Transcript La malnutrizione nell`anziano

Pz maschio di 85 anni
Motivo del ricovero:
da circa un giorno anuria; da due giorni
iperpiressia (T>38°C) ed episodio di caduta a
terra avvenuta a domicilio la notte precedente il
ricovero.
I figli riferiscono che da qualche settimana è
astenico, si alza poco o nulla dal letto
ESAMI BIOUMORALI in PS
Hb 9.1 mg/dl
Ht 28.2%
GB 11.00 mmc
MCV 90.6 fl
Glicemia 4.1 mmol/l
Na 146 mEq/l
K 3.9 mEq/l
Creatinina 156 цmol/l
IN PRONTO SOCCORSO
•
Rx torace: addensamento parenchimale alla base
•
Posizionamento di catetere vescicale con ristagno
700 cc di urina.
polmonare di Dx. Ili vasali. Cuore lievemente
ingrandito. Aorta allungata all’arco.
NEL NOSTRO REPARTO
E.O.:







Soporoso, poco collaborante.
Toni cardiaci validi, ritmici, soffio sistolico 2/6 in
mesocardio.
Al torace crepitii alla base dx
Addome mal valutabile, ma trattabile, peristalsi
presente,fegato apprezzabile in inspirio al margine
costale.
Edemi agli arti inferiori, polsi periferici eusfigmici.
Decubito sacrale (1 stadio)
FC:100 bpm, PAO 120/80 mmHg peso kg 65, altezza 175
BMI 21,2
ANAMNESI
Recente morte della moglie, vita autonoma,
parzialmente aiutato dai figli.
Ex fumatore (20 sigarette die).
• Ipertensione arteriosa da anni
• Ipercolesterolemia
• Pregresso IMA antero-laterale all’età di 79
anni
• Sindrome depressiva da qualche mese
ANAMNESI
Calo ponderale negli ultimi 3 mesi
(da kg 72 a kg 65)
Progressiva riduzione della autonomia di
marcia con comparsa dopo pochi metri di
affaticamento (viene riferito che fino a
pochi mesi fa era un buon camminatore).
da qualche settimana si alza poco o nulla dal
letto
TERAPIA A DOMICILIO
• Calcio-antagonista
• Ipolipemizzante
• Anti-aggregante piastrinico
• Saltuaria terapia diuretica da
qualche settimana da quando ha gli
edemi declivi
ESAMI BIOUMORALI in
reparto
Albumina 23,2 g/l
Ferritina 40 цg/l (v.n.20-400 цg/l)
Vitamina B12 90 pmol/l (v.n.150-700 pmol/l)
Folati 3 nmol/l (v.n.4-40nmol/l)
Proteine totali 50 g/l
Colesterolo totale 3.16 mmol/l
Trigliceridi 0.57 mmol/l
PT (INR) 1.74
Principali problemi
Calo ponderale 10%
Ritenzione urinaria
Focolaio broncopneumonico
Anemia normocitica
Decubito sacrale
Calo ponderale
Non intenzionale
> 5%
Mortalità
Istituzionalizzazione
Frattura di femore
Quale diagnosi ?
Principali cause di calo ponderale
Malnutrizione per difetto
Cachessia
Sarcopenia
Disidratazione
MALNUTRIZIONE
Incapacità a mantenere un
corretto bilancio metabolico e/o
energetico tra macro-micro
nutrienti, richieste, disponibilità
e capacità metaboliche.
Cachessia perdita involontaria di peso corporeo
caratterizzata da decremento di massa corporea
cellulare, massa muscolare e massa adiposa
es. Artrite reumatoide, AIDS, IRC, Cirrosi
Epatica, Scompenso Cardiaco, neoplasia
Sarcopenia decremento della massa muscolare e
della forza muscolare anche in assenza di
decremento di massa adiposa tanto che il peso può
anche rimanere stabile
Es. Invecchiamento, Immobilizzazione
Roubenoff et al , 1997
Absolute fat and lean changes per decade as a
function of age in woman
16
5 159 9
404 6
43
43 13 108 17 18
62
6
3
124 64
Sample size
Weight change (kg)
12
8
Fat
4
Lean
0
-4
HD HD HD BI HD HD SF HD HD HD HD HD HD HD BI
BI
23 25
5
26 31
11 12
5
BC method
36
41 42
43 44
45 46 48 52
65
75
80 Average initial age
6
12 4
7
6
5
5
5
9
6
10
7
Average follow-up
Roubenoff, 1997
BODY COMPOSITION IN THE ELDERLY
LEAN BODY MASS
H
80
Kg
H
60
40
BODY FAT
BODY FAT
H 2O
H 2O
20
LEAN BODY MASS
0
LEAN BODY MASS
BONE MINERAL
BONE MINERAL
25
70
AGE (years)
Cachessia
Sarcopenia
BCM
Perdita di peso
Introito calorico
REE
sì
si
no
frequente
sì
si/no
no
no
stato funzionale
difese immunitarie
mortalità
sì
sì
sì
?
no
?
PREVALENZA MALNUTRIZIONE ANZIANO
OSPEDALIERA: 30-60%
LUNGODEGENZE: 50-85%
Molteplicità dei quadri clinici e degli stadi
evolutivi di malnutrizione
Disomogeneità delle casistiche
Eterogeneità delle caratteristiche di sensibilità,
specificità e di potere predittivo degli indici di
valutazione utilizzati
SCORRETTO
APPORTO
vitamine
minerali
micronutrienti
SCORRETTO
APPORTO
CALORICO
Malnutrizione
Malnutrizione
Globale
Seletiva
Stato nutrizionale in 837 ultrasettantenni afferenti
a strutture per pazienti post-acuti
(secondo MNA)
70
62,5
60
50
%
40
30
28,8
20
8,7
10
0
Malnutriti
A rischio
Ben nutriti
Thomas et al, 2002
Confronto tra gli effetti di invecchiamento e
malnutrizione proteico-calorica
Invecchiamento
Funzione immunitaria
n°linfociti T
n° T-helper
n° T-suppressor
risposta blastica ai mitogeni
funzione B-cellule
produzione autoanticorpi
Composizione corporea
massa magra
depositi di grasso
Esami bioumorali
albumina sierica invariata
emoglobina invariata
Malnutrizione calorica-proteica
n°linfociti T
n° T-helper
n° T-suppressor
risposta blastica ai mitogeni
funzione B-cellule invariata
= produzione autoanticorpi
massa magra
depositi di grasso
albumina sierica
emoglobina
Categorie e caratteristiche delle malnutrizioni
calorico proteiche
Marasma
apporto calorico
apporto proteico
evoluzione
decremento ponderale
dispendio energetico
catabolismo proteico
ipo-albuminemia
riserva immunitaria
edemi
esempi patologia
inadeguato
mesi o anni
presente
normale
fase avanzata
solo fase avanzata
conservata fino
alle fasi avanzate
a lungo assenti
anoressia nervosa,
malattie renali,
cardiache e neoplasie
Kwashiorkor
normale
inadeguato
settimane-mesi
fasi avanzate
aumentato
costante
costante
alterata
presenti
stress, sepsi
chirurgia
Ipotesi patogenetiche della malnutrizione caloricoproteica associata a patologie acute
Stress
Infezione
Trauma
Mineralcorticoidi
Glucocoorticoidi
ADH
Gluconeogenesi
Lipolisi
Shifts liquidi
elettroliti
IL-1
TNF alfa
Catabolismo proteico
Anoressia
PEM
perdita di peso, ipoalbuminemia, alterata funzione epatica
ridotte difese immunitarie, alterata funzione gastro-intestinale
aumentate richieste energetiche e (?) proteiche
Cause mediche e sociali di malnutrizione
(Department of Health and Social Security, London 1979)
A - Mediche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BPCO
Gastrectomia
Cattiva dentizione
Difficile salivazione
Fumo
Alcolismo
Riduzione dell'appetito
Malassorbimento
Abuso di farmaci
Aumento richieste
energetiche
• Deficit cognitivi
• Depressione
B - Sociali
•
•
•
•
•
Solitudine
Incapacità di uscire
Pasti irregolari
Povertà
Bassa classe sociale
The geriatric
quintet
Alterazione
motilità
Depressione
Alterazioni di
ordine cognitivo
Fattori
socio-economici
Farmaci e
malattie croniche
Harper et al, 1978
More than 50% of proteinenergy malnutrition may go
undetected in hospitalized
geriatric patient.
Muhlethaler et al, 1995
Variazione del grado di malnutrizione durante
l’ospedalizzazione
37
40
35
30
%
26
25
20
15
10
5
0
Da lieve a severa
Da severa a grave
McWhiter et al, 1994
Undesiderable practices-1
Butterworth, 1974
• mancata registrazione di peso e altezza in
grafica
• dispersione di responsabilità nell’accudire il
paziente
• prolungato trattamento con glucosata e
fisiologica
• mancata osservazione e registrazione
dell’introito alimentare
• “salto” dei pasti per indagini diagnostiche
• uso inadeguato della nutrizione artificiale
• ignoranza sulla composizione dei prodotti
“dietetici”
Undesiderable practices-2
Butterworth, 1974
• mancato riconoscimento delle aumentate
necessità nutrizionali per trauma o malattia
• limitata disponibilità di esami di laboratorio per
valutare lo stato nutrizionale o mancata
utilizzazione di questi ultimi
• scarso rilievo alla educazione nutrizionale nelle
scuole mediche
Modificazioni nell’introito alimentare
NHANES III
femmine
2000
1600
1200
kcal
800
400
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Età (anni)
≥80
Morley et al., 1997
Modificazioni nell’introito alimentare
NHANES III
maschi
3500
3000
2500
kcal
2000
1500
1000
500
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Età (anni)
≥80
Morley et al., 1997
Possibili cause di anoressia nell’anziano-1
Alterazione senso di fame e sazietà
Alterazione del “sensing” nutrizionale
Diminuzione dell’olfatto
Alterazione del gusto
Alterazioni Satiety signals
Alterazioni Adiposity signals
Introito energetico in volontari giovani e anziani
dopo Ipoalimentazione
140
Introito energetico %
130
giovani
120
110
100
anziani
90
80
70
60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
numero di giorni dopo la ipoalimentazione
10
Roberts et al., 1994
Modificazioni del peso corporeo dopo Ipoalimentazione
2
*
Delta kg
1
*
*
0
anziani
giovani
-1
-2
-3
Disegno dello studio
Fase 2
ipoalimentazione
Fase 3
Ad libitum
Roberts et al., 1994
Introito energetico dopo 10 giorni di
Iperalimentazione in volontari giovani e anziani
140
130
anziani
Introito
120
energetico %
110
100
90
giovani
80
70
60
1
2
3dopo 4la iperalimentazione,
5
6
7 giorni
8
9
Tempo
10
Roberts et al., 1994
Modificazioni del peso corporeo dopo
iperalimentazione
*
Delta kg
3
*
2
giovani
anziani
1
0
-1
Fase 2
2
Fase
iperalimentazione
Iper-alimentazione
Fase
3
Fase 3
Ad
Ad libitum
Roberts et al., 1994
Alterazioni nella percezione del cibo
legate all’invecchiamento
modificazioni del gusto
numero di papille gustative
stimolo necessario per stimolare
papille gustative
riduzione dell’odorato
MW Schwartz, 2000
Basi biologiche della sazietà precoce
nell’invecchiamento
SAZIETA’
PRECOCE
NO
Rilassamento
adattativo
Fattori della
sazietà
Possibili cause di anoressia nell’anziano-2
Malattie acute e croniche
Depressione
Farmaci
Cardio-vascolari
•Amiodarone
•Furosemide
•Digossina
•Spironolattone
•Teofillinici
Antireumatici
•Colchicina
•Fans
•Penicillamine
Antineoplastici
(tutti)
Farmaci e
anoressia
Anti-infettivi
•Griseofulvina
•metronidazolo
Del SNC
•Levodopa
•Fluoxetina
•Litio
Gastrointestinali
•H2,PPI
•Olii minerali
•psylium
Supplementi nutrizionali
•Ferro solfato
•Sali potassio
Age-Related Changes in Physiologyc Functions
That Influence Nutrient Needs
Peripheral tissues take up fat-soluble vitamins at slower rates
Efficency absorption of calcium declines
Skin synthesis of vitamin D declines
Utilization of Vitamin B 6 is less efficient
One third of individuals older than 70 y lose entirely or have
significant diminished capacity to secrete stomac acid
(Vit B12, calcium, iron, foilc acid, zinc)
Rosemberg IH, 1996 (modificata)
Ricadute cliniche
Albuminemia pre-operatoria e complicanze post-operatorie
%
60
Seymour, 1994
40
20
0
polmonari
< 3,4 g%
ferita
morte
≥ 3,5 g%
Lunghezza della degenza in 837 ultrasettantenni afferenti a
strutture per pazienti post-acuti
giorni
35
Thomas et al, 2002
32
30
25
20
20
15
10
5
0
< 17
17-23,5
Mini Nutritional Assessment Score
Ritorno a casa dopo la degenza residenziale
Thomas et al, 2002
76
80
70
60
50
50
%
40
30
20
10
0
< 17
17-23,5
Mini Nutritional Assessment Score
MORTALITÀ A 2 ANNI IN RELAZIONE AI VALORI DI
ALBUMINEMIA
3
2,5
Odds ratio
2
1,5
1
0,5
0
I terzile
< 3.95 g/dl
II terzile
3.95-4.34 g/dl
II terzile
> 4.35 g/dl
Zuliani et al., 2000
Complicanze della malnutrizione nell’anziano
(adattato da Morley JE)
Anemia
Ridotta guarigione dalle piaghe
Stanchezza
Polmoniti
Funzioni cognitive
Disidratazione
Incidenza di ulcere da decubito
Massima capacità respiratoria
Ricovero ospedaliero e lunghezza del ricovero
Mortalità
Storia “naturale” di un paziente con malnutrizione proteico-calorica
100
anemia
ipoalbuminemia
riduzione dell’immunità cellulo-mediata
perdita della capacità di riepitelizzazione
90
80
incapacità a camminare
broncopolmonite ab ingestis
infezioni del tratto urinario
incapacità a sedersi correttamente
70
Peso corporeo
(% peso ideale) 60
piaghe da decubito
morte
50
40
30
20
0
1
2
3
4
5
6
Mesi di malattia
Possibili relazioni tra composizione corporea,
patologia acuta e stato funzionale
Massa
magra
Pat. respiratoria
Frattura del femore
Scompenso cardiaco
Limitazione funzionale
Disabilita’
Older age
Tempo
Diagnosi della malnutrizione per difetto
• esame clinico
• valutazione dell’introito energetico
• valutazione del dispendio energetico
• parametri bioumorali
• misure antropometriche
• stima della composizione corporea
Esame clinico
• anamnesi
• esame obiettivo
Elementi anamnestici che suggeriscono aumentato
rischio di malnutrizione
• Decremento ponderale
• Alimentazione monotona o restrittiva
• Situazioni psicosociali
• Alterazioni cognitive
• Recenti interventi chirurgici
• Alterazioni gastrointestinali
• Farmaci
• Malattie sistemiche
Principali segni clinici
Organo
Quadro Clinico
Possibile carenza
Condizioni generali
Cute
Sottocute
Calo ponderale
Dermatite
Pannicolo adiposo
Edema
Pallore
Coilonichia
Fragilità, striature
Alterazione struttura
Perdita dei capelli
Lesioni angolari bilaterali
Cheilosi
Sarcopenia
Calorie e proteine
Proteine, zinco e vitamine
Calorie e proteine
Mucose
Unghie
Capelli
Labbra
Masse Muscolari
Ferro
Ferro
Aspecifica
Calorie e proteine
Zinco, ac. grassi essenziali
Proteine , ferro, ac. folico
Vit gruppo B
Calorie e proteine
Valutazione dell’introito energetico
• osservazione del paziente
• anamnesi alimentare
2000
80
Kcal/die
Proteine g/die
60
1500
40
1000
20
500
0
distribuito
consumato
distribuito
consumato
1500
Calcio g/die
1000
500
Calorie, proteine e
calcio distribuite ad
anziani ospedalizzati
ed effettivamente
consumate.
Delmi et al, 1990
0
distribuito
consumato
Perché è importante monitorare
l’introito alimentare in alcuni
pazienti anziani ospedalizzati?
Per avere una stima accurata delle calorie assunte.
Per prevenire la malnutrizione in quei pazienti che
prolungano il ricovero
Per integrare le richieste energetiche se l’introito non è
sufficiente a coprire i fabbisogni
Metodi per la rilevazione dei consumi alimentari
I metodi sono diversi e dipendono da molti fattori:
l’obiettivo dell’indagine nutrizionale
dal grado di accuratezza necessario
dalla possibilità di utilizzare personale
addestrato
dalla numerosità, capacità e cooperazione della
popolazione da studiare
Metodi per la rilevazione dei consumi alimentari
I metodi più utilizzati sono
diario alimentare
recall delle 24 ore precedenti
questionari di frequenza
storia dietetica
Diario alimentare
Il diario alimentare consiste nella registrazione scritta di informazioni dettagliate e
del peso (a crudo) degli alimenti e delle bevande assunte in un periodo di tempo
generalmente compreso tra 3 e 7 giorni, al termine del quale il diario viene rivisto
con un intervistatore esperto che verifichi l’accuratezza della registrazione.
INDICAZIONI
Offre la possibilità di ottenere informazioni quantitative, di calorie e
nutrienti, relative al periodo considerato in una popolazione sia sana che
affetta da qualche patologia.
E’ considerato il “gold standard” verso gli altri metodi di
rilevazione dei consumi.
Diario alimentare
VANTAGGI
Permette di effettuare indagini su popolazioni con abitudini
alimentari diverse e senza limitazioni di età.
Ci fornisce accurate informazioni sia quantitative che qualitative
nel periodo osservato.
Ci fornisce anche molte informazioni sul comportamento
alimentare del paziente
SVANTAGGI
L’abituale introito alimentare può essere sottostimato
Il campione deve essere sufficientemente scolarizzato e
motivato alla registrazione
La validità della registrazione è elevata nei primi giorni ma si
riduce con il passare dei giorni
La prospettiva di dover registrare ogni alimento assunto può
condizionare le scelte alimentari e le porzioni.
Recall delle 24 ore precedenti
Il recall delle 24 ore è un’inchiesta alimentare finalizzata alla registrazione degli
alimenti e delle bevande assunte nelle 24 ore precedenti. Deve essere condotta da
un intervistatore esperto e ben istruito, perché molte informazioni sono collegate a
specifiche domande. Possono essere utilizzate immagini di piatti confezionati,
stoviglie a volume noto, e tabelle di corrispondenza di pesi degli alimenti e alla fine
viene tutto elaborato in termini di energia e nutrienti.
INDICAZIONI
Valutazione dell’introito
popolazione omogenea
calorico
e
nutrizionale
medio
di
una
Recall delle 24 ore precedenti
VANTAGGI
Può essere adottato con persone di ogni tipo di scolarizzazione e abitudine
alimentare
Servono all’incirca 20-30 minuti per l’intervista
Non ci sono interferenze sulle abitudini alimentari, perché la rilevazione si
svolge dopo l’assunzione del cibo
SVANTAGGI
Alcuni soggetti possono non riferire correttamente la quantità assunta per
varie ragioni collegate sia alla memoria che ad altri fattori (chi mangia poco
sovrastima, chi mangia tanto sottostima)
Non è considerato un metodo affidabile per la valutazione delle abitudini
alimentari in quanto essendo mirato alla rilevazione di una sola giornata,
non tiene conto della variabilità settimanale
Questionario per frequenza
Consiste nella registrazione per ricordo della porzione e della frequenza degli
alimenti assunti negli ultimi 2-3 mesi . E’ rappresentato da un elenco di alimenti
specifico per la popolazione presa in esame, differenziata per le diverse età, con
un casellario per la frequenza (giornaliera, settimanale, ecc) e una misura
standard indicativa della quantità assunta. L’introito calorico è desunto dalla
somma delle assunzioni dei diversi alimenti moltiplicate per la frequenza.
INDICAZIONI
Stima dell’abituale introito di alimenti di una popolazione o di un
singolo con una maggiore precisione sulla ripartizione in
nutrienti e
una minore precisione sulle calorie introdotte
essendo
un
metodo
semiquantitativo.
Storia dietetica
Consiste nella raccolta di informazioni riguardanti non solo la frequenza di
consumo dei diversi alimenti, ma anche l’identificazione di ricette e porzioni, che
prende in considerazione anche consumi saltuari e meno abituali. Si riferisce
generalmente all’ultimo mese, agli ultimi 6 mesi o all’ultimo anno. Il metodo
originale consisteva di 3 tipi di rilevamenti diversi, ora semplificato.
VANTAGGI
Offre dettagliate informazioni circa le abitudini alimentari del
soggetto
da ogni punto di vista: composizione quantitativa,
frequenza di assunzione,
ricette e modalità di cottura.
SVANTAGGI
E’ difficile da standardizzare perché si tratta di un’intervista
dettagliata.
lunga e
Deve essere eseguita da un intervistatore esperto che, se abile,
può ottenere molte informazioni.
Generalmente sovrastima i consumi
Nei pazienti ospedalizzati in generale,
e in quelli anziani in particolare, non
esiste una metodica di riferimento.
Molte volte il metodo migliore potrebbe
non essere usato per motivi logistici o
di praticità.
Usabile per tutti i pazienti
SEMPLICITA’
METODO
IDEALE
PRECISIONE
Possibilità che venga usato da
chiunque con un minimo di
training
ACCURATEZZA
Che ci permetta di avere il più
possibile la misura dell’introito
alimentare
Studio condotto in un ospedale universitario in 4 diversi reparti, di cui una
geriatria.
Scopo dello studio era la verifica delle richieste energetiche minime del
menù, media dell’introito alimentare dei pazienti, percentuale di cibo non
consumato.
Venivano calcolate le ricette del menù e le porzioni medie di ogni singolo
pasto compreso la colazione.
Veniva calcolato l’introito nutrizionale medio di alcuni pazienti usando il
diario dei 3 giorni e utilizzando materiale di supporto.
Veniva calcolata la percentuale di cibo non consumato in ogni reparto,
considerando ogni singolo paziente studiato.
Circa il 40% del cibo non veniva consumato e i fabbisogni proteici e calorici
erano più bassi di quelli raccomandati.
Clinical Nutrition, 19, 2000
Studio condotto in ospedale su pazienti geriatrici per validare un sistema di
rilevamento dei consumi basato sulla stima delle porzioni.
Viene valutata la stima delle porzioni fatta da personale diverso (medico,
infermiere, dietista).
Viene valutata la precisione e la praticabilità del metodo comparando la
stima ottenuta da infermiere (che non erano a conoscenza dello studio) e
da una dietista.
Non ci sono differenze statisticamente significative tra personale diverso, il
metodo non è difficile e può essere valido per dare una stima degli introiti di
calorie e proteine nei pazienti.
Journal of Gerontology, 1, 2002
Stima delle porzioni consumate ad
ogni pasto
Quando fare la stima?
Al momento del ritiro del vassoio si provvederà a verificare e a
valutare quanto è stato mangiato rispetto alla porzione iniziale
In che modo?
Utilizzando una procedura che si basa sulla suddivisione della
porzione in 4 parti, la valutazione sarà come segue:
0 = se è stato consumato meno di ¼ (oppure se nel piatto rimane
tutto o almeno i ¾)
½ = se è stato consumato tra ¾ e ¼
1 = se è stato consumato > ¾
Colazione:
Caffè :
Latte:
1
Primo piatto:
The:
Fette biscottate:
Pane:
Biscotti:
Pranzo
1
Secondo piatto:
1
1/2
Formaggio:
Verdura:
Patate o purè:
0
Budino:
Frutta:
Pane:
Grissini:
1/2
VANTAGGI
- si può ricavare una stima abbastanza accurata sia dell’introito
calorico che di quello proteico.
- non necessita di particolare training del personale, a parte
l’importanza di definire con chiarezza la porzione.
- basandosi sul dato oggettivo della portata consumata, non ci
sono state differenze significative tra valutazioni fatte da
personale diverso.
SVANTAGGI
- soprattutto nei pasti più complessi o con porzioni non
standardizzate.
- errori o dimenticanze nel segnare le porzioni consumate.
Monitoraggio dei pasti nel soggetto
ospedalizzato a rischio e/o con malnutrizione
quanto e cosa sta
mangiando?
come mangia?
da solo
necessita di
controllo
aiutato
rilevazione
dell’introito
alimentare
Se necessario calcolo dei
nutrienti
Valutazione del dispendio energetico
• equazione di Harris e Benedict
• calorimetria indiretta
Calorimetria indiretta
Fin O2
Fin CO2
VO2= V (Fin O2-Fout O2)
Fout O2
Fout CO2
VCO2= V (Fout CO2 - Fin CO2)
Calorimetria indiretta
Misura
Misura la
la PRODUZIONE
PRODUZIONE di
di calore
calore da
da parte
parte
dell’organismo
dell’organismo indirettamente
indirettamente attraverso
attraverso
l’analisi
l’analisi dei
dei gas
gas respiratori
respiratori (CO2
(CO2 prodotta
prodotta ee
O2
O2 consumato).
consumato).
Spesa
Spesa energetica
energetica totale:
totale:
metabolismo
metabolismo basale:
basale: 60-80%
60-80%
effetto
effetto termico
termico del
del cibo:
cibo: 10-15%
10-15%
effetto
effetto termico
termico dell’attività
dell’attività fisica:
fisica: 15-20%
15-20%
Predizione del fabbisogno energetico
metabolismo basale
kcal/die
Equazione di Harris-Benedict
uomo: 66 + (13.7 x peso) + (5 x altezza) - (6.8 x età)
esempio 40 anni, 70 kg, 175 =
a 75 anni =
1630
1392
donna:655 + (9.6 x peso) + (1.9 x altezza) - (4.7 x età)
esempio 40 anni, 60 kg, 165 =
a 80 anni =
1350
1160
REE (formule o calorimetria) + AF + SF = TEE
Fattori di correzione per l’attività (AF)
• Riposo assoluto
• Allettato sveglio
• Deambulante
1.00
1.20
1.30
Fattori di correzione per lo stress (SF)
• Malnutrizione
• Chirurgia elettiva
• Chirurgia maggiore o cpmplicata
• Sepsi
• Politrauma (± corticosteroidi)
• Risposta infiammatoria sistemica
•Ustioni
0.85-1.00
1.10
1.20-1.80
1.20-1.40
1.40-1.60
1.50
1.50-1.90
Antropometria
• peso
• altezza
• misurazione di circonferenze corporee
• misurazione di pliche cutanee
• misurazione di spessori sottocutanei
Body Mass Index
(Indice di Massa Corporea)
Peso (Kg)
BMI =
Altezza (metri)
2
Classificazione degli stati ponderali
WHO, 1998
BMI
sottopeso
normopeso
sovrappeso
obesità
grande obesità
< 18.5
18.5-25
25-30
> 30
>40
Parametri bioumorali
• creatininuria
• rapporto creatinina altezza
• proteine circolanti
• albumina
• transferrina
• proteina di trasporto del retinolo
• prealbumina di trasporto della tiroxina
• linfociti circolanti
• sensibilità cutanea ritardata
emivita
Albumina
valori normali= 3.5-4.5 g/dl
malnutrizione
20 giorni
2.8-3.4 g/dl= lieve
2.1-2.7 g/dl= moderata
<2.1 g/dl= severa
difficoltà interpretative
• la lunga emivita la rende insensibile alle rapide modificazioni
• richiede condizioni stabili, che si riscontrano raramente nelle
malattie acute o sub-acute
• valori ridotti si riscontrano in: malnutrizione, epatopatie,
ascite, edema idiopatico, nefrosi, enteropatie, ustioni,
eczema, ipotiroidismo, deficit di zinco
• il ritorno ai valori normali é lento e può far sottovalutare
l’efficacia del trattamento nutrizionale
Rischio di mortalità entro 1 anno dalla dimissione in
relazione ai livelli di albuminemia
100
80
Probabilità di
sopravvivenza
60
Albumina= 45 g/L
Albumina= 25 g/L
Albumina= 10 g/L
40
20
0
0
50
100
150
200
250
300
350 giorni
Sullivan et al., 1995
emivita
Transferrina
valori normali= 220-350 mg/dl
malnutrizione
8-10 giorni
150-200 mg/dl= lieve
100-150 mg/dl= moderata
<100 mg/dl= severa
difficoltà interpretative
•
•
•
le malattie acute ne accelerano la degradazione
la carenza di ferro ne aumenta la sintesi
valori ridotti si riscontrano in: anemia perniciosa, anemia in
corso di malattie croniche, epatopatie, sovraccarico marziale,
sindrome nefrosica, enteropatie, terapia steroidea
(glucocorticoidi e androgeni)
• valori elevati si riscontrano in: gravidanza, ipossia,
trattamento con estrogeni e contraccettivi orali
Conta dei linfociti totali
=
percentuale dei linfociti
100
=
x globuli bianchi/mm 33
valori normali= >2000/mm 3
malnutrizione
1200-2000= lieve
800-1200= moderata
<800= severa
difficoltà interpretative
• infezioni e terapie immunosoppressive ne alterano il numero
• la depressione del numero dei linfociti circolanti non é
specifica per alcun tipo di malnutrizione in particolare ne é
indice della funzione immunologica
Sensibilità cutanea ritardata
Multitest:
iniezione simultanea di più antigeni come candida, tubercolina,
tossina difterica, tossina tetanica, streptococco, proteus
Risposta normale:
indurimento superiore ai 5 mm dopo 24-72 ore
difficoltà interpretative
•
•
la risposta dipende dalla precedente esposizione all’antigene
la malattia primaria (linfoma, sarcoidosi) e la terapia
(immunosoppressori, chemioterapici, corticosteroidi,
warfarin, cimetidina, aspirina) possono interferire
• l’edema può interferire con la risposta locale
Stima della composizione corporea
Protocollo SCALES
un
denuncia un
un
unpunteggio
punteggio>•33 denuncia
chiaro rischio di malnutrizione
Voce valutata
1 punto
2 punti
Questionario depressione
10-14
Colesterolo
160 mg/dl
-
Albumina
3.5 g/dl
< 3.5 g/dl
Calo ponderale oppure
1 kg/mese
3 kg/mese
calo circonferenza braccio
0.6 cm/mese
1.6 cm/mese
Problemi alimentazione
serve aiuto
-
serve aiuto
-
•5
1
Problemi acquisto o
preparazione cibi
Mini valutazione dello stato nutrizionale
Misurazione
calo di peso in 1 mese
calo di peso in 6 mesi
albumina sierica
transferrina sierica
conta dei linfociti
Risultato suggestivo
per malnutrizione
≥ 5%
≥ 10%
≤ 2.8 g/dl
≤150 mg/dl
33
≤ 1200cell/mm
Pazienti che richiedono la Nutrizione artificiale
Pazienti che rifiutano di alimentarsi naturalmente
•
Pazienti anoressici, con gravi psicopatie, despressione
Pazienti che non devono mangiare
•
Immediato decorso post-operatorio negli interventi chirurgici sul tratto digestivo
prossimale
Pazienti che non possono mangiare
•
•
Pazienti chirurgici (ORL, maxillofacciale, toracica,
addominale, urologica)
Pazienti in ventilazione artificiale
•
Paralisi isolate, ictus, deficit di nervi cranici
•
Problemi di deglutizione Transitori/ Permanenti
Timing: 10 giorni o 5 gg se presente malnutrizione
Linee guida SINPE 2002 mod. - Linee Guida SIGG 2005
Presupposti per un efficace intervento nutrizionale nel
paziente anziano
Indicazioni cliniche accuratamente ponderate (quadro clinico,
considerazioni etiche, consenso, cognitivo)
Grande tempestività nell’iniziare e nel modificare vie di accesso e tipo
di nutrienti
Monitoraggio scrupoloso dello stato clinico
Identificazione dei fabbisogni nutrizionali
Prevenzione delle complicanze
Adeguata durata del trattamento
Nursing accurato
Organizzazione del lavoro in forma di team
Linee guida SIGG 2005, G.Toigo M.Zamboni, G Gerontol 2005
ALIMENTAZIONE
EQUILIBRATA
CORRETTO APPORTO
CALORICO
Le calorie forniscono
l’energia necessaria per
le funzioni vitali
ADEGUATA
RIPARTIZIONE
DEI NUTRIENTI:
Proteine
Carboidrati
Lipidi
ADEGUATA
Assunzione di
vitamine
minerali
micronutrienti
1g CHO = 4 kcal
1g lipidi = 9 kcal
1g proteine = 4 kcal
1g alcool = 7 kcal
L’ALIMENTAZIONE CORRETTA
Proteine 10-15%
Grassi 20-30%
Carboidrati 50-70%
Fabbisogno proteico
Bilancio azotato:
bilancio tra sintesi e demolizione delle proteine
g proteine catabolizzate = Azoto urinario x 6.25
0.8 g proteine/kg peso corporeo ideale/die
Dietary protein intakes to produce N equilibrium in elderly
1.2
g/(KgBW-d)
Protein intake required for nitrogen
equilibrium
1.6
0.8
0.4
0.0
Zanni et
al.
Cheng et
al.
Usuy et
al.
Campbell
et al.
Combined
data
Kurpad & Vaz, 2000
Nitrogen balance during bed rest and during reambulation
in subjects on energy supplementation
44
33
22
g/d
11
Bed Rest
00
Reambulation
-1
-1
-2
-2
Leblanc et al, 1992
-3
-3
Weeks
Weeks
Modificazioni della massa magra durante
allettamento e dopo riabilitazione
Allettamento (17 sett.)
Localizzazione
% modificazione % base
Totale (62.9 kg)
-0.24±0.06*
Tronco (20.9 kg)
0.00±0.08
Gambe (20.1 kg)
-0.70±0.08*
Gambe parte sup. (13.4 kg) -0.72±0.13*
Gambe parte inf. (6.7 kg) -0.66±0.05*
Braccia
0.21±0.13
* p< 0.05
-4.1
0
-11.9
-12.2
-11.2
3.6
Riabilitazione (8 sett.)
% modificazione % base
0.03±0.24
0.27±0.26
1.05±0.31*
0.93±0.37*
1.29±0.26*
-0.25±0.49
-1.5
2.2
-3.5
-4.8
-0.9
1.6
Distribuzione dell’apporto di nutrienti nelle uomini
Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (15000 subjects, 9070, 60 y or older)
3500
2800
Energia
(kcal)
2100
1400
700
60-69 aa
70-79 aa
80+ aa
0
150
Media
5°
10°
25°
50°
75°
90°
95°
125
100
75
50
Proteine
(g)
25
0
Media
5°
10°
25°
50°
Percentili
75°
90°
95°
Wakimoto & Block, 2001
Distribuzione dell’apporto di nutrienti nelle donne
Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (15000 subjects, 9070, 60 y or older)
Vit B12
(g)
10
8
6
4
60-69 aa
70-79 aa
80+ aa
RDA
2.4g
2
0
Media
5°
10°
25°
50°
75°
90°
95°
500
400
Folati
(µg)
RDA
400g
300
200
100
0
Media
5°
10°
25°
Percentili
50°
75°
90°
95°
Wakimoto & Block, 2001
Distribuzione dell’apporto di nutrienti nelle donne
Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (15000 subjects, 9070, 60 y or older)
20
Zinco
(mg)
15
10
RDA
8 mg
5
60-69 aa
70-79 aa
0
Media
5°
10°
25°
50°
75°
90°
95°
1500
80+ aa
Calcio
(mg)
RDA
1200 mg
1000
500
0
Media
5°
10°
25°
50°
Percentili
75°
90°
95°
Wakimoto & Block, 2001
Dietary Reference Intakes
for Adults and Older Adults
Vitamins and Elements
Vit. A
Vit. C Vit. D
Vit. E Folati Vit B12
Calcio
(ug)
(mg)
(U.I)
(mg)
(ug)
(ug)
(mg)
Male
900
90
400
15
400
2.4
1200
Female
700
75
400
15
400
2.4
1200
Male
900
90
600
15
400
2.4
1200
Female
700
75
600
15
400
2.4
1200
RDA or AI
Age 51-70
Age 70+
National Policy and Resource Center on Nutrition and Aging, 2002
Ricambio idrico
Entrate
Bevande-acqua alimenti
Acqua dal metabolismo intermedio
1700 ml
300 ml
Uscite
Perspiratio insensibilis
Feci
Urine
800 ml
100 ml
1100 ml
Diuresi minima efficace per eliminazione osmoli prodotte ogni giorno
= 500 ml
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
modificata per gli adulti > 70 anni (Russell et al., 1999)
Olii vegetali, grassi e zuccheri
semplici: uso moderato
Supplementi di calcio, vitamina D,
vitamina B 12
Latte, yogurt e formaggi:
3 porzioni
Carne, pesce, pollame, legumi e
uova e frutta secca: ≥ 2 porzioni
Frutta: ≥ 2 porzioni
Vegetali e ortaggi:
≥ 3 porzioni
Pane, pasta, riso e
cereali: ≥ 6 porzioni
ACQUA ≥ 8 porzioni
Follow-up della malnutrizione proteicoenergetica in strutture protette
Malnutrizione
No rischio
6 mesi
3 mesi
Rischio
Follow-Up
If a patient identified as malnourished or at risk of malnutrition and has
been referred for nutritional support, the MNA should be repeated at
monthly intervals to monitor progress. (Nestlé)
Scelta della Via di Somministrazione della Nutrizione
Artificiale (NA)
Indicazione alla NA
FUNZIONE
INTESTINALE
adeguata
Via enterale
insufficiente
Via parenterale totale
Quanto tempo è previsto?
Quanto tempo è previsto?
< 1 mese
< 15 gg
> 15 gg
via periferica
via centrale
SNG, SND
> 1 mese
stomia
Copertura fabbisogni assicurata?
SI nutrizione
enterale totale
NO integrazione
con parenterale
Linee guida SINPE
Controindicazioni alla NE




Occlusione / subocclusione intestinale cronica
grave ischemia intestinale (su base non ipovolemica)
fistole digiunali/ileali ad alta portata (>500mL/die)
enteropatie gravi, grave insufficienza della superficie
assorbente
Controindicazioni alla NE “affrettate”







Gastroparesi
ileo paralitico
resezioni intestinali massive
fistole enteriche a bassa portata
fistole digestive alte (esofago, stomaco, pancreas)
M. di Crohn
quando è necessario integrare comunque con NP
NE: raccomandazioni peculiari in geriatria
Identificare rapidamente paziente a rischio
 rispettare la gerarchia di intervento: orale >
enterale > parenterale
 valutare la capacità di decidere del paziente e
rispettarne la volontà
 attuare un monitoraggio metabolico attento
 alzare il paziente prima possibile (FKT)

Nutrizione per sonda: vantaggi






più semplice
in genere ben tollerata
4 volte meno costosa della TPN
più sicura (meno side-effects)
mantiene la funzione ed il trofismo dell’apparato
digerente
previene le infezioni (traslocazione batterica) e
l’immunodepressione
Problemi più comuni durante NE
aspirazione nelle vie aeree
 ostruzione del sondino
 infezioni del o dal sondino
 scarsa tollerabilità soggettiva
 diarrea
 iperidratazione - disidratazione
 underfeeding - overfeeding

Vie di accesso per la
Nutrizione Artificiale

Infusione parenterale (v. centrale o periferica)

Sondino naso-gastrico o naso-enterale

Gastro o digiunostomia endoscopica percutanea

Gastro o digiunostomia chirurgica
Modalità di somministrazione
BOLI
REFRATTI (siringa)
GOCCIOLAMENTO
PER GRAVITA’
INFUSIONE
CONTINUA NELLA 24 h con
INFUSIONE
CICLICA (almeno 6h) con pompa
pompa
NE: alcuni suggerimenti ed
accorgimenti




iniziare con dosi dimezzate rispetto ai fabbisogni ed aumentare
di 20 ml/h/die, raggiungendo la dose prevista in 3-4 giorni
in genere 80-100ml/h sono tollerati (non superare 200-250
mL/h)
preferire l’infusione con pompa, anche se non continua
(meglio l’intermittenza; notturna > indipendenza)
se a bolo (gastrico), non somministrare più di 250 ml in 10-15
minuti e mantenere seduto per 2 ore il paziente (sollevare la
testiera di 25°)
NE: pro e contro dell’accesso gastrico
VANTAGGI
SVANTAGGI
Poco costosa
Facile dislocamento
Facile posizionamento
Può essere utilizzata
con boli
Utilizzabile sia per
Nutrizione che
eventuale
decompressione
COMPLICANZE
Sinusite, otite,
mucosite
Non indicata long-term Reflusso GE,
aspirazione
NE: pro e contro dell’accesso digiunale
VANTAGGI
SVANTAGGI
Poco costosa
Facile dislocamento
Accesso diretto al
tenue
Reflusso GE,
aspirazione meno
frequenti
COMPLICANZE
Sinusite, otite,
mucosite
Può essere difficile da diarrea
gestire a domicilio
Posizionamento
specialistico
Posizionamento di sondino nasodigiunale (transpilorico)
 Endoscopico
 Passivo
 Fluoroscopico
Scelta delle miscele nutritive
 Funzonalità del tratto gastro-enterico
(capacità digestiva e assorbitiva)
 Caratteristiche fisiche delle formule:osmolarità, contenuto di fibre
 Rapporto tra vari macronutrienti
 Fabbisogni metabolici del soggetto
 Fabbisogno di elettroliti e liquidi
 Costi
Quante proteine ?
0,8-1,0 g/kg/die nei soggetti normali
Aumento fabbisogno:
stress
(chirurgia maggiore,
fistole, ustioni,
sepsi)
Riduzione dell’apporto:
insufficienza renale
ed epatica
Formule
semielementari
Formule
elementari
Formule
ricche
di fibre
Miscele
nutritive
Integratori modulari singolo
macronutriente: carboidrati, grassi
o proteine,
Formule speciali:
diete complete non bilanciate
arrichite con un
macronutriente.
Indicate in patologie
specifiche
Utilizzo integratori alimentari
 Riducono morbilità e mortalità, migliorano stato
nutrizionale, migliorano outcome chirurgico
 Assenza di effetti collaterali di rilievo
 Risultati solo per trattamenti almeno 1 mese
 Efficaci in associazione non in sostituzione dei pasti
 Lo stato nutrizionale migliora se associato a training fisico
Linee guida SIGG 2005, G.Toigo M.Zamboni, G Gerontol 2005
Formule Semielementari

Formule complete

Somministrabili per sonda o per os

Prive di fibre e lattosio ( con eccezioni)

Necessitano di capacità assorbitiva intestinale normale
Caratteristiche delle formule
Formule Semielementari
Proteine 12-32%
intere:
caseina, lattoalbumina,
proteina di soia e
idrolisati
Grassi 25-40%
oli vegetali 40-100%
semi di cereali,
soia, girasole
o olio di cartamo
e MCT (15-60%)
2-4% acido linoleico
Carboidrati 48-55%
frutta, vegetali,
amidi idrolisati di
tapioca e cereali
98% sono
maltodestrine
può essere presente
saccarosio
Caratteristiche delle formule
Formule Semielementari
Ipo-normocaloriche
0,5-1,35 kcal/ml
240-390 mOsm/l
Acqua 85%
Caratteristiche delle formule
Formule Semielementari
ipercaloriche
1, 5
kcal/ml
300-470 mOsm/l
Acqua 75%
Caratteristiche delle formule per os semielementari
NUTRIDRINK (200 ml): Osm 385, kcal 150%,
P 5%, L 6,5%, G 18 %
ENDURE PLUS (250 ml): Osm 473, Kcal 150,
P 6.25, L 5, G 20
FORTIMEL (200 ml): Osm 410, kcal 100,
P 9.7, L 2.1, G 10.4
MERITENE LIQ. (250 ml): Osm 380, kcal 100
P 8, L 1, G 14
MERITENE POLV.: kcal 360, P 34, L 0.8, G 54
Caratteristiche delle formule per sonda semielementari
Ipo-normocaloriche
PRENUTRISON (500 ml): Osm 130, kcal 50
P 2%, L 2%, G 6%
NUTRISON (500 ml): Osm 250, kcal 100
P 4, L 4, G 12
OSMOLITE (500 ml): Osm 241, kcal 100
P 4.2, L 3.4 (20% MCT), G 13.3
Caratteristiche delle formule per sonda semielementari
ipercaloriche
NUTRISON ENERGY (1000 ml): Osm 340, kcal 150%,
P 6%, L 5.8%, G 18.4%
SANDOSOURCE ENERGY (500 ml): Osm 328, kcal 150,
P 5.7, L 6.2 (17.7% MCT), G 17.8
SANDOUSURCE PROTEIN (500 ml): Osm 430, kcal 113
P 6.6, L 4, G 12.6
PULMOCARE (250 ml sonda, os): Osm 385, kcal 150
P 6.2, L 9.3 (21% MCT), G 10.6
RENALCARE (237 ml sonda, os): Osm 427, kcal 200
P 3, L 9.5, G 25.5
Caratteristiche delle formule
Formule Elementari
non palatabili
Proteine (18%):
Oligopeptidi
(<8 a.a)
e/o aminoacidi
liberi
Lipidi (9-35%):
50% olio mais o girasole
50% MCT
Acidi grassi essenziali
2,5-5%
Carboidrati (34-50%):
Maltodestrine (98%)
Lattosio assente
(se presente
< 3g/1000 kcal)
Caratteristiche delle formule
Formule Elementari
Proteine idrolisate
Grassi di cui 50% MCT
Carboidrati: maltodestrine,
di e monosaccaridi
No lattosio
1 kcal/ml
(normocaloriche)
Osmolarità
elevata
Caratteristiche delle formule elementari per sonda e
per os
NUTRI 2000 (buste 113 g):Osm 52O, kcal 1OO,
AA 2.9, L 3.4 (1.7 MCT), G 15
PEPTINAUT (busta 113 g): Osm 350, kcal 100,
Oligop.AA 4, L 3.4 (1.7 MCT), G 13.8
PEPTISON (500 ml): Osm 400, kcal 100,
Oligop.AA 4, L 1, G 18.8
ELEMENTAL 028 (250 ml): Osm 460, kcal 86,
AA 3, L 3.5 (1.2), G 11. PER OS
Formule ricche di fibre
Lipidi: 30%
Proteine: 15%
Carboidrati: 55%
Fibre (1,5-2,5 g/100 ml):
50-60% solubili
40-50% insolubili
polisaccaridi della soia,
pectine e altre fibre
250-400 mOsmol/l
1 kcal/ml
Caratteristiche delle formule per sonda semielementari
Con fibre
NUTRISON MULTIF.(1000 ML): OSM 250, KCAL 100
P4, L 4, G 12, Fibra 1.5
STRESSON MULTIF.(500 ml): Osm 380, kcal 125
P7.5, l 4.2 (1.72), G 14.5, fibra 0.9
NOVASOURCE GI (500 ml): Osm 324, kcal 106
P 4, l 3.5 (0.5 MCT), G 14.4, fibra 2.1
L’Apporto Idrico
non è sempre adeguatamente fornito in
pazienti con alimentazione enterale
Contenuto idrico:
80-85 % nelle formule normocaloriche
60% nelle formule ipercaloriche