Transcript Terapeutisk akupunktur

Akupunktur i Sverige 30 år
Rolf Nordemar
Docent leg läk
Specialist i smärtbehandling, rehabilitering och reumatologi
Sollentuna specialistklinik
Vad är akupunktur?
• En mångtusenårig kinesisk behandlingsmetod där man med nålar
påverkar ”energiflöde” och balansrubbningar hos människor eller
djur för att behandla sjukdomar eller annan form av nedsatt
funktion eller dåligt välbefinnande.
Inom TCM baserat på en annan beskrivning av kroppens och
psykets funktion än vad som beskrivs i modern vetenskaplig
medicin sk ”skolmedicin”
Ofta förenat med örtmedicin, kost, kroppsövningar och råd om
livomställning – ”helhetssyn”
Vad är akupunktur?
• Afferent stimulering genom nålar som penetrerar hud eller
slemhinnor. För att genom neurofysiologiska och neurohumorala
mekanismer påverka reversibla somatiska tillstånd. För
behandling av sjukdomar, patologiska entiteter.
• 1829 disputerade Gustaf Landgren i Uppsala om akupunktur
Runt 1972
Ping-pongDiplomatin
USA-Kina
President
Nixon
journalister
visade i USA
upp bilder som
dessa
christer carlsson
Glad patient direkt efter op
christer carlsson
Även som frimärken
christer carlsson
Experiment på västerländsk man
christer carlsson
• 1984 godkändes akupunktur som smärtbehandling inom svensk
sjukvård.
• Professor Sven Andersson i Göteborg (fysiologi) var en drivande
kraft bakom detta.
• Idag finns >5000 sjukgymnaster (fysioterapeuter), 200 läkare, 300
sjuksköterskor, 150 barnmorskor, 50 tandläkare och en handfull
arbetsterapeuter och naprapater som har utbildning i akupunktur.
Akupunktur Analgesia (AA)
• Stark och smärtsam elektro-akupunktur (EA) använd för
smärtlindring vid kirurgi
• Först beskriven från Kina, 1958.
• I Kina påstods 90% (av de som selekterats) svara på denna
analgesiform
• Men: Mindre än 10% av patienterna uppvisade tillfredsställande svar
vid akupunkturförsök:
– Av dessa 10% hade endast 1/3 analgesi som enligt västerländsk standard
kunde anses tillfredsställande.
– Dessutom var selektionen och den psykologiska förberedelsen mycket viktig,
och man kombinerade ofta med lokalbedövning och andra droger.
christer carlsson
Men AA finns inte!
• AA = Akupunktur Analgesi.
• Analgesi = ingen smärtkänsla
• Omöjligt med aku. Alltså ordet helt fel. Möjligen kan man erhålla
hypoalgesi = minskad smärtkänslighet.
christer carlsson
Analgetisk akupunktur
Terapeutisk akupunktur
Omedelbar kraftig hypoalgesi är målet
Omedelbar hypoalgesi är INTE
målet
Snabbt debuterande men kortvarig effekt
efter stimuleringens slut (minuter)
Långsam symtomlindring som ibland
kommer efter några dagar och vars
längd ökar efterhand (dgr-veckor-mån)
Känns starkt, kraftigt, smärtsamt, obehagligt Känns svagt, inte smärtsamt,
avslappande
Används experimentellt, ofta EA vid
smärttröskel-försök på djur eller människa.
Kirurgisk hypoalgesi
Vanlig klinisk användning mot smärtor
och en del andra symtom. Vanligen MA,
men kan också vara EA
christer carlsson
Vi behöver Terapeutisk akupunktur
• Förklaringar till längre tids effekter
christer carlsson
Terapeutisk akupunktur (TA)

Kliniskt används en icke-smärtsam, ej stressande akupunkturteknik
som kan kallas:

Terapeutisk akupunktur (TA):

Ett milt stimulus är allt som vanligen behövs när vi utför TA mot
symtom på patienter.

För det mesta används manuell akupunktur (MA)

Effekterna induceras långsamt och märks först efter en serie på 4-8
behandlingar.
christer carlsson
Finns smärttröskel-höjningar hos människa?
• Systematiska översikter:
• Manuell aku har inte någon effekt på experimentell smärttröskel (ST)
jämfört med simulerad stimulering, vare sig stimuleringen var
extrasegmentell eller intrasegmentell.
• EA kan ge en liten (20-30%) ST-höjning.
• Man menade att dessa små effekter troligen inte hade någon klinisk
relevans.
• Dessa små förändringar är till och med mindre än de som ses vid hypnos.
christer carlsson
Förutsäger smärttröskelhöjning klinisk
smärtlindring?
• Price (1984) – kronisk lumbago: NEJ
– Två olika typer av smärtlindring hos människa?
– En ”central –inhibitorisk” med smärtlindring, som var en korttids (90 min) ökning av smärttolerans mot
experimentellt inducerad smärta. Detta var troligen en central effekt, eftersom den fanns både lokalt och i
avlägsna regioner.
– En “origin-specific pattern” med smärtlindring. Detta är en lokal terapeutisk effekt runt den smärtsamma
regionen: Denna effekt kan medieras av perifera förändringar orsakade direkt eller indirekt av akupunktur
stimulus och kan finnas under flera dygn.
• Dyrehag (1998), möjligt att förutspå vilka som svarar på EA?
– Initial testning där tand-ST mättes före och efter EA.
– Ingen korrespondens alls kunde påvisas mellan initial ST förändring och klinisk ”outcome”.
– Konklusion: Smärttröskelhöjning tycks inte ha någon klinisk relevans vad gäller lång-tids effekter.
• Egen kommentar – varför i hela världen fortsätter berömda forskare med dessa
försök?
christer carlsson
Perifera mekanismer
• Axonreflexer med cirkulatoriska effekter
• Dichotomiserande (förgrenande) nervfibrer
• Neuropeptider och trofiska effekter
• Lokala endorfiner
christer carlsson
Perifera möjliga mekanismer
christer carlsson
Perifera möjliga mekanismer
christer carlsson
Egen uppfattning
• Själv uppfattar jag det som att enskilda välgjorda stora RCT med
riktig akupunktur jämfört med någon adekvat kontrollintervention
(ej alls nödvändigt med placebo) på en patientgrupp som man
själv har på sin mottagning är det klart väsentligaste för att dra
egna slutsatser.
• Akupunkturen ska vara gjord på det sätt som ”jag” arbetar på.
Alt. förstås att man gjort på sätt som verkar bättre – då ändrar
man sig!
• Själv letar jag efter studier med mått på ”effectiviness” – de är
mest kliniknära.
christer carlsson
Skillnad effectiviness-efficacy


Den specifika effektiviteten = efficacy
Nyttan i rutinsjukvården = effectiviness
60
60
50
• Exp.grp-placebogrp:
– 60-40=20
• Experiment-WL/Baselinje:
– 60-15=45.
• I kliniken är det alltså föga meningsfullt att utgå
från siffrorna i placeboförsök för att veta vilken
effekt jag totalt kan förvänta mej.
40
40
30
20
Placebo
15
10
0
WL/Baseline
Grupp
Experiment
Om placebo - vilken form?
• Sham/Mock-TENS
• Sham/Mock-akupunktur
– Ej penetrerande sham
– Simulerad akupunktur
– Nålteknik med “teleskopnålar”, Park, Streitberger
– Penetrerande sham
– Nålar på fel ställe
– Enligt traditionella punkter
– Helt utanför segmenten involverade
– Ytlig (intra eller sub-kutan) akupunktur?
christer carlsson
Om placebo - vilken form?
– Penetrerande sham
– Nålar på fel ställe
– Enligt traditionella punkter
70-talet fullt med den uppläggningen. Nästan alla studier visade att
“riktiga” punkter och “felaktiga” inte alls skilde sig i effekt.
christer carlsson
Det stora med akupunktur
• är förstås att det överhuvudtaget går att lindra en del symtom
genom nålstimulering på olika sätt.
• Inte alls att det finns gamla ideer om qi-flöden etc. Det
intressanta med det är endast att det kan leda oss till
sammanhang inom CNS som vi inte idag känner till. För allt prat
om qi – det är ett sätt att beskriva nervstimulering. Nerver
beskrivs inte alls inom TCM – utan det har fått ordet qi
(tillsammans med en del annat).
christer carlsson
Det är verkligen tid att
• Tala om nålstimuleringsmetoder och utveckla metoder för hur
man ska stimulera i olika lägen för maximal effekt. Där kan förstås
praktiken inom TCM ge oss vägledning – men inte teorin,,,som
dessutom inte är en teori utan massor av delteorier.
christer carlsson
Problem olika sham-aku
• Ytliga nålar - har fysiologiska effekter.
– I studier effekter – trängningar, klimakteriebesvär etc
• Kollaberande nålar
– Ej helt inerta enl utövare (blödning, de-qi etc)
– Hudreflexer??
– I studier nästan alltid effekter
– Går ej applicera var som helst
– Går ej att göra den ”riktiga” aku-tekniken ”riktig” när nålen måste ner genom ”plast
ring”
christer carlsson
Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie
akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan nociceptiv,
neuropatisk och psykogen smärta. Ej migrän
Andel förbättrade i %
christer carlsson
Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i
förhållande till smärtdurationen (nociceptiv smärta utom
migrän)
Andel förbättrade i %
christer carlsson
Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i
förhållande till patientens ålder (nociceptiv smärta utom
migrän)
Andel förbättrade i %
christer carlsson
Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie
akupunkturbehandlingar i förhållande till smärtlokalisationen (CTh-L-ryggen)
Andel förbättrade i %
christer carlsson
Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie
akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan välavgränsad
mjukdelssmärta och fibromyalgi
Andel förbättrade i %
christer carlsson
Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska
synpunkter, 1
• Tänk i mekanismbanor!
• Lokala nålar – med dem inducerar vi perifera förändringar som kan aktivera lokal
smärtlindring (möjligen endorfiner) och förbättra funktionen i vävnaden.
Axonreflexer leder till blodflödesökningar samt utsläpp av neuropeptider som kan
leda till läkeffekter och anti-inflammatoriska effekter vid rätt stimuleringsstyrka.
Kanske finns även en plastisk förändring med färre eller fler lokala nociceptorer,
allt beroende på stimuleringsstyrkan.
• Använd många lokala punkter/nålar. Hitta på egna om du behöver fler än vad
som finns namngivet i ett visst område!
– TCM-perspektiv: Inom TCM kallas det oftast att man ”förbättrar qi-flödet” när man använder lokala nålar. Med
översättningen qi=funktion så faller det bra på plats både västerländskt och österländskt.
– Alltså – det är ofta mycket bra att använda många lokala punkter/nålar!
christer carlsson
Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska
synpunkter, 2
• Regionala nålar – här finns möjlighet att aktivera gate-control, LTD, samt
propriospinal inhibition. Dessutom finns somato-autonoma kopplingar med
bland annat en regional sympatikus-blockad med temporärt ökad segmentell
cirkulation (om man inte stimulerar noxiskt).
– TCM-perspektiv: Direkta meridianeffekter finns det inga belägg för – men på övre eller nedre
extremiteten så följer meridianerna nervsegment – och alltså kan man förvänta sig en
kraftigare regional effekt när flera punkter inom samma meridian-par används (ex Yuan-Luo).
Dessutom kan den propriospinala inhibitionen förklara distanseffekter mellan exempelvis övre
och nedre extremiteten.
christer carlsson
Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska
synpunkter, 3
• Av nålar insatta spritt i kroppen – här finns möjlighet att aktivera generella system
såsom, den descenderande smärthämningen kanske via centrala endorfinsystem och
oxytocinbanor. Vi dämpar sympaticus och hela HPA-axeln med minskade nivåer av
adrenalin, ACTH, cortison i perifert blod. Sammantaget leder det till lugn och ro. Allt
detta bygger förstås på att akupunkturen utförs icke-noxiskt.
• Av behandlingsserien i sig – lugn och ångestreducering genom de upprepade besöken,
om man ser till att ha en god patient-terapeut relation.
– Naturligtvis finns, som alltid vid alla olika behandlingsformer, effekter genom patient-terapeut
relationen. Detta kan betraktas som omhändertagande eller förväntanseffekter av
behandlingssessionerna. Det gäller förstås här att se till att noceboeffekter inte uppstår genom
en dålig relation behandlare-patient!
christer carlsson
Ex hälsena (tendinos)
christer carlsson
Budskap
• Använd mängder med lokala nålar
• Bry dej inte alls bara om traditionella ”punkter”
• För allmänna effekter – använd då de traditionella distala
punkterna
• Stick, ytligt, subkutant, intramuskulärt etc allt efter behov.
• De-qi inte alls nödvändigt alltid
christer carlsson
Varje år läggs fram 1-2 avhandlingar om
akupunktur på medicinsk fakultet i Sverige
• Men forskningen hämmas av krav på randomiserade och blinda
studier (RCT)
• Akupunktur går lika lite att randomisera (RCT) som kirurgi eller
psykoterapi
• Behandlingen kräver individuell anpassning
• Behandlingen kräver inövad manuell teknik
• Behandlingen vilar på bemötande och förhållningssätt
• Behandlingen är läkekonst och inte bara diagnos och punkter
Person centrerad medicin
• Det är viktigare att veta vilken person som har en viss sjukdom än
vilken sjukdom en viss person har…
(Platon)
Vad är akupunktur?
• En del av läkekonsten där men genom nålstimulering interagerar
med en annan person för att påverka somatiska, kognitiva,
emotionella och viljemässiga faktorer. Vi behandlar personer, inte
sjukdomar.
Forskningsambition
• Jämförande studier, gärna multicenter, med välutbildade
akupunktörer, jämför med ”golden standard”
• Cross over studier
• Mätvariabler ; smärta, funktion och livskvalitet (QOL), ev sömn och
sjukskrivning? Analgeticakonsumtion?
Gemensam Nordisk kunskapsbas?
• Gemensamma möten på årsbas
• Professionsövergripande möten
• Gemensamma kurser
• Handledning av debuterande forskare
• Forskningsnätverk
• Hemsida:
www.svenskamas.se