Transcript Social dokumentation bildspel

SOCIAL DOKUMENTATION
Övergripande rutiner för dokumentation enligt SoL,
LSS och HSL
Handläggning av ärenden enligt SoL och LSS
Genomförandet av insatser enligt SoL och LSS
SYFTE OCH MÅL
Ge förutsättningar för god kvalitet och rättssäkerhet
genom att:
• I dokumentationen beskriva de behov som ingår i
ansökan, hur behoven kan tillgodoses samt
målsättning för de behov som leder till insatser.
• Alla kunder ges delaktighet och inflytande
• Alla kunder har en personakt/genomförandeakt och
att journalanteckningarna förs kontinuerligt för att
kunna följa hur situationen utvecklas för
honom/henne samt att
• Genomförandet av insatserna följs upp kontinuerligt
och uppföljningen dokumenteras.
SKILLNAD SoL - LSS
SoL
att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Skälig
levnadsnivå och värdigt liv
LSS
Att behovet inte tillgodoses på annat sätt, goda
levnadsvillkor, leva som alla andra
GEMENSAMT FÖR HSL, SoL och
LSS
Målsättning
• Uppnå välbefinnande för individen, uppnå hälsa i vid
mening
Inriktning
• Kunden/patienten är i centrum. Åtgärder väljs, planeras
och utformas utifrån den enskildes behov och i samråd
med denne.
Vård- och omsorgsideologi
• Gemensam humanistisk människosyn
Personligt förhållningssätt
• Krävs stor förmåga till inlevelse och förståelse, empati
och värdigt bemötande
SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT
• Sträng sekretess
• Offentlighets- och sekretsslagen 26 kap 1§- egenregi
1 § Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en
enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att
uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon
närstående till denne lider men.
• 15 kap 1§ SoL, 29§ LSS – egenregi och externa
• Innebörden den samma
SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT
• I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan
myndighetsenheten och verkställighet – däremot inre
sekretess
• I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan
hälsosjukvård och socialtjänst – däremot inre sekretess
• Mellan egenregi och externa leverantörer finns en
sekretessgräns, vilket innebär att uppgifter inte kan
överföras utan den enskildes medgivande/samtycke.
• Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en
sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas
mellan olika professioner i den utsträckning som behövs
för ett ärendes handläggning eller verksamhetens
bedrivande.
SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT
Konkret innebär detta:
• Att samtycke från kunden måste inhämtas för att
verkställighetsmöten där personal från egenregi och
externa leverantörer deltar.
• Att i egenregi kan verkställigheten och
myndighetsenheten ges möjlighet till insyn i varandras
dokumentation om så behövs för genomförandet av
uppdraget.
• Att olika utförare i egenregi samt olika professioner i
egenregi ska ges möjlighet till insyn i varandras
dokumentation om så behövs för genomförandet av
uppdraget.
TALA MED VARANDRA OM
Hur fungerar informationsöverföringen idag mellan:
- Myndighetsenhet och verkställighet?
- Olika leverantörer?
- Olika professioner?
VAD ÄR EN HANDLING?
• Framställning i skrift eller bild samt upptagning som
kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniskt hjälpmedel
• En allmän handling upprättas hos myndigheten eller
inkommer till myndigheten
• Utgångsläget är att en allmän handling är offentlig
• Uppgifter om enskilda kan vara sekretessbelagda
• Allmänna handlingar ska diarieföras
• Handlingar som berör enskilda bör hållas samman i en
personakt/genomförandeakt.
UTLÄMNANDE AV HANDLING
• Patienten/kunden har rätt att få ta del av handlingar
som berör honom/henne
• Närstående kan ha rätt att ta del av handlingar som
berör patienten/kunden
• Menprövning
• Aldrig original
ANSVARIG VID UTLÄMNANDE AV
HANDLING
Ansvarig för utlämnande av handlingar:
• Socialtjänst: enhetschef eller biståndshandläggare
• Hälso- och sjukvård: enhetschef för legitimerad
personal eller legitimerad personal
Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar:
• Socialtjänst
• Egenregi: verksamhetschef och myndighetschef
• Extern: yttrande till Socialstyrelsen
• Hälso- och sjukvård:
• Egenregi: verksamhetschef
• Extern: yttrande till Socialstyrelsen
VAD STYR SOCIAL DOKUMENTATION?
• Lagar, föreskrifter och allmänna råd
• FN:s barnkonvention
• Omsorgsförvaltningens/företagets rutiner,
vägledningar, dokumenthanteringsplan
Arkivlagen
DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET
• Handläggning och planering/genomförandet av
insatser
• Utvecklingsarbete
Dokumentationsskyldigheten omfattar
socialtjänstens personal, med följande undantag
• Då insatser utförs av lekman eller objektsanställd
anhörig (t.ex. arvoderad kontaktperson eller PANanställd personlig assistent som är anhörig), ska
ansvarig enhetschef utföra dokumentationen i
genomförandet.
• Då personlig assistans utförs i egen regi, dvs. när
kunden är arbetsgivare själv för sina personliga
assistenter, finns det ingen dokumentationsskyldighet.
OLIKA BEGREPP SOM FÖREKOMMER
• Kundpärm
• Daganteckningar
• Dagboksanteckningar
• Dagliga anteckningar
• Journal
• Genomförandeplan
• Aktivitetsplan
HUR FUNGERAR DOKUMENTATIONEN?
• I hög grad lättförståelig och respektfull
• Den råda tråden saknas: händelse-åtgärd-resultat
• Uppgifter om när och hur insatserna ska
genomföras saknas i hög grad
• Uppföljningsdatum saknas
• Uppgifter om hur den enskilde utövat inflytande
över planeringen saknas
• Innehåller hälso- och sjukvårdsdokumentation
Handläggning
Personakt
•
•
•
•
•
•
Försättsblad
SVPL-dokumentation
Inkomna och upprättade handlingar
Utlåtande
Fullmakter
Journal
•
•
Ansökan, förhandsbedömning, utredning, beslut och
beställning
Journalanteckningar
•
•
Allmän: löpande anteckningar
Sökord: samtycke, samråd, utlåtande, domar
Handläggning
Skriftligt utlåtande
• aktivitetsbedömning (arbetsterapeut)
• funktionsbedömning (sjukgymnast)
• egenvårdsbedömning (sjuksköterska)
• medicinsk bedömning (läkare, psykolog, dietist)
• beskrivning av kundens behov och hur behoven
tillgodoses (omvårdnadspersonal och enhetschef)
Genomförande av insats
Genomförandeakt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Försättsblad
Kopia på utredning/beslut
Genomförandeplan
Levnadsberättelse
Signeringslistor SoL/LSS
Signaturförtydligande
Avtal om handhavande om annans medel
Fullmakter
Journal
•
•
Journalblad
Journalanteckningar
•
Sökord: samtycke
SIGNERING OCH LÅSNING
• Anteckningar som inte är signerade låses efter 10
dagar.
FÖRSÄTTSBLAD
• personnummer, namn och adress,
• om den enskilde har god man eller förvaltare, och
• om det finns ett beslut om sekretessmarkering eller
kvarskrivning som avser kunden.
Om en genomförandeakt avser ett barn, bör det
dessutom av anteckningar på ett försättsblad eller på
annat sätt tydligt framgå
• vem som är barnets vårdnadshavare, och
• om barnet har god man enligt lagen om god man för
ensamkommande barn.
SKYDDAD IDENTITET
• Sekretessmarkering
• Enbart namn och personnummer
• Kvarskrivning
• Inga personuppgifter - löpnummer
• Fingerade personuppgifter
• Helt ny identitet – vanlig journal/akt
SOCIAL DOKUMENTATION SKA VARA
•
•
•
•
•
•
Respektfull
Korrekt
Tillräcklig
Väsentlig
Tydlig
Väl strukturerad
VAD SKA DOKUMENTERAS?
• Alla beslut t.ex. att inleda och avsluta en utredning samt
insatser under utredningstiden (vad som beslutats, när,
namn och befattning på den som fattat beslutet),
• Vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med
den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i
samband med handläggningen och genomförandet
• Vilken information som överlämnas till verkställigheten
• Vilka som deltagit vid besök,
• Händelse som avviker från god kvalitet (avvikelse) som
berör kunden,
• Om tolk anlitats,
• På vilket sätt kunden har utövat inflytande,
• Om klagomål har framförts och vad som gjorts åt dem,
VAD SKA DOKUMENTERAS?
• När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats,
• Välkomstsamtal och levnadsberättelse,
• När genomförandeplanen har upprättats, följts upp och
reviderats,
• Om det har inträffat omständigheter som medfört att
insatsen inte har kunnat genomföras som planeras,
• Om kunden anser att viss uppgift i dokumentationen är
oriktig,
• Om kunden berörs av
• Utlämnande av handling
• Tillsynsärende
• Anmälan om att barn far illa
VAD SKA INTE DOKUMENTERAS?
•
•
•
•
Uppgifter om andra personer,
Informationsöverföring mellan personal,
Att man utfört beslutat insats och
Att anhöriga varit på besök som de gör regelbundet.
DOKUMENTATION INOM HÄLSOOCH SJUKVÅRD
• Allmänna hälsotillstånd ska dokumenteras enligt
SoL/LSS
• Omvårdnadspersonal ska enbart dokumentera hälsooch sjukvård när de arbetar på uppdrag av legitimerad
personal.
• Delegerad arbetsuppgift, ordination, instruktion
TALA MED VARANDRA OM
• Syftet med dokumentationen
• Hur skulle du vilja att det stod om dig eller din närstående?
• Hur tycker den enskilde man skulle skriva?
TALA MED VARANDRA OM
Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva?
• Vägrade duscha ikväll, blev riktigt uppretad när vi frågade
• Haft besök av mina barnbarn och hundarna
• Vi försökte vänligt förklara för X att vi blir sjukskrivna allihop
om vi hela tiden ska arbeta i fel arbetsställning och dåligt ljus,
kan även bli fel med tabletterna om man inte ser ordentligt vad
man lägger fram till X.
• Glöm inte ta in post/reklam till X postlådan var överfull
• X har haft besök av annan boende i natt.
TALA MED VARANDRA OM
Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva?
• Badet tar längre tid än vad som är satt på grund av att X tar tid
när X ska byta om till bad kläder för att X behöver hjälp och
även sedan byta om till kläder efter badet igen. Övningarna som
X har fått av sjukgymnasten tar längre tid för han är seg i
rörelserna och behöver vila i mellan åt.
• X var hög som Mont Everest.. X hade vänner där som städade
och det stank rök..
• X var rätt lugn och jag försökte prata med honom men han
försökte avstå ifrån det…………..
GENOMFÖRANDEPLAN
• Skyldighet att upprätta en genomförandeplan –
gäller alla insatser med undantag för
matdistribution och larm.
• Kontaktmannens uppgift att upprätta –
enhetschefens ansvar att se till att alla kunder har
en genomförandeplan
• Inom 2 veckor – utom korttiden 3 dagar
• Förvaras i genomförandeakten – kopia till kunden
• Uppdaterad genomförandeplan
RÄTTELSER OCH TILLÄGG
• Måste kunna läsa tidigare skrivelser
• Använda kulspetspenna, svart eller blå
• Ej sudda ut eller stryka över med färg
• Anteckna bredvid rättelsen vem som gjort den
LIVSOMRÅDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lärande och att tillämpa kunskap
Allmänna uppgifter och krav
Kommunikation
Förflyttning
Personlig vård
Hemliv
Mellanmänskliga interaktioner och relationer
Viktiga livsområden
9. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv
+ Känsla av trygghet
+ Personligt stöd från person som vårdar eller
stödjer den enskilde
E-POST
• Undvika kontakt med kunder och närstående via epost.
• Uppgiften om att den enskilde är en kund är en
sekretesskyddad uppgift.
• Det ska inte gå att spåra vem personen är.
FÖRVARING
• Obehöriga inte får tillgång till dem
• Låsbara utrymmen
• Skyddas mot förstörelse
FÖRVARING
Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs
Handling
Lagrum
Förvaring
Original
Ja
Nej
Signeringslista läkemedel
HSL
Blå mapp
X
Signeringslista övrig
HSL
Pärm
X
Ordinationer och planer
HSL
Pärm
X
Träningsprogram,
utprovningsprotokoll
HSL
Pärm
X
Vätskelista
HSL
Pärm
X
Mobipenblad,
daganteckningar
SoL
Pärm
X
extern
Mobipenblad,
daganteckningar
HSL
Pärm
X
Mobipenblad,
signeringslista
SoL
Pärm
X
Genomförandeplan
SoL
Pärm
X
egenregi
X
RENSNING
Handlingar som inte behövs avlägsnas från akten
• Anteckningar av endast tillfällig betydelse
• Utkast och kladdar vilkas betydelse upphört
• Kopior och dupletter
• Trycksaker
UPPDRAGET UPPHÖR
Verkställighetens dokumentation
• Rensas
• Överlämnas till myndighetsenheten
• 7 dagar efter det att uppdraget upphört
• Genomförandeakten blir en del av personakten
• Enhetlig hantering
• Överskådlig dokumentation
• Utlämnande av handlingar
• Ökad rättssäkerhet
GALLRING
GALLRING
SoL och LSS
Fem år efter senaste anteckning – egenregi
Två år efter senaste anteckning- extern
HSL
Var tionde år
Kommunarkivet direkt
Undantag
Personer födda den
• Femte,
• Femtonde och
• Tjugofemte i varje månad
ARKIVERING
Leverans till kommunarkivet
Maj eller november månad
Personaktomslag – 120 gram enligt avtal
En låda med alla personakter
ANSVAR - ENHETSCHEF
• Informera omvårdnadspersonalen om gällande
rutiner och vägledningar.
• Se till att det förs social dokumentation i
genomförandet för varje kund.
• Fylla i och skicka behörighetsregistrering till
systemförvaltaren vid nyanställning, förändring
samt avslutad anställning.
• Genomföra logg/åtkomstkontroller.
• Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras
så att obehöriga inte har tillgång till den.
• Alla kunder har en genomförandeplan.
ANSVAR - ENHETSCHEF
• Motta och bekräfta uppdraget.
• Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och
avsluta genomförandeakten.
• Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i
arbetet samt avsätta tid till den.
• Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av
dokumentationen.
• Vidta förbättringsåtgärder vid brister i
dokumentationen.
• När uppdraget upphör överlämna
dokumentationen till myndighetsenheten.
ANSVAR - BISTÅNDSHANDLÄGGARE
• Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och
avsluta personakten.
• Utreda och dokumentera kundens behov.
• Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett
ärende.
• Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i
ärenden som berör barns behov av insatser av LSS
samt i ärenden som gäller vuxna men som berör
barn.
• Rensa, gallra och arkivera handlingar.
DISKUSSION I GRUPP
Verksamhetsområde/profession
• Vad innebär förändringarna för den verksamhet du
arbetar i?
• Ge förslag på hur vi kan genomföra
dokumentationsgranskningar i syfte att bli en mer
lärande organisation.
• Vilka åtgärder tror du behövs för att höja kvaliteten i
dokumentationen?
• Ge förslag på hur vi succesivt kan börja använda
livsområdena i den sociala dokumentationen