subtypen im Alter (>75a)
Inouye, Wien 2013
(40%-50%)
hyperaktives Delir
Mischtypen
(-75%)
(20%-30%)
hypoaktives Delir
Ohrenberger, 19.10.2013
Formen des Delirs
Hyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens)
• psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung)
• erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst
• Halluzinationen
• ausgeprägte vegetative Zeichen
Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung)
• „scheinbare“ Bewegungsarmut
• kaum Kontaktaufnahme
• Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen
deutlich
• kaum vegetative Zeichen
Gemischtes Delir (z.B. Delir bei Demenz)
Ohrenberger,
19.10.2013
Nach Gutzmann
2005
Formen des Delirs
„sundowning“ / „sunrising“– Phänome
•
•
•
•
Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)
Delirante Dekompensation in den frühen
Abendstunden (sundowning) / frühen
Morgenstunden (sunrising)
Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz
Indikator für rasche Progedienz der Demenz
Pauly 2004
Ohrenberger, 19.10.2013
Expertenmeinungen, Beobachtungen
• medikamentös bedingtes Delir
– hyperaktive F. = hypoaktive F.
• metabolische Entgleisungen
– hypoaktive F. >>> hyperaktive F.
• Intensivstation
– Aufnahmen:
• hypoaktive Formen >>> hyperaktive F.
– Prognose:
• hyperaktive F. >>> hypoaktive F.
• Delir vs. Halluzinose
– „Das Delir wird amnesiert“
Ohrenberger, 19.10.2013
Therapie
abwarten?
Ohrenberger, 19.10.2013
Outcomes of delirium
35%
40%
25%
Recovery
Permanent Cognitive Impairment
Mortality
(even with complete recovery, 30% dementia within 3 years =
decreased brain reserve)
Ohrenberger, 19.10.2013
Komplikationen des Delirs
•
•
•
•
•
•
•
RR  od. 
Tachykardie
Kardiale Dekompensation
Körpertemperatur 
Infektanfälligkeit
Rhabdomyolyse
Exsikkose, Niereninsuffizienz
+ deutlich ungünstigere Prognose
für den Verlauf einer akuten Erkrankung
Ohrenberger, 19.10.2013
keine unübliche Karriere
zu Hause gelebt
akute Erkrankung
+ Demenz + Delir
Akutkrankenhaus
(Interne, Chirurgie, Intensiv)
Pflegeheim
Ohrenberger, 19.10.2013
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ............................................ 54 %
schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %
OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%
Intelligenzminderungen ........................ 10 %
manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%
Sonstiges .............................................. 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
Ohrenberger, 19.10.2013
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ............................................ 54 %
schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %
OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%
Intelligenzminderungen ........................ 10 %
manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%
Sonstiges .............................................. 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
Ohrenberger, 19.10.2013
SW-Verfahren in Österreich
2010
psychiatrische Erkrankungen
Schizophrenie
psychiatrische
Erkrankungen des
höherenAlters (< 65a)
andere
 Organische Psychosyndrom
 Hirnorganische Leistungseinschränkung
 Senile Demenz
 Aphasie – organisches Psychosyndrom
 Gedächtnisverlust bei Demenz
Ohrenberger, 19.10.2013
Therapie
was dann?
Ohrenberger, 19.10.2013
medikamentöse Therapie des Delirs
• alle nicht vital notwendigen Medikamente
absetzen (bzw. pausieren)!!!!!
oder
• Dosis reduzieren
außer
• Antibiotika
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
Ohrenberger, 19.10.2013
medikamentöse Therapie des Delirs
• Haloperidol (Haldol®):
– 3 x 0,5mg (per os)
• Risperidon (Risperdal®)
– bis 3 x 0,5mg
• Quetiapin (Seroquel®)
– 2 x 25mg
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Tipp, Hinweis
Empfehlung für den Alltag
• „Monotherapie“
– nicht mehrere med. Strategien zur
Behandlung des Delirs mischen
– Temesta zur „Beruhigung“
• kurz wirksam
• Zeit nutzen für Infusionen
Ohrenberger, 19.10.2013
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und
Behandlung des Delirs
• Klare Tagesstrukturierung:
– Essenzeiten
– Therapiezeiten
• “Lieblingsgegenstände” (Biographiebezug)
–
–
–
–
Kleidung!, normale Kleidung
Fotos, Zeitschriften
Hobbies
Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen
• “Die Zeit”
– Frauenuhren vs. Männeruhren
– Uhrzeit kontrollieren, einstellen
– persönliche Kalender mit Eintragungen
• Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät,
Zahnprothese
Ohrenberger, 19.10.2013
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und
Behandlung des Delirs
• Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung
– sequentielle, nicht kumulative Besuche
– “Sitzwache”
• Orientierungstraining
– Räume, Strecken abgehen
– Beschriftungen, Farben
– Verlegungen vermeiden
• Vermehrtes Flüssigkeitsangebot
– nicht nur auf Station
– auch bei Therapie
• Therapie
– Ergotherapie vor Physiotherapie?
– Einzeltherapie vor Gruppentherapie?
– Vorbereitungszeit zur Therapie als Therapie
Ohrenberger, 19.10.2013
Nicht-Medikamentöse Therapie
 American Psychiatric Association; Chan 1999
• Bereitstellen von Reorientierungshilfen
– Uhr, Kalender, Foto
• Reizabschirmung
• Sensorische Hilfen
– Zimmer-, Personalwechsel, Lärm
– Brille, Hörgerät
•
•
•
•
•
Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus
Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen
Validierender Umgang
Vorbeugung selbstverletzenden Verhaltens
Fixierung als letzte Option
Ohrenberger, 19.10.2013
Botschaft
• Die Wirksamkeit „simpler“ Maßnahmen werden
fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!!
• Angehöriger zu Arzt/ DGKS:
„ich geh‘ wieder, ... mit der ist heute nichts anzufangen“
•
„gehen sie hin und halten sie ihr die Hand!“
• Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam
• gerade bei Demenz!!
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachenforschung
Ohrenberger, 19.10.2013
Pathophysiologische Ursache
•
relatives oder absolutes
cholinerges Defizit
± dopaminergem Überschuss
 neuronale Membrandysfunktion
(Modell – progressive Vulnerabilität)
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
• Multifaktoriell – prinzipiell kann jede
– Erkrankung
– Medikation
– Psychosoziale Belastung
ein Delir auslösen
bei jedem Menschen!
Im Delir besteht primär ein funktionelles
und kein strukturelles Defizit !!!
Ohrenberger, 19.10.2013
Multifaktorielles Modell
Prädisposition
Exogener Einfluss
=
=
Vulnerabilität
+
Noxe
Delir
Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408
Ohrenberger, 19.10.2013
Multifaktorielles Modell
hohe Vulnerabilität
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•
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•
Hohes Lebensalter
Demenz
Somatische Komorbidität
Hör- und Sehbehinderung
Dehydratation
Anämie
Malnutrition
Niedriges Serumalbumin
Depression, Ängstlichkeit
Alkoholismus
Benzodiazepingebrauch
Schmerz
Leichte kognitive Störung
Einsamkeit
Niedrige Intelligenz
niedrige Vulnerabilität
starke Noxe
+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgischer Eingriff
Anticholinergika
Intensivpflichtigkeit
Re-Operation, Blutverlust
Organversagen
Hypo- und Hyperglykämie
Arterielle Hypotonie
Akute Infektion
Elektrolytentgleisung
Entzugssyndrom
Psychoaktive Medikamente
Störung des Biorhythmus
Immobilisation
Körperliche Beschränkung
Fremde Umgebung
schwache Noxe
Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
PREDISPOSING OR VULNERABILITY
FACTORS
Demographics
Decreased Intake
Older age
Dehydration
Male gender
Malnutrition
Cognitive status
Drugs
Dementia
Multiple psychoactive drugs
Cognitive impairment
High number of drugs
History of delirium
Alcohol abuse
Depression
Functional status
Medical Comorbidity
High severity of illness
Functional dependence
High level of comorbidity
Immobility
Chronic renal or hepatic disease
Poor activity level
Previous stroke
History of falls
Neurologic disease
Sensory impairment
Metabolic derangements
Vision impairment
Fracture or trauma
Hearing impairment
Terminal illness
HIV infection
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
Ohrenberger, 19.10.2013
PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS
Drugs
Intercurrent illnesses
Sedative hypnotics
Infections
Narcotics
Iatrogenic complications
Anticholinergic drugs
Severe acute illness
Polypharmacy
Hypoxia
Alcohol or drug withdrawal
Shock
Primary neurological diseases
Stroke, particularly nondominant
hemispheric
Fever/hypothermia
Anemia
Dehydration
Intracranial bleed
Poor nutritional status
Meningitis/encephalitis
Low serum albumin
Environmental
Intensive care unit admission
Physical restraint use
Metabolic derangements (e.g.,
electrolytes, glucose, acid-base)
Surgery
Bladder catheter use
Orthopedic surgery
High number of procedures
Cardiac surgery
Pain
Duration of cardiopulmonary bypass
Emotional stress
Non-cardiac surgery
Prolonged sleep deprivation
Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65
Ohrenberger, 19.10.2013
Faktoren, die ein Delir auslösen können
Inouye, 1998
Faktor
relatives Risiko
• Zwangsmaßnahmen
4.4 (2.5 – 7.9)
• Unterernährung
4.0 (2.2 – 7.4)
• Sehbehinderung
3.5 (1.2 – 10.7)
• schwere Erkrankung
3.5 (1.5 – 8.2)
• > 3 neue Medikamente
2.9 (1.6 – 5.4)
• kognitive Einschränkung
2.8 (1.2 – 6.7)
• neuer Blasenkatheter
2.4 (1.2 – 4.7)
• Niereninsuffizienz
2.0 (0.9 – 4.6)
Ohrenberger, 19.10.2013
anticholinerge Wirkung
1. Furosemid
2. Digoxin
3. Dyazide
4. Ranitidin
5. Hydrochlorothiazide
6. Propranolol, Timolol
7. Salicylsäure
8. Dipyridamol
9. Theophyllin
10. Nitrate
11. Insulin
12. Warfarin, Coumarin
0.22
0.25
0.08
0.22
0.11
0.44
0.12
13. Prednisolon
14. Alpha-methyldopa
15. Nifedipin
16. Isosorbide dinitrat
17. Ibuprofen
18. Codein
19. Cimetidin
20. Diltiazem
21. Captopril
22. Atenolol, Metoprolol
23. Butylscopolamin
24. Antibiotika
0.55
0.22
0.22
0.10
0.11
0.86
0.02
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!
•
•
•
•
•
Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)
Diuretika
Herzinsuffizienz
Diarrhoe, Emesis, Transpiration
Nierenversagen
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!
•
•
•
•
•
Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)
Diuretika
Herzinsuffizienz
Diarrhoe, Emesis, Transpiration
Nierenversagen
und ???
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!
•
•
•
•
•
Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)
Diuretika
Herzinsuffizienz
Diarrhoe, Emesis, Transpiration
Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin)  
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!
•
•
•
•
•
Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)
Diuretika
Herzinsuffizienz
Diarrhoe, Emesis, Transpiration
Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin)   durch ???
Ohrenberger, 19.10.2013
Ursachen des Delirs
!!! Hyponatriämie !!!
•
•
•
•
•
Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)
Diuretika
Herzinsuffizienz
Diarrhoe, Emesis, Transpiration
Nierenversagen
und
• ADH (Vasopressin)   durch
STRESS und Schmerz
Ohrenberger, 19.10.2013
Ergänzung
ADH – Erhöhung häufiger bei:
• Frauen
• Untergewicht
• Medikamente
– Antidressiva, „Ciprofloxacin“,…
• Neoplasien
 Harnosmolarität 
Therapieoption:
• Hypertone NaCl-Lösung
• + Furosemid (freies Wasser!)
• Vaptane? (Samsca, 25 Stk – 700 €)
Ohrenberger, 19.10.2013
Das Delir!
ist es häufig?
Ohrenberger, 19.10.2013
>65a entwickeln Delir im KH
•
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•
•
•
•
bis 40% bei/ nach der Aufnahme
bis 60% post operativ (Förstl 2004)
verdoppelt die Länge des Aufenthaltes
>80% in der Endphase
6% - 56% Vorkommen
unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)
20% - 75% Mortalität
Ohrenberger, 19.10.2013
>65a entwickeln Delir im KH
•
•
•
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•
bis 40% bei/ nach der Aufnahme
bis 60% post operativ (Förstl 2004)
verdoppelt die Länge des Aufenthaltes
>80% in der Endphase
6% - 56% Vorkommen
unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)
20% - 75% Mortalität
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir post-op vs. Thromboembolie post-op
Delir
Thromboembolie
Häufigkeit


6%-56%
10%-60%
Mortalität


20%-75%
- 30%
Gibt es sie?
NMH
Prävention
Ohrenberger, 19.10.2013
Prävention
hätte man es verhindern können?
Ohrenberger, 19.10.2013
THE
YALE DELIRIUM PREVENTION
TRIAL
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
Ohrenberger, 19.10.2013
THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
•
•
Designed to counteract iatrogenic influences leading to delirium in the hospital
Multicomponent intervention strategy targeted at 6 delirium risk factors
Risk Factor
Intervention
Cognitive Impairment………………………………….Reality orientation
Therapeutic activities protocol
Sleep Deprivation…………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol
Sleep enhancement protocol
Immobilization………………………………………… Early mobilization protocol
Minimizing immobilizing equipment
Vision Impairment…………………………………….. Vision aids
Adaptive equipment
Hearing Impairment………………………………….. Amplifying devices
Adaptive equipment and techniques
Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion
Ohrenberger, 19.10.2013
THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL
Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.
-31%
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
Prävention vor Therapie
• Lärm und Licht in der Nacht vermeiden!
– wie in Akutspital umsetzbar?
• u.s.w.
Ohrenberger, 19.10.2013
Tipp, Hinweis
Empfehlung für den Alltag
zur Reduktion und Prävention des Delirs
• Medikamentenzahl (gekonnt)
reduzieren
• Orientierung und ADL‘s fördern
• Stress und Stressfaktoren
verhindern bzw. reduzieren
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir
Früherkennung?
Ohrenberger, 19.10.2013
Erkennungsgrad des Delirs
• In Studien: 32%-66% werden
vom Arzt nicht erkannt
• Yale-New Haven Hospital study (1988-1989):
– 65% (15/23) unrecognized by physicians
– 43% (10/23) unrecognized by nurses
Ohrenberger, 19.10.2013
Delir Diagnosehilfsmittel
• CAM (Confusion Assessment Method)
• DRS (Delirium Rating Scale)
• modifizierte deutsche Version
– 5 Fragen (0-2 Pkte)
•
•
•
•
•
Beginn
Fluktuation
Aufmerksamkeit
Denkstörung
Bewusstseinsstörung
Ohrenberger, 19.10.2013
Ohrenberger, 19.10.2013
CAM, mod. deutschsprachige Version
• leicht + schnell durchführbar
• Medizin und Pflege involvieren
6 – 10 Pkte: Delir
3 – 5 Pkte: Verdacht auf Delir (prä?. post?)
0 – 2 Pkte: kein Delir
• wiederholt evaluieren
• > 2 Pkte: Konsil anstreben
– Sensitivität
– Spezifität
94% - 100%
90% - 95%
Ohrenberger, 19.10.2013