Transcript zasady rozliczania świadczeń medycznych

ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
II FAZA ROZLICZANIA
Magdalena Korol
Sekcja ds. Weryfikacji Raportów Rozliczeniowych i Rachunków
Wydział Ekonomiczno – Finansowy i Współpracy Międzynarodowej
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin 28.09.2010r.
tel: 91 425 11 92
e-mail: [email protected]
1
Podstawy prawne:
• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w
sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej (Dz. U. 08.81.484 z dnia 13 maja 2008r.).
• Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr
14/2010/DSOZ z dnia 2 marca 2010r.
2
Raport rozliczeniowy (WSX)
• Komunikat rozliczeniowy jest komunikatem XML, w którym
świadczeniodawca przekazuje informacje o świadczeniach
wskazanych do zafakturowania.
• Weryfikacja komunikatów rozliczeniowych to proces mający na
celu utworzenie szablonu rachunków na podstawie - poprawnie
sprawozdanych w komunikatach - statystycznych świadczeń
medycznych.
• Przedmiotowa weryfikacja dokonywana jest w systemie
informatycznym OW NFZ. Szablony rachunków tworzone są do
wysokości limitu finansowego bądź do wysokości poprawnego
wykonania.
• W jednym raporcie rozliczeniowym może powstać kilka szablonów
(rachunków oraz korekt).
3
• Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach
produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji,
gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla
przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby
świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych.
• Przy rozliczeniu okresu sprawozdawczego należy wskazać do
rozliczenia w pierwszej kolejności świadczenia medyczne z
bieżącego okresu.
4
Najczęstsze powody nieuznania do zafakturowania w
komunikatach rozliczeniowych.
• Brak w bazie danych pozycji o podanym id-inst, id-pozycji –
problem jest wyświetlany, gdy pozycja o podanym identyfikatorze
nie występuje w żadnym raporcie statystycznym, a została
wykazana w raporcie rozliczeniowym.
• Stwierdzono występowanie błędów walidacji – problem jest
wyświetlany w sytuacji, gdy pozycja raportu statystycznego została
zweryfikowana i wykryto dla niej problem walidacji o statusie Iistotny.
• Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach
produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji,
gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla
przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby
świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych.
5
• Przekroczenie liczby faktycznie wykonanych jednostek w ramach
produktu kontraktowego – problem jest wyświetlany w sytuacji,
gdy łączna liczba faktycznie wykonanych świadczeń dla
przedmiotowego produktu (zakresu) jest mniejsza od łącznej liczby
świadczeń wskazanych w raportach rozliczeniowych.
• Limit dla produktu kontraktowego jest już wykorzystany. Pozycja
nie może być fakturowana – problem jest wyświetlany w sytuacji,
gdy został przekroczony limit finansowy dla wybranego zakresu
świadczeń.
• W OW nie otrzymano jeszcze rachunku (w postaci papierowej i
elektronicznej) dla podanej pozycji korygującej – problem jest
wyświetlany w sytuacji, gdy w raporcie rozliczeniowym przekazano
do rozliczenia pozycję, która koryguje usługę wykazaną w szablonie
rachunku, natomiast przedmiotowy rachunek nie został jeszcze
dostarczony do OW (lub nie został zatwierdzony).
6
• Istnieją nierozliczone świadczenia ratujące życie i/lub świadczenia
wykonane na rzecz świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni,
które winny być rozliczone w pierwszej kolejności – problem jest
wyświetlany w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie wskazał do
rozliczenia świadczeń wykazanych w rzeczowym komunikacie.
Mechanizm systemu informatycznego OW działa na podstawie
algorytmu uznawania świadczeń do zapłaty w następującej
kolejności:
• Świadczenia
ratujące
życie
dla
świadczeniobiorców
nieubezpieczonych z prawem do świadczeń.
• Świadczenia
nieratujące
życie
dla
świadczeniobiorców
nieubezpieczonych z prawem do świadczeń.
• Świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych.
• Świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych.
7
• Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy,
dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w
komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie – problem
jest wyświetlany w sytuacji, gdy występuje jakiekolwiek świadczenie
wskazane do rozliczenia i uznane w procesie weryfikacji II fazy, które
zostało przez świadczeniodawcę skorygowane komunikatem I fazy, a
nie zostało jeszcze skorygowane komunikatem II fazy.
• Limit dla wybranej pozycji umowy został wykorzystany – istnieją
szablony korekt do których nie przekazano faktur korygujących –
problem jest wyświetlany w sytuacji, gdy został przekroczony limit
efektywny dla wybranego punktu umowy i wykryto istnienie
szablonów korygujących rozliczone świadczenia, dla których nie
przekazano rachunków korygujących.
8
• Limit dla wybranej pozycji umowy został wykorzystany – istnieją
niezatwierdzone korekty – problem jest wyświetlany, gdy został
przekroczony limit efektywny dla wybranego punktu umowy i
wykryto istnienie niezatwierdzonych rachunków korygujących
rozliczone świadczenia dla tego punktu umowy.
9
Rachunki refundacyjne (RFX)
• Zgodnie z Zarządzeniem 14/2010/DSOZ Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia od 1 stycznia 2010 obowiązuje przekazywanie
komunikatu sprawozdawczego przy ujęciu języka XML i z
rozszerzeniem RFX. Taka wersja komunikatu obligatoryjna jest dla
rozliczeń umów od roku 2010. Obsługa rachunków i korekt z lat
2009 i wcześniejszych może odbywać się za pomocą wersji REF.
• W przypadku gdy dokument pierwotny był już korygowany, druga i
kolejna korekta winny być nadal wystawiane do dokumentu
pierwotnego uwzględniając stan po wszystkich korektach.
10
• Rachunki winny być wystawiane wyłącznie na podstawie
udostępnionych szablonów. Wyjątek stanowią zakresy rozliczane na
podstawie ryczałtu, rachunki POZ rozliczane na podstawie
zweryfikowanych list aktywnych oraz rachunki generowane w SIMP.
• Podstawą płatności za świadczenia udzielone w okresie
sprawozdawczym jest rachunek w wersji papierowej oraz
elektronicznej. Niedostarczenie kompletu dokumentów spowoduje
przesunięcie terminu płatności. Termin płatności naliczany jest 15
dni po dacie dostarczenia dokumentów rozliczeniowych do OW.
• Faktura, rachunek i korekta winny posiadać wszystkie znamiona
tych dokumentów określone przepisami prawa. Data wystawienia
dokumentów nie może być późniejsza niż data wpływu do OW.
• W przypadku umów w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna
dokonywać należy cyklicznie korekt dotyczących zgonów
świadczeniobiorców.
11
Kilka praktycznych uwag
•
•
•
•
•
Wgranie w tym samym czasie raportu statystycznego i rozliczeniowego
powoduje zablokowanie raportu rozliczeniowego. Status szczegółowy
weryfikacji w tej sytuacji: Wszystkie raporty statystyczne do umowy 16-00-0....
muszą mieć status ZAMKNIĘTY.
W OW przeprowadzane są weryfikacje kontrolne świadczeń medycznych.
Stwierdzone podczas weryfikacji błędy należy bezwzględnie i terminowo
korygować.
Po dokonaniu korekt w I fazie rozliczania należy bezwzględnie wykonać
komunikat II fazy.
Raporty rozliczeniowe wskazane jest generować narastająco, z wyłączeniem
umów w rodzaju POZ.
Realizacja umowy z podziałem na zakresy jest widoczna na portalu SZOI.
Dziękuję za uwagę
12