Transcript Attivita fisica - Diabetici San vito

Dr. Nazzareno Trojan
Endocrinologo e Diabetologo
Attivita fisica raccomandata nell’antichita’
e nei secoli passati
• Sushruta – medico indiano 600 A.D.
• John Rollo – medico inglese dell’800
• Stockvis, Bouchardat, Trousseou
• Lawrence
•Burger -Kramer
• Joslin Clinic di Boston
• Kawamori
Nell’attivita’ fisica i muscoli scheletrici necessitano di
un costante apporto di energia che l’organismo deve
mettere a disposizione.
I substrati energetici dai quali poter attingere per il
lavoro dei muscoli sono i glucidi, i lipidi e i protidi
anche se questi ultimi in particolare non devono in
condizioni normali essere utilizzati a scopo
energetico.
I MUSCOLI RICHIEDONO ENERGIA PER LA LORO FUNZIONE.
LA SOSTANZA CHE TRESFERISCE ENERGIA AI MUSCOLI E’ L’ATP.
LE FONTI ENERGETICHE CHE POSSONO PRODURRE ATP SONO:
FONTI DI ATP:
CATENA RESPIRATORIA MITOCONDRIALE PRODUZIONE DI
3 ATP
CATABOLISMO DEL GLUCOSIO: GLICOLISI ANAEROBIA:
1 GLUCOSIO= 2 ATP
-CICLO DI KREBS (AEROBIO): 1 GLUCOSIO=38 ATP
-SHUNT ESOSI PRODUZIONE ATP VARIABILE
CATABOLISMO DEI GRASSI 1FFA=44ATP
CATABOLISMO DELLE PROTEINE
FONTI DI ATP DEL MUSCOLO
L’ ATP LIBERA e PCr (creatin-fofato) MUSCOLARE E’
SUFFICIENTE PER ALCUNI SECONDI DI LAVORO.
L’ENERGIA SE IL LAVORO MUSCOLARE E’ INTENSO
VIENE FORNITA DA PROCESSI DI TIPO ANAEROBICO:
GLICOLISI DAL GLICOGENO MUSCOLARE
SE IL LAVORO MUSCOLARE NON E’ INTENSO,
L’ENERGIA UTILIZZATA PROVIENE DA PROCESSI
AEROBICI: CATABOLISMO DI GLUCIDI e LIPIDI
FREQUENZA CARDIACA
DELLA GITTATA SISTOLICA
DEL FLUSSO MUSCOLARE
RIDUZIONE DELLE RESISTENZE PERIFERICHE
AUMENTO CONSUMO O2 NELL’ESERCIZIO
ARTI SUP. > INFERIORI
AUMENTO FLUSSO CORONARICO
INDICE DI STRESS INTRAVENTRICOLARE
RICHIESTA MIOCARDICA DI O2
RESISTENZE PERIFERICHE e PRESSIONE ARTER.
TEMP SISTOLICI e DIASTOLICI
RISERVA CARDIACA
RETE VASCOLARE e CAPILLARE
AUMENTO DEL CONSUMO DI O2 DA PARTE DEI
MUSCOLI
ADDATTAMENTI CARDIOCIRCOLATORI E
RESPIRATORI
AUMENTO VENTILAZIONE: VOLUME CORRENTE E
FREQUENZA RESPIRATORIA
SOGLIA LATTATO: CONSUMO DI O2 >CAPACITA’
VENTILATORIA.
AUMENTO GITTATA e FEQUENZA CARDIACA.
MINORE RICHIESTA DI O2 DA PARTE DEL CUORE
AUMENTO CAPACITA’ AEROBICA MASSIMALE
RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
MINORE AUMENTO DELLA FREQUENZA
NELL’ ESERCIZIO MUSCOLARE
ESERCIZIO FIZICO
Tessuto adiposo
Fegato
Adiposità addominale
↑Sensibilità
Muscolo scheletrico
↑Flusso sanguino
Qualità del muscolo
↑ Massa muscolare
del muscolo
↑Densità
Tipo di fibra
capillare
↑ Entrata del
glucosio nei muscoli
Modifiche
biochimiche
Recettore insulinico
Cascata del segnale insul.
GLUT 4
Esochinase
Disponibilità enzimi gluc.
Composizione fosfolipidica
↑ Deposito di
insulinica
Densità dei recettori ins.
GLUT 4
glucosio
Rilascio FFA
↑ Assorbimento del
glucosio
↑ Eliminazione FFA
Gluconeogenesi
↑ Estrazione di
glucosio dai muscoli
CONTROLLO DELLA GLICEMIA
I SUBSTRATI ENERGETICI CHE VENGONO
UTILIZZATI NELL’ESERCIZIO FISICO DI
FONDO, SOPRATTUTTO NEL SOGGETTO
ALLENATO, SONO GLI ACIDI GRASSI DEI
TRIGLICERIDI
IL “CARBURANTE” PER L’ESERCIZIO FISICO
ACUTO DI “POTENZA” E’ RAPPRESENTATO
DAL GLUCOSIO
IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA
GLUCOSIO
FFA
ATP
AA
IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA
INSULINA e GLUCAGONE e CATECOLAMINE
CONDIZIONANO L’AUMENTO DELLE DISPONIBILITA’
DEI SUBSTRATI ENERGETICI:




GLUCOSIO
ACIDI GRASSI LIBERI
GLICEROLO
AMINOACIDI GLUCOGENETICI
IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA
INSULINA e GLUCAGONE e CATECOLAMINE
CONDIZIONANO:
1) L’AUMENTO DELLE DISPONIBILITA’ DEI
SUBSTRATI
2) L’INGRESSO DEI SUBSTRATI NEL MUSCOLO E
L’AUMENTO DEI PROCESSI OSSIDATI PER LA
PRODUZIONE DI ATP
ESERCIZIO FISICO DI FONDO
AEROBICO
ISOTONICO
Durante l’esercizio fisico l’insulina endogena tende a
ridursi, mentre aumentano gli ormoni controinsulari.
In questo nuovo assetto metabolico-ormonale si sono
osservati
ABBASSAMENTO DELL’INSULINEMIA
AUMENTO DEL GLUCAGONE
IPERGLICEMIA
AUMENTO DELLA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO
AUMENTO DELLA GLICOGENOLISI
AUMENTO DELLA LIBERAZIONE EPATICA DI GLUCOSIO
AUMENTO ENTRATA GLUCOSIO NEI MUSCOLI
UTILIZZO DEL GLUCOSIO CON FORMAZIONE ATP
AUMENTO DEGLI FFA E GLICEROLO
OSSIDAZIONE DEGLI FFA
IL TASSO DI INSULINEMIA E DEGLI ORMONI
CONTROINSULARI CONDIZIONANO L’UTILIZZO DEL
GLUCOSIO DURANTE ESERCIZIO FISICO
NOTA: COME VISTO IL TIPO DI ESERCIZIO ED IL
GRADO DI ALLENAMENTO, A PARITA’ DI ALTRI
FATTORI, INFLUENZANO IL TIPO DI SUSTRATO
ENERGETICO UTILIZZATO, PREFERENZIALMENTE, e
I TEMPI DI UTILIZZO.
SI RIDUCE LA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO
E ANCHE DI ACIDI GRASSI, SOPRATTUTTO PER IL
BLOCCO DELLA GLICOGENOLISI EPATICA
(E
MUSCOLARE)
IL CONSUMO DI GLUCOSIO NECESSARIO PER IL
LAVORO MUSCOLARE VIENE SOLO PARZIALMENTE
OSTACOLATO.
NON SI HA IL FISIOLOGICO AUMENTO DEL
GLUCAGONE .
LA GLICEMIA SI RIDUCE.
IL LAVORO MUSCOLARE AUMENTA GLI ORMONI
DELLA CONTROREGOLAZIONE (IN PARTICOLARE
GLUCAGONE e CATECOLAMINE)
AUMENTA LA PRODUZIONE DI GLUCOSIO PER
GLICOGENOLISI, GLUCONEOGENESI E PER
RIDOTTO UTILIZZO e LA LIPOLISI
NON VIENE FAVORITO L’INGRESSO DEL GLUCOSIO
A LIVELLO MUSCOLARE IL GLUCOSIO
VIENE UTILIZZATO PARZIALMENTE
AUMENTA IL LATTATO I CORPI CHETONICI E GLI
FFA
TIPO E CINETICA DEL FARMACO ASSUNTO
TEMPO TRASCORSO DALL’ASSUNZIONE ALL’INIZIO
DELL’ ATTIVITA’ FISICA
TIPO, QUANTITA’ E TIMING DELLA DIETA
STATO METABOLICO ALL’INIZIO DELL’ESERCIZIO
CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE
INSULINIZZAZIONE ELEVATA : ALL’INIZIO VENGONO
UTILIZZATI I GLUCIDI IN MODO DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE ALL’INTENSITA’ DEL LAVORO:
L’INSULINEMIA E LA GLICEMIA SI RIDUCONO
MENTRE AUMENTA LA CONTROREGOLAZIONE
ORMONALE CHE NELLE FASI INIZIALI E’
RAPPRESENTATA SOPRATTUTTO DAL GLUCAGONE E
CATECOLAMINE. I DEPOSITI DI GLUCOSIO SI
ESAURISCONO RAPIDAMENTE E SE NON VI E’ STATA
INTRODUZIONE DI NUTRIENTI CON LA DIETA SI
VERIFICA UN’IPOGLICEMIA.
IL CONSUMO DI GLUCOSIO DA PARTE DEI MUSCOLI
AL LAVORO PUO RAGGIUNGERE i 3 mg Kg-1 min-1. SE
NON VENGONO INTRODOTTI ALTRI CARBOIDRATI
SI PUO’ VERIFICARE IPOGLICEMIA IN 30 MIN.
SE L’ESERCIZIO SI PROTRAE VENGONO
PROGRESSIVAMENTE UTILIZZATI DEI SUBSTRATI
ENERGETICI NON GLUCIDICI: GLI ACIDI GRASSI.
IN QUESTA FASE I TASSI INSULINICI SI RIDUCONO
MENTRE POSSONO AVERE IMPORTANZA ANCHE
ALTRI ORMONI DELLA CONTROREGOLAZIONE
(CORTISOLO)
CONDIZIONE DI IPOINSULINZZAZIONE: LA
RISPOSTA CONTROREGOLATORIA PROMOSSA
DALL’ESERCIZIO FISICO AUMENTERA’ LA
LIBERAZIONE DI GLUCOSIO DAL FEGATO MA
L’UTILIZZAZIONE MUSCOLARE, COMPROMESSA
DALL’INADEGUATA INSULINEMIA, DETERMINERA’
DA UN LATO UN INCREMENTO DELLA GLICEMIA E
DALL’ALTRO UN AUMENTO DELL’ACIDO LATTICO,
ESPRESSIONE DELL’INCOMPLETA UTILIZZAZIONE
DEI GLUCIDI E DEI CORPI CHETONICI.
IL GLUCOSIO, SUBSTRATO PRIVILEGIATO ALL’INIZIO
DELL’ESERCIZIO, IN CONDIZIONI DI ADEGUATA
INSULINIZZAZIONE, VIENE FORNITO
PREVALENTEMENTE DAI CARBOIDRATI DELLA
DIETA E NEI TEMPI SUCCESSIVI , CON LA
PROGRESSIVA RIDUZIONE DEL TASSO INSULINICO,
DAI DEPOSITI DI GLICOGENO EPATICO E DAL
GLICOGENO MUSCOLARE, CHE PERALTRO SI
ESAURISCONO VELOCEMENTE.
IN STUDI CONTROLLATI IN CUI PAZIENTI DIABETICI
ID VENIVANO SOTTOPOSTI A UN CARICO DI
LAVORO E VENIVA VALUTATO IL CONSUMO DI
GLUCOSIO DELLA DIETA E QUELLO DEI DEPOSITI SI
ERA EVIDENZIATO COME LA PERCENTUALE DI
INIBIZIONE DELLA SCISSIONE DEL GLICOGENO
EPATICO O MUSCOLARE PROGRESSIVAMENTE SI
RIDUCEVA E PERTANTO LA PERCENTUALE DEGLI
ZUCCHERI DA ASSUMERE CON LA DIETA ERA
ELEVATA ALL’INIZIO DEL LAVORO E
PROGRESSIVAMENTE CALAVA.
LE IPOGLICEMIE CAUSATE DAL LAVORO FISICO NEI
DIABETICI POSSONO ESSERE DI 2 TIPI:
PRECOCI: DOVUTE AD UN’INADEGIATA
INTRODUZIONE DI CARBOIDRATI PER IL GRADO DI
INSULINIZZAZIONE ALL’INIZIO E IL TIPO DI
ESERCIZIO ESEGUITO
TARDIVE: SONO LE PIU’ INSIDIOSE ANCHE PERCHE
DI DIFFICILE PREVISIONE E A DISTANZA DI MOLTE
ORE DALL’ESERCIZIO FISICO.
SONO CAUSATE DALL’UTILIZZO DEL GLUCOSIO
PLASMATICO PER LA RICOSTITUZIONE DEI
DEPOSITI DI GLICOGENO ESAURITO DURANTE
L’ESERCIZIO FISICO PER FAR FRONTE ALLE
RICHIESTE ENERGETICHE DEL LAVORO
MUSCOLARE.
Prima del esercizio:
1.Stimare l’intensità, la durata e la spesa energetica dell’esercizio
2. Fare un pasto 1-3 ore prima dell’ esercizio
3. somministrare correttamente l’insulina:
a)Somministrare insulina > 1h prima dell’esercizio
b)Ridurre la dose d’insulina con picco coincidente col periodo
dell’esercizio
4.Controllare lo stick glicemico:
a)Se glicemia < 90 mg % è necessario assumere carboidrati
b)Se glicemia 90-270 mg % non necessari carboidrati
c)Se glicemia > 270 mg % posticipare l’esercizio e misurare chetonuria
I.Se chetonuria negativa l’esercizio può essere iniziato senza assunzione di
carboidrati
II.Se chetonuria positiva assumere insulina e aspetare la chetonuria
negativa
5.Non usare sito iniezione insulinica sull’area dell’esercizio
Durante l’esercizio:
1.Monitorare la glicemia
2. Idratarsi adeguatamente
3.Se necessario assumere carboidrati (30-40 g per adulti; 15-25 g per
bambini) ogni 30 minuti se si prolunga il periodo dell’esercizio
Dopo l’esercizio:
1.Monitorare la glicemia incluso il periodo notturno, soprattutto se
l’esercizio non è abituale
2.Modulare la terapia insulinica per ridurre l’insulina ad azione
immediata e ritardata (i regimi di terapia intensiva aumentano la
flessibilità negli aggiustamenti insulinici)
3.Se necessario, aumentare l’assunzione di carboidrati per 12-24 h dopo
l’attività, in considerazione dell’intensità e durata dell’esercizio e
dell’rischio d’ipoglicemia
VALUTAZIONE
DIABETOLOGICA GLOBALE
1. Almeno 3 profili glicemici (prima e 2 ore dopo i tre pasti e
alle ore 3.00)
2. HbA1c
3. ECG a riposo e, in caso di alterazioni cliniche ed ecgrafiche
anche lievi, ECG da sforzo (obbligatorio sempre dopo i 35 anni o
con durata del diabete 1° >15 anni)
4. Microalbuminuria
5. Esame del fondo oculare in midriasi
6. Biotensiometria
7. Esame clinico dei piedi compresa la valutazione della sensibilità
termo-tatto-dolorifica e dell’appoggio plantare
8. Capacità di riconoscimento dell’ipoglicemia
9. Tests di neuropatia autonomica cardio-vascolare
Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2
Attività consigliate
Sports di tipo aerobico: podismo, ciclismo, marcia,
ginnastica, nuoto, sci di fondo, canoa, danza.
Attività
sconsigliate
Sports di combattimento, sollevamento pesi, sports anaerobici puri e
sports a livello agonistico; per i pazienti in terapia con farmaci
ipoglicemizzanti: immersioni, vela in solitario e sports in cui
l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui
Intensità
40-60% ; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l'attività
fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC
basale) x 40-60%] + FC basale
Durata
30-60 minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento
Frequenza
Almeno 3-4 volte alla settimana, preferibilmente tutti i giorni
Precauzioni
Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo
l’esercizio fisico (soprattutto per i pazienti in terapia con farmaci
ipoglicemizzanti), ECG a riposo ed eventualmente sotto sforzo
Consigli per
perdere peso
Associare una dieta con calorie derivanti per il 50-60% dai
carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi ed un deficit
calorico giornaliero di circa 300 kcal/die, che sia ricca in fibre ed
offra un’adeguata integrazione idrico-salina
Adesione a lungo
termine
Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico,
gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa
attività ed offrire sports alternativi
NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)
La presenza di NA può limitare la capacità individuale di svolgere
esercizi ed incrementare il rischio di eventi CV avversi durante
l’esercizio. La NA cardiaca può essere indicata dalla presenza di
tachicardia (> 100 bat/min) a riposo e ipotensione ortostatica La morte
improvvisa o l’ischemia miocardica silente sono state attribuite alla NA
cardiaca diabetica. Nei pazienti con NA spesso si verificano
episodi di ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso esercizio,
specie all’inizio del programma di esercizi
Poichè queste persone hanno un
alterato sistema di termoregolazione è opportuno
avvisarli di evitare l’esercizio in condizioni di caldo o di freddo, e di
vigilare che vi sia sempre un’adeguata idratazione
2 KM WALKING TEST
INDICE DI FORMA
LIVELLO DI FORMA
<70
Insufficiente*
70-89
Scarso**
90-110
Sufficiente***
111-130
Buono****
>130
Ottimo*****
2 Km WALKING TEST
(Istituto di Medicina dello Sport Università di Uppsala)
Il 2 Km WALKING TEST: è un metodo semplice ed accettabile a tutti. Consente di
valutare contemporaneamente la funzionalità degli apparati cardiovascolare,
respiratorio e muscolo-scheletrico. Per effettuarlo è necessario cercare un percorso in
pianura di 2 Km (bastano anche 400 metri come una pista di atletica da percorrere 5
volte) e camminarvi con il passo più svelto possibile senza mai assumere
l’atteggiamento della corsa; controllare all’arrivo il tempo impiegato e la frequenza
cardiaca.
Il calcolo da effettuare è:
TEMPO IMPIEGATO:
minuti…..x 11,6
secondi….x 0,2
frequenza cardiaca…..x 0,56
indice di massa corporea……..x 2,6
VALORE A - età (anni x 0,2) = valore B
420 – valore B = indice di forma
=…..+
=…..+
=…..+
=…..(valore A)
2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO NON
SEDENTARIO DI ANNI 55, BMI 29
TEMPO IMPIEGATO:
minuti 18 x 11,6
secondi 00 x 0,2
frequenza cardiaca 90 x 0,56
indice di massa corporea 29 x 2,6
TOTALE
= 208.8+
= 000+
= 54.6+
= 75.4
= 334.6 (Valore A)
334.6 – 11 = 323.6 (Valore B)
420 – 323.6 = 106.4
indice di forma = SUFFICIENTE
Dispendio energetico
A piedi: km percorsi x kg peso x 0,9 = Kcal
In bici (in pianura): km percorsi x 20 = Kcal
{( FC massima* - FC basale ) x 50-60% }
+ FC basale
*FC massima = 220 – età in anni
FITWALKING
IL FITWALKING E’ IL CAMMINO SPORTIVO.
NON E’ UNA SEMPLICE PASSEGGIATA MA UNA CAMMINATA
ENERGICA E SOSTENUTA: UN VERO E PROPRIO SPORT.
PER MEGLIO SFRUTTARE LA VELOCITA’ E LA POTENZA
DEL PASSO CI SI AIUTA CON LE BRACCIA IN MODO DA
FORMARE UN ANGOLO DI 90 GRADI CHE OSCILLERANNO
SEGUENDO IL MOVIMENTO DELLE GAMBE.
L’AMPIEZZA E IL VIGORE DEL PASSO GUIDERANNO
L’OSCILLAZIONE DELLE BRACCIA
FITWALKING E’ L’ARTE
DEL CAMMINARE
PRATICARE SPORTIVAMENTE IL CAMMINO FITWALKING
HA MOLTI VANTAGGI DAL PUNTO DI VISTA
FISICO E MENTALE.
E’ UN’ATTIVITA’ DIMAGRANTE, E’ RIGENERANTE DAL
PUNTO DI VISTA FISICO E PSICOLOGICO.
PER LA SUA NATURA DI ATTIVITA’ A BASSO PROFILO DI
INTENSITA’ E’ COMPLETAMENTE AEROBICA, E’ UN OTTIMO
ANTISTRESS E FAVORISCE L’ACQUISIZIONE ED IL
MANTENIMENTO DI UN OTTIMO TONO MUSCOLARE.
IL FITWALKING PERMETTE A TUTTI DI
SENTIRSI IN GRADO DI PRATICARE LO
SPORT
FITWALKING
programma per NIDDM sovrappeso,
over 50, non allenati
PRIMO CICLO ( 14gg. 7 uscite a gg. alterni):
Iniziare da 10’ in pianura incrementando di 5’ ad uscita.Velocita’ del
passo:5 Km/h.
SECONDO CICLO (21 gg. 11 uscite a gg. Alterni):
Partire da 50’ e mantenere invariato il tempo per tutto il ciclo. Se le
condizioni lo consentono (Talk Test negativo) aumentare la velocità di
marcia per 2-3 m’ a partire dalla 5° uscita.
TERZO CICLO ( 21 gg.) 60’ di marcia 4 volte/sett. (ideale martedi’,
giovedi’, sabato e domenica con possibilità di allungare di 10-15’ una
uscita del weekend aumentando la velocità del passo o scegliendo
percorsi con una leggera pendenza)
PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA FITNESS
OTTIMALE
I settimana
II settimana
III settimana
1’
20’
20’
IV settimana
23’
V settimana
VI settimana
VII settimana
1’
20’
Passo svelto
Corsa
22’
20’
25’
VIII settimana
Ulteriori incrementi del chilometraggio saranno concordati
con il medico in base ai propri obiettivi personali.
30’
Riassumendo…….
Attività
diabete
sportive in corso di
PROIBITE
 Di combattimento:
lotta, pugilato, Judo,
Karatè, football americano
CONSENTITE
Atletica, ginnastica
Baseball, calcio
Canottaggio
Ciclismo
Pallacanestro, nuoto, volo
Ping pong, sci
Tennis, vela
 Solitarie: alpinismo,
trekking, paracadutismo,
immersioni subacquee, sci
alpino, volo a vela o a
motore, sollevamento pesi
 Pericolose:
automobilismo,
motociclismo, motonautica
Attività fisica: come?
 Mirata alle capacità e agli interessi individuali
 Tipo aerobico, evitare gli esercizi isometrici, “di resistenza”
 Durata: 20-45 minuti/sessione
 Riscaldamento: 5-10 minuti di esercizi leggeri prima dell’esercizio
vero e proprio
 Frequenza: 3-5 volte a settimana
 Luogo: confortevole, climaticamente adatto, con tasso di umidità
controllato
 Atmosfera psicologica: serena, possibilmente con il coinvolgimento
della famiglia per aumentare la compliance
L’esercizio fisico intenso e prolungato richiede: modificazioni del dosaggio della
terapia ipoglicemizzante e monitoraggio più frequente della glicemia
Esso aumenta la rapidità di assorbimento dell’insulina (iniezione di insulina in area
addominale)