Classification des diabètes Présentations cliniques

Ronan Roussel Paris 7 L2 UE8 31 octobre 2011 Diapos RR, polycopié sémiologie collège des enseignants, PY Benhamou Univ. Grenoble

Objectifs du cours :

diabète : taille du problème différentes étiologies, connaitre la liste savoir différencier type 1 et type 2 savoir identifier les présentations atypiques pour rechercher des formes rares comprendre le diabète cortico-induit

TAILLE DU PROBLEME

En France, le taux de prévalence du diabète de type 2 s’élève à 3,95 %* • Une progression constante Evolution de plus de 38 % en 7 ans • De fortes disparités géographiques Prévalence particulièrement marquée dans les régions du Nord et du Nord Est et en Outre-Mer •Données ENTRED 2007 BEH 12 novembre 2008/n ° 43 : 409-420.

Pour la culture

Connaître les évolutions Une hausse importante prévue dans les prochaines décennies Taux de prévalence estimé en 2030* Nombre de diabétiques estimé en 2030* France Monde 11% 7,7 % 5 millions 201 000 438 millions 700 000 *Adultes âgés de 20 à 79 ans Shaw JE et al. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice 2010;87:4-14.

Pour la culture

Connaître les évolutions Des patients plus âgés et l’obésité en progression • 1 patient diabétique sur 4 est âgé de 75 ans ou plus (pourcentage en hausse depuis 2001) • 4 patients diabétiques de type 2 sur 10 sont obèses (IMC ≥ 30 kg/m2) Evolution de l’indice de masse corporelle chez les diabétiques de type 2 traités sans insuline entre 2001 et 2007 BEH 10 novembre 2009/n ° 42-43 : 449-472.

Pour la culture

Le problème du diabète : les complications

Causes de mortalité aux USA : Diabetes Research Working Group www.jdfcure.org

Pour la culture

DEFINITION : hyperglycémie chronique Diabète: 'dia' = à travers - 'bète' = aller, passer

chez les Egyptiens, dans les textes hindous, il est fait mention de diabète, avec polyurie, polydipisie Si les urines étaient sucrées : diabète sucré SInon : pas de goût = insipide : diabète insipide (maladie liée à défaut de concentration des urines) 1889 Mehring et Minkowski induisent un diabète chez

des chiens en réséquant le pancréas

1921 Banting et Best isolent l'insuline. Pour la culture

DEFINITION : hyperglycémie chronique

  

Statut Normal Diabète Anomalies de la glyco régulation Glycémie à Jeûn < 110 mg/dl ≥ 126 mg/dl ≥ 110 et < 126 (hyperglycémie à jeûn) Glycémie 2h HGPO 75 g < 140 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 140 et < 200 (intolérance au glucose)

•

Le diabète est affirmé si : - symptômes cliniques + Gp « au hasard » ≥ 200 mg /dl (11.1 mM)

• •

- ou si Gp à jeûn ≥ 126 mg /dl (7 mM) - ou si Gp 2h sous OGTT ≥ 200 mg/dl Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes Le Gp à jeûn est préférable

Niveau 1

Pour la culture : Dépistage



l Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence et de ’épidémiologie locale



Aux USA, l’ADA recommande une glycémie à jeûn depuis 8h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte ≥ 45 ans tous les 3 ans



En France, tenir compte des facteurs de risque : - surpoids terrain familial de diabète macrosomie fœtale autres FRCV : HTA, dyslipidémie, UAE, tabac

Pour la culture

Signes de l'hyperglycémie chronique (communs à tout diabète DESEQUILIBRE)



Polyurie (par diurèse osmotique, tout le glucose filtré par le glomérule ne pouvant être réabsorbé par le tubule) : ne se voit que si diabète déséquilibré, càd glycémie > seuil rénal env. 1,8 g/l



Polydipsie (pour compenser la polyurie)



Déshydratation (la polydipsie « court » après la polyurie)



Asthénie



Faim (polyphagie), et amaigrissement (muscle=substrat néoglucogénèse)



Anomalies cutanées, sécheresse, plaies tardant à cicatriser, infections fongiques



Vision floue...

Niveau 1

Signes de l'hyperglycémie chronique

Mais le plus souvent, le diabète est peu déséquilibré, et il est ASYMPTOMATIQUE Niveau 1

Classification : types de diabète



Diabète de type 1 : destruction des cellules ß - type 1a : origine autoimmune (rapide / enfant - lent / adulte / LADA) - type 1b : idiopathique



Diabète de type 2 : association variable d’un défaut de l’insulinosécrétion et d’une insulinorésistance



Autres types spécifiques



Diabète gestationnel

Niveau 1

Classification : types de diabète



Diabète de type 1 : destruction des cellules ß



Diabète de type 2 :

jadis “diabète de la maturité » 

Maladies génétiques



Maladies pancréatiques



Diabète secondaire à une endocrinopathie



Iatrogènes, médicaments



Infections virales



Diabète gestationnel

Niveau 1



Autres types spécifiques de diabète

Défauts génétiques de l ’insulinosécrétion : diabètes MODY diabète mitochondrial

savoir y penser



Défauts génétiques de l ’insulinosensibilité : - Sd d ’insulinorésistance de type A (mutation IRéc, obésité, acanthosis) Lepréchaunisme, Sd Rabson Mendenhall diabète lipoatrophique congénital, sporadique

exceptionnel



Autres types spécifiques de diabète

Diabète secondaire à pancréatopathie : pancréatite aigue, chronique , calcifiante ou non pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition cancer du pancréas exocrine mucoviscidose



Diabète secondaire à endocrinopathie : hypercorticisme (Cushing) acromégalie hémochromatose autres (rares): phéo, glucagonome, ..

(se rappeler chaque les hormones de contre régulation quand il y a une hypoglycémie)



Autres types spécifiques de diabète

Diabète induit par toxique ou médicament : glucocorticoides asparaginase, interféron alpha, pentamidine analogues nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV) hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine, diazoxide - thiazidiques, beta et alpha-bloquants (favorise a minima, pas tous le même effet), l'hypokaliémie favorise diabète - traitements immunosuppresseurs



Diabète secondaire à infection : rubéole congénitale - coxsackie B, CMV adénovirus, oreillons

Autres types spécifiques de diabète



Syndromes génétiques : Trisomie 21, Sd de Klinefelter , Sd de Turner Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington - Sd de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi - Porphyrie Mucoviscidose Hémochromatose

En rouge : à retenir en niveau 2 En noir : pour la culture

Diabète de type 1 : chiffres

•

Augmentation d’incidence > 7 nouveaux cas / an / 100 000 hb > 4000 nouveaux cas / an en France en fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans la majorité survient avant 12 ans âge moyen de survenue : 10-11 ans

•

200 000 patients vs 2 millions DT2

Niveau 1

Type 1 Peu ou pas d'insuline endogène Destruction auto-immune des cellules beta Traitement par insuline exogène, mimant la sécrétion physiologique

Niveau 1

MHC Region – Chromosome 6p21

Niveau 2

Diabète de type 1 Antécédents familiaux de maladie auto-immune, Une base immunologique

RISQUE ELEVE DR3: DRB1*0301 DQA1*0501 DQB1*0201 DR4: DRB1*0401 DQA1*0301 DQB1*0302 DR4: DRB1*0402 DQA1*0301 DQB1*0302 RISQUE MODERE DR8: DRB1*0801 DQA1*0401 DQB1*0402 DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0502 RISQUE FAIBLE ou PROTECTION DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0602

Niveau 2

Diabète de type 1



Ac anti cellules d’îlots (ICA)

   Présents chez + 70 % D1 VPP = 60 80% chez apparentés 1 er degré d’un D1 Difficultés de dosage, dépendant de l'opérateur 

Ac anti protéine tyrosine phosphatase IA-2

 Présents chez 55-75% D1 ( < 2,5% témoins)   + fréquents chez patients jeunes et DR4 Persistent quelques années après Dg et diminuent

Diabète de type 1



Ac anti glutamate décarboxylase ( GAD)

   Présents chez 50 – 80% D1 ( <2% témoins) Expression augmente avec l’âge, + fréquente chez DR3 Persistent plusieurs années après le diagnostic  Peuvent être associés à Stiff-Man Syndrome

Intérêt de la combinaison d’Ac +++ ( anti GAD et IA-2)

Révélation typique du diabète de type 1

 -

Symptômes d’hyperglycémie ou d’insulinopénie

- Sd polyuro-polydipsique ( énurésie enfant++) amaigrissement sans altération de l ’appétit  -

Complications métaboliques aigues

cétose, cétonurie (= carence en insuline, physiologique à faible niveau à jeun)

acido cétose (! Sd douloureux abdominal) (sera vu dans le cours complications aiguës)

Niveau 1

Conseil génétique Dépistage Type 1

        Population générale Population générale porteur de DQB1 201/302 Apparenté du 1er degré d ’un diabétique de type 1 Apparenté du 1er degré HLA Ident Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4 Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id Apparenté du 1er degré HLA Différent Jumeau monozygote % risque 0.2

1.7

6 père, 2 mère 5 frère sœur 12.0

16.0

6.0

≤ 1.0

35.0

Niveau 2

Les Diabètes MODY

Gluco kinase Facteurs de transcription G

ﾏ

ne Maladie Fr

ﾎ

quence GCK MODY 2 14 % Physio pathologie D

ﾎ

faut Glucose sensing HNF 1a HNF 4a IPF-1 PDX-1 HNF 1 ﾧ Neuro D1 MODY 3 MODY 1 MODY 4 MODY 5 MODY 6 69 % 3 % 1 famille 3 % 2 familles D

ﾎ

faut production ATP mitochondrial Perte progressive des cellules ﾧ

Maturity Onset Diabetes of the Young

A connaitre : MODY ; MODY2 et 3 en niveau 2

S. Fajans, NEJM 2001 ; 345: 971

Les Diabètes MODY

début précoce par définition, pas tjrs d'insulinodépendance   Maladie autosomique dominante : 3 générations atteintes au moins - 50 % des membres de la famille atteints 2 à 5 % des diabètes de type 2  Éléments d ’orientation âge < 25 ans, sujets minces (pas obligatoire) adénome hépatique (mody 3) - associations syndromiques :  kystes rénaux, malformations tractus uro G (reins en fer à cheval, rein unique, ... ou insuff rénale évolutive (mody 5) sensibilité aux sulfamides ++ (mody 3) pas d’insulinorésistance  15 à 30 % restent des MODY x Niveau 1

MODY et Age

Pour la culture

Les Diabètes MODY

Type

MODY1 MODY2

Gene

HNF4A GCK

Locus

20q12 q13.1

7p15-p13

Protein

Hepatocyte nuclear factor 4-alpha Glucokinase

MODY3

HNF1A

12q24.2

Hepatocyte nuclear factor 1-alpha

MODY4 MODY5 MODY6

IPF1

13q12.1

HNF1B NEURO D1

17cen q21.3

2q32 Insulin promotor factor-1 Hepatocyte nuclear factor 1-beta Neurogenic differentiation factor 1 A connaitre : MODY ; MODY2 et 3 en niveau 2

# Mutation s

12

% MODY

~5% ~200 >100 Few Few Few spécificités ~15% ~65% Pas de trt (sauf grossesse) Stable dans le temps Diag fortuit, dès la naissance ADO, puis insuline. Parfois sensibilité durable aux sulfamides. Se marque avec l'âge Révélation sur sd pupd, examen systématique, etc..;(comme type 2) <3% Associations à des malformations uro génitales

Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Recommandations pour le dépistage Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87% des cas) ou de type 1 (13%) les éléments suivants ont une valeur d’orientation : • • • •

L’absence d’obésité (IMC

non calculée) <

30 kg/m 2 )

(sensibilité 100%, spécificité 73.3% )

La surdité ou la diminution de l’acuité auditive

(sensibilité 98.5%, spécificité

La dystrophie maculaire réticulée

(sensibilité 86%, spécificité 100%)

Un antécédent maternel de diabète

(sensibilité 72.5%, spécificité 71.4%) Mutation habituelle : ARNt Leu3243 Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episods) Niveau 1

PJ.GUILLAUSSEAU et al Maternally Inherited Diabetes and Deafness: A multicenter Study. Ann Intern Med 2001;134: 721-72

Les Diabètes Mitochondriaux MIDD

Dystrophie débutante

Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires isolés Pour la culture

Source: PJ.GUILLAUSSEAU et al

diabète de type 2

 

Cadre nosologique peu précis « diagnostic d'élimination » Comme tout diabète, inadéquation de la production d'insuline et de la sensibilité des tissus insulino-sensibles (foie, muscle, tissu adipeux)

Niveau 1

Type 1 constitué MODY3 ancienneté Carence absolue en insuline

diabète de type 2

Résistance absolue À l'insuline Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline Niveau 1

diabète de type 2

Type 1 constitué MODY3 ancienneté Carence absolue en insuline Diabète de type 2 Résistance absolue À l'insuline Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline Niveau 1

Diabète de type 2



Facteurs génétiques :

  Forte influence génétique : atcd de D2 dans la famille chez > 50 % des patients Jumeaux homozygotes = concordance à 90 % 

Facteurs environnementaux :

 Déséquilibre nutritionnel   Activité physique insuffisante Obésité surtout androïde

Diabète de type 2



Facteurs métaboliques :

 Insulinodéficience :     Réduction de la masse des cellules β Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion Diminution de l’insulinémie à jeûn lorsqu’elle est rapportée à la glycémie va se dégrader…  Insulinorésistance :   Baisse d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du glucose avec hyperinsulinisme compensatoire Reste stable…

Diabète de type 2



Malgré une sécrétion résiduelle, l’insuline ne peut agir donc :

 Dans le foie : baisse augmentation de la captation du glucose et de la néoglucogénèse   Dans le tissu adipeux : baisse de la captation du glucose et augmentation de la lipolyse Dans le muscle strié : baisse et de la glycogénèse de la captation du glucose

Diabète de type 2

les études génétiques ont identifié une multitude (>40) de gènes impliqués, avec pour chaque variant un petit effet La plupart de ces gènes sont impliqués dans la formation du pancréas ou les voies de régulation de la synthèse de l'insuline, très peu dans les voies de l'action de l'insuline (sensibilité) Le diabète de type 2, c'est essentiellement une prédisposition génétique à une insulinosécrétion limitée ou peu adaptable, et une révélation de cette prédisposition génétique du fait de facteurs environnementaux (obésité, alimentation, activité physique) : ce sont des facteurs révélateurs, ou accélérateurs, de la maladie latente Niveau 2

Révélation typique du diabète de type 2

   

Complications dégénératives

mono-, multi ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied

Infections à répétition Coma hypoerosmolaire (cf cours complic aiguës) Éléments d'orientation antécédents familiaux du même type, survenue après 50 ans, début lent et insidieux, facteur déclenchant souvent présent, surcharge pondérale (androïde) avec inflation du périmètre abdominal, hypertension artérielle dyslipidémie, absence de cétonurie

Niveau 1

Les éléments clés du diagnostic

1. Chez l ’enfant Parent diab

ﾎ

tique Ob

ﾎ

sit

ﾎ

Ethnie acanthosis Vitiligo Thyroide Auto-Ac Anomalies SN R

ﾎ

tinite Type 1 Type 2 MODY 0-1 1-2 1 ﾱ ﾱ ++ +++ +++ ++ ﾱ ﾱ Mitoch.

1 (m

ﾏ

re) ﾱ ﾱ ++ (surdit

ﾎ

) ++

Niveau 1

Type 1 Diabetes in Young Adults (15-30 years) Type 2 MODY MIDD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Age of diagnosis

Les éléments clés du diagnostic

2. Chez l ’adulte

Âge au diagnostic Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement) Antécédents obstétricaux (macrosomie) Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline Antécédents familiaux Terrain personnel ou familial autoimmun Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc Modalités de découverte : forme aigue / dépistage Type 1 Type 2 < 30 < 25 Non Non < 2 Non Oui Oui aigu > 30 > 25 Oui Oui > 2 Oui Non Non dépis Niveau 1

Pourquoi typer le diabète ?



On traite mieux si on connaît le mécanisme



Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires



Prédire l’évolution vers l’insulinodépendance



Conseil génétique

Ne pas se tromper de diabète quelques pièges selon la présentation clinique

     

Diabète mitochondrial Diabète obèse cétosique (Sd de Winter) Diabète de type 1 lent, ou LADA Pancréatite sénile vs Kc pancréatique : TDM ++ Diabète iatrogène, diabète post transplantation Hémochromatose

Diabète gestationnel

   

C’est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse.

Il expose à un risque accru chez l’enfant : mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie… Il expose à un risque accru chez la mère : diabète permanent, obésité Il doit être dépisté : dépistage systématique (universel) car 30 à 50% des femmes atteintes n ’ont pas de facteurs de risque

Niveau 1

Quand dépister :

Diabète gestationnel

  

Si pas de facteurs de risque: visite prénatale du 6e mois (24-28 SA) Si facteurs de risque: dès la 1ère visite et si négatif, à 24-28 puis 30-32 SA Facteurs de risque: obésité (IMC > 27) - glycosurie atcds de DG atcds obstétricaux - atcds familiaux

Niveau 2

Comment dépister :

Diabète gestationnel

 

Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeûn ou au hasard n ’est pas sensible.

les tests sont inutiles si glycémie à jeûn ≥ 1.40 g (7.8 mM)



Test de charge orale en glucose (HGPO)

•

Soit HGPO 75 g sur 2 heures

•

Soit HGPO 50 g sur une heure, puis si + HGPO 100 g sur 3 heures (O' Sullivan)

Niveau 2

Cas clinique Patiente de 42 a@ns, adressée à son médecin traitant parce qu'une glycosurie A été mise en évidence à la médecine du travail.

Elle pèse 78 kg pour 1m66, a perdu 3 kg ces derniers mois qu'elle attribue à des efforts de régime ; elle souvent soif et se lève 3 fois la nuit pour uriner. Elle est inhabituellement fatiguée depuis 6 mois.

Pression artérielle : 146/94 mm Hg, pouls 92.

Elle ne prend pas de traitement. Elle a fait il y a 12 une pancréatite aiguë sur calcul biliaire. Elle a 2 frères diabétiques depuis l'âge de 35 ans env. (fratrie de 7). Sa mère était aussi diabétique, et sourde. Ils sont traités par médicaments oraux.

Quels sont les éléments de la description qui sont évocateurs d'un diabète ?

Quels sont les éléments d'orientation vers l'une ou l'autre des étiologies ?