Transcript Prezentacja
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Kazimierz Tomczykiewicz Klinika Neurologiczna WIM
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Neuropatie obwodowe powstają na skutek rozstroju czynności i struktury obwodowych neuronów czuciowych, ruchowych i autonomicznych
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego Główne przyczyny neuropatii to:
ucisk trąd cukrzyca i inne choroby układowe zaburzenia dziedziczne stany zapalne przebiegające z demielinizacją niedokrwienie zaburzenia paraneoplastyczne stany niedoborowe zatrucia
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego Stimulus Site A1: Wirst A2: Elbow A3: Axilla Lat1 ms 2.5
Lat2 ms 3.0
Amp uV 16 Stimulus Site Index-Wirst Wirst-Elbow Elbow-Axilla Dist mm 160 Diff ms 2.5
CV m/ s 64
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego Stimulus Site A1: Wirst A2: Elbow A3: Axilla A4: Erb’s point Lat1 ms 3.4
6.9
Dur ms 5.6
5.5
Amp mV 10.
6 9.8
Area mVms 34.1
32.1
Stimulus Site Dist mm Diff ms Wirst-Elbow Elbow-Axilla Axilla-Erb’s point 200 3.5
CV m/s 57 Temp o C
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia występuje u około 5% pacjentów ze szpiczakiem mnogim Najczęstsze powikłania neurologiczne szpiczaka mnogiego są związane z: uciskiem rdzenia kręgowego i korzeni spowodowane destrukcyjnymi zmianami w obrębie kręgów
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Przyczyna neuropatii w szpiczaku mogą być: zaburzenia w składzie krwi (szczególnie w zespole POEMS – polineuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes ) bezpośredni ucisk na korzenie odkładanie się depozytów lekkich łancuchów (amyloidosis), kryoglobulinemia mechanizmy autoimmunologiczne
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Objawy kliniczne neuropatii U większości chorych łagodna, dystalna, czuciowo-ruchowa neuropatia Rzadziej neuropatia czysto ruchowa W 30-40% szpiczak powikłany jest amyloidozą u tych chorych występuje większe prawdopodobieństwo bolesnych dyzstezji, zaburzeń czucia bólu i temperatury – spowodowane uszkodzeniem włókien cienkich
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Występowanie polineuropatii w przebiegu szpiczak powoduje dodatkowo ograniczenie możliwości jego leczenia, ponieważ wiele leków używanych w leczeniu może wywoływać lub zaostrzać już istniejącą neuropatię Udowodniono, że polineuropatia wpływa negatywnie na jakość życia u chorych ze szpiczakiem
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Przykładami leków które stosowane są w leczeniu szpiczaka, a które związane są z wywoływaniem neuropatii to: vinkrystyna, związki zanieczyszczone platyną (głównie o znaczeniu historycznym) Leki współcześnie używane w leczeniu to talidomid i bortezomib (inhibitor proteasomów) Wraz z wprowadzeniem tych leków do leczenia jatrogenne uszkodzenie układu nerwowego stało się głównym powodem wystąpienia neuropatii
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Niestety obecne wiedza na temat patofizjologii tych nowych form neuropatii jest wciąż ograniczona Wiadomo między innymi, że czynniki wywołujące zależą od używanych leków, historii choroby (np. istnienia cukrzycy, alkoholizmu), długości trwania leczenia i dawki leku
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Cavaletti i współ. wykazał, że bortezomib wywoływał znamienną, zależną od dawki redukcję szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych z wyzdrowieniem w ciągu kilkunastu tygodni Badania nerwu kulszowego wykazały patologiczne zmiany (od łagodnych do umiarkowanych) obejmujące głównie komórki Schwanna, mielinę Obserwowano również zwyrodnienie aksonalne
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Bortezomib wywoływał również zmiany w komórkach zwojów grzbietowych. Zmiany obejmowały: komórki satelitarne wakuolizację wewnątrzcytoplazmatyczną zmiany w mitochondriach i retikulum endoplazmatycznym Bortezomib może wywoływać polineuropatię poprzez indukcję czynników zapalnych i autoimmunologicznych
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Mechanizmy wywoływania polineuropatii przez talidomid są również niejasne. Bierze się pod uwagę różne czynniki: obniżenie przepływu krwi spowodowane właściwościami anty-angiogennymi talidomidu bezpośredni toksyczny efekt wywierany na neurony komórek zwojów grzbietowych zaburzenia aktywności neurotrofin
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Objawy polineuropatii wywołanej przez bortezomib są dość charakterystyczne: typowo występują w ciągu pierwszych cykli leczenia i osiągają plateau około 5cyklu. Później najczęściej nie narastają głównie dotyczą części czuciowe rzadziej ruchowej układu nerwowego (ból, parestezje, uczucie pieczenie, dysestezie, drętwienie, osłabienie czucia); dotyczą bardziej stóp niż rąk odnotowano rzadkie przypadki nagłej polyradikuloneuropatii
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
W badaniu przedmiotowym stwierdza się osłabienie/zniesienie odruchów głębokich, zaburzenia czucia bólu, temperatury, czucia ułożenia i wibracji W przypadku wystąpienia dysautonomi pojawią się, spadki ciśnienia ortostatyczne (nawet u 10% chorych) Chorzy zgłaszają uczucie zima/bólu wskazujące na uszkodzenie wszystkich rodzajów włókien czuciowych
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Ból, osłabienie czucia o rozkładzie skarpetek i rękawiczek zaburzenia czucia wibracji nie zmniejszają się pomiędzy kursami terapii i mogą , w stopniu znacznym upośledzać normalne funkcjonowanie W badaniu neurofizjologicznym stwierdza się przede wszystkim spadek amplitudy potencjałów czuciowych Uszkodzenie włókien ruchowych jest rzadkie, nawet w przypadku znacznych zaburzeń czucia
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Zaburzenia neurologiczne u chorych leczonych talidomidem występują po dłuższej ekspozycji (u 70% chorych leczonych przez 12 miesięcy rozwija neuropatię) Klinicznie objawia się w postaci obustronnych symetrycznych, zaburzeń czucia, rzadziej osłabienia siły mięśniowej lub zaburzeń autonomicznych Chorzy mogą doświadczać drętwień, kłującego bólu który początkowo występuje w palcach stóp, czasami w palcach rąk i może szerzyć się na bliższe części ciała
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Drżenie jest bardzo częste, na szczęście rzadko przeszkadza w codziennym życiu W późniejszym okresie pojawiają się zaburzenia czucia wibracji, może to prowadzić do ataksji, trudności w chodzeniu i nasilonego drżenia
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Chorzy powinni być zachęcani do natychmiastowego zgłaszania wystąpienia trudności lub ograniczenia/utrudnienia w pisaniu, ubraniu się, zapinaniu i odpinaniu guzików, itd.
Polineuropatia po bortezomibie może zmniejszyć się, ustabilizować się lub zupełnie ustąpić u większości chorych po przerwaniu lub zmniejszeniu dawki leku po średnim okresie około 3 miesięcy. Należano mieć na uwadze, że średni okres wystąpienia poprawy jest tym dłuższy im cięższa była postać neuropatii
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Leczenie polineuropatii wywołanej bortezumibem jest zwykle objawowe. W leczeniu używamy: leków przeciwbólowych antydepresantów (amitryptylina, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, duloxetynę lub leki przeciwpadaczkowe) miejscowych leków na skórę (kremy z capsaicyną) niskich dawek witaminy B6, C, L-karnityny Należy zachować ostrożność w przypadku witaminy B6 ponieważ może wywołać uszkodzenie neuronów czuciowych (szczególnie w przypadku niewydolności nerek lub diety z niską zawartością białka). Stosowanie wysokich dawek witaminy C może zaburzać metabolizm bortezomibu i zmniejszyć jego skuteczność
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Propozycja leczenia neuropatii może wyglądać w następujący sposób: zaczynamy od zastosowania pregabaliny 150–600 mg/dzień przez co najmniej trzy miesiące lub gabapentyny (300–2,400 mg/dzień) powinny zostać zastosowane najwyższe tolerowane dawki w przypadku niepowodzenia - duloxetyna (30– 60 mg/dzień) jest lekiem drugiego rzutu. sugerujemy również tramadol aby walczyć z przewlekłym bólem
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Oprócz leczenia farmakologicznego zalecamy choremu: aby nosił wygodne, dobrze dopasowane obuwie, luźne, bawełniane skarpety, miękkie pantofle (zalecenia te mają na celu pomoc we właściwym krążeniu krwi w stopach) Należy pamiętać, że zbyt długie chodzenie lub stanie może nasilić objawy polineuropatii Czasami ulgę przynosi moczenie stóp w lodowatej wodzie (lub najzimniejszej dostępnej wodzie); masowanie stóp również daje czasową ulgę od bólu
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Leczenie ortostatycznych posturalnych spadków ciśnienia dotyczy: zmniejszenia lub odstawiania leków obniżających ciśnie tętnicze właściwego nawadniania chorego wzrostu podaży soli lub podawania mineralo kortykosteroidów Chory powinni pamiętać o wolnym podnoszeniu się Zalecana jest ostrożność w prowadzeniu pojazdów mechanicznych wykonywaniu ćwiczeń fizycznych
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Oprócz uświadomienia chorych o mogących pojawić się problemach ważny i obowiązkowy jest regularny kliniczny monitoring.
Mileshkin i współ. wykazali, że monitoring z wykonywaniem badań elektrofizjologicznych co trzy miesiące jest równie efektywna jak dokładna kliniczna kontrola
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
W przypadku pojawienia się czuciowej polineuropatii po talidomidzie konieczne zmniejszenie lub przerwanie jego dawkowania ( zanim polineuropatia rozwinie się bardziej i stanie się bolesna, zanim pojawią się deficyty ruchowe, zanim wystąpią trudności w życiu codziennym ) W przeciwieństwie do polineuropatii po bortezomibie, jeżeli podawanie talidomidu nie zostanie szybko przerwane, objawy polineuropatii mogą narosnąć i stać się nieodwracalne Wystąpienie polineuropatii po talidomidzie nie jest przewidywalne i nie ma skutecznego leczenia zapobiegawczego, ważne jest zmniejszenie potencjalnych czynników ryzyka dla polineuropatii takiego jak witamina choćby niedobór witaminy B12
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Niedawne badania wykazały, że niedobór witaminy B12 wystąpił w 13.6% chorych z zaburzeniami w składzie komórek krwi U chorych należy wykonać badania w kierunku cukrzycy ponieważ predysponuje ona do pojawienia się polineuropatii po talidomidzie. Sam talidomid jest czynnikiem ułatwiającym wystąpienie zaburzeń w bilansie glikemii
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego
Polineuropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego