Transcript Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne

MRSA, Klebsiella,
Acinetobacter baumani –
najczęstsze patogeny
w ognisku epidemicznym
Anna Szkarłat
Zespół ds. Zapobiegania i Zwalczania Zakażeń
Szpitalnych
Zakład Mikrobiologii Klinicznej
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Staphylococcus aureus
(Gronkowiec złocisty,
gronkowiec koagulazo dodatni)
MSSA – Methicyllin Susceptible Staphylococcus
aureus (metycylino wrażliwy)
MRSA – Methicyllin Resistant Staphylococcus
aureus (metycylino oporny)
przyszłość
VISA, VRSA – szczepy średnio wrażliwe
i oporne na wankomycynę
Gronkowiec złocisty
• Staphylococus aureus to drobnoustrój, który
może wywołać zakażenie każdej tkanki
i każdego narządu:
• - zakażenia inwazyjne – są wynikiem zdolności
do rozprzestrzenienia się w tkankach i
narządach (np. bakteriemia, zapalenie kości,
szpiku, tkanek miękkich, skóry),
• - zespoły toksyczne – związane ze zdolnością
do produkcji toksyn (np. zespół oparzonej skóry,
wstrząs toksyczny)
• - toksyczne zakażenia zakażenia przewodu
pokarmowego (personel wytwarzający żywność)
Gronkowiec złocisty
Gronkowiec złocisty kolonizuje, w zależności
od środowiska od 30 – 70% populacji
ludzkiej
Grupą skolonizowaną w wysokim odsetku
są pracownicy medyczni w szpitalach
Gronkowiec złocisty
Nosicielstwo :
• nozdrza przednie
• skóra - w miejscach naturalnie
owłosionych, wilgotnych i ucieplonych
(pacha, pachwina, okolica odbytu, skóra
za uszami, wzdłuż kręgosłupa),
• przewód pokarmowy
Gronkowiec złocisty
• Gronkowiec złocisty jest drobnoustrojem najczęściej
wywołującym zakażenia szpitalne
• Powoduje zarówno zakażenia egzogenne i endogenne
• Bardzo często są to zakażenia po zabiegach
chirurgicznych (szczególnie po zabiegach
ortopedycznych)
• Niektóre szczepy powodują szczególnie łatwo
zachorowania ogniskowe (szczepy epidemiczne
EMRSA).
Gronkowiec złocisty przeżywa , chociaż się
nie mnoży w środowisku suchym.
Droga zakażenia - przypadku zakażeń
egzogennych
najczęściej droga kontaktowa
(droga powietrzna odgrywa mniejsza rolę)
Gronkowiec złocisty
Okres wylęgania - przeważnie krótki, ale
zdarzają się okresy długie, nawet kilku
miesięczne (po zabiegach operacyjnych,
szczególnie związanych z wszczepieniem
ciał obcych)
• zespół wstrząsu toksycznego – 2-3 dni
• toksyczne zakażenia pokarmowe –
kilkanaście minut do kilku godzin
Gronkowiec złocisty - MRSA
MSSA – Methicyllin Susceptible
Staphylococcus aureus (metycylino
wrażliwy) – to są szczepy wrażliwe na
antybiotyki, ale oporne (90% szczepów)
na penicylinę (enzym penicylinaza – rok
po zastosowaniu penicyliny)
Szczepy oporne na antybiotyki są wynikiem
nadużywania antybiotyków !!!
Gronkowiec złocisty - MRSA
MRSA – Methicyllin Resistant Staphylococcus
aureus (metycylino oporny)
oporność jest związana z obecnością genu
mecA, który warunkuje produkcję zmienionych
białek PBP – w efekcie komórki bakterii nie
wiążą antybiotyków ß –laktamowych.
Szczepy MRSA są oporne na wszystkie
penicyliny (łącznie z inhibitorami), cefalosporyny,
karbapenemy
CAMRSA
W ostatnim okresie oprócz szpitalnych,
metycylinoopornych szczepów gronkowca
złocistego zaobserwowano pojawienie się
szczepów metycylinoopornych w populacji
osób, które nigdy nie były hospitalizowane.
Lekowrażliwość tych szczepów różni się od
lekowrażliwości szczepów wywodzących się ze
środowiska szpitalnego i najprawdopodobniej
ich pojawienie się jest wynikiem nadużywania
antybiotyków w praktyce ambulatoryjnej.
Gronkowiec złocisty - MRSA
CAMRSA (communty aquired MRSA)
- dwie populacje różniące się opornością
(źródło szpitalne i ambulatoryjne)
Szczepy oporne izolowane są również od
zwierząt
Badania przesiewowe
Pacjenci, szczególnie, jeśli byli
- wcześniej hospitalizowani,
- bardzo intensywnie leczeni,
- mieli kontakt z nosicielem MRSA
powinni być przy przyjęciu
badani na obecność szczepów MRSA
szczególnie oddziały: zabiegowe, dializ,
noworodków
Gronkowiec złocisty badania przesiewowe
Badania przesiewowe należy bezwzględnie
wykonywać przed zabiegami czystymi
(kardiochirurgiczno-naczyniowe, ortopedyczne,
wszczepy, zakładanie stentów, przeszczepy,
reoperacje )
Badania przesiewowe - skąd pobrać próbę
najczęściej wymaz z nozdrzy przednich,
pacha,
pachwina,
wymaz okołoodbytniczy,
wymaz z gardła,
może być również próbka stolca
Gronkowiec złocisty
Jeżeli pacjent skolonizowany będzie
wymagał zabiegu operacyjnego, można
podjąć próbę eradykacji gronkowca
Najczęściej stosowane preparaty to
Bactroban i maść z gentamycyną ( 5 dni
??) oraz ew. kąpiele z dodatkiem
preparatów dezynfekcyjnych.
Gronkowiec złocisty
Bardzo często po pewnym czasie dochodzi
do nawrotu nosicielstwa.
W przypadku nosicielstwa w przewodzie
pokarmowym jakiekolwiek próby
eradykacji szczepu są skazane na
niepowodzenie !!!
Gronkowiec złocisty
Ciekawostka
Czy możliwa jest eradykacja gronkowca
poprzez zasiedlenie szczepem wrażliwym,
pozbawionym zjadliwości ??
Gronkowiec złocisty
Kiedy następuje eliminacja MRSA ??
po wypisaniu ze szpitala
i odstawieniu antybiotykoterapii
dlaczego ? – bo szczepy oporne są słabsze i po
odtworzeniu normalnej flory i w zderzeniu ze
szczepami dzikimi następuje ich eliminacja
Gronkowiec złocisty
W Polsce na oddziałach szpitalnych odsetek
szczepów MRSA stanowi od 20 do 80%. Do
leczenia zakażeń tymi szczepami można
stosować - wielokrotnie droższe od innych
antybiotyków - glikopeptydy (wankomycynę,
teicoplaninę) w podaniu dożylnym.
W krajach przestrzegających procedur
monitorowania pacjentów z MRSA przy przyjęciu
do szpitala, przestrzegających polityki
antybiotykowej i procedur izolacji odsetek ten
wynosi kilka procent (Holandia, Norwegia).
Staphylococcus aureus - Gronkowiec złocisty,
hodowla na płytce agarowej z dodatkiem krwi
baraniej
Staphylococcus aureus
drobnoustrój Gram dodatni
Staphylococcus aureus
hemoliza na agarze z krwią baranią
Staphylococcus epidermidis
Gronkowiec skórny
Klebsiella pneumoniae - pałeczka
zapalenia płuc
Pałeczka z rodziny Enterobacteriaceae
Pałeczka Gram ujemna
Czynnik etiologiczny; zapalenie płuc
(pacjenci wentylowani !), zakażenie
miejsca operowanego, zakażenie układu
moczowego, bakteriemia, sepsa, kości
stawy, opon m-r (noworodki),
Klebsiella pneumoniae
Najbardziej dramatyczne zakażenia
występują u noworodków (kardiochirurgia)
Zakażenia pacjentów dorosłych – również
najczęściej dotyczą pacjentów na
oddziałach kardiochirurgii (przeszczepy)
Klebsiella pneumoniae
Pałeczka Gram ujemna
Klebsiella pneumoniae
szczep posiadający otoczkę wielocukrową
(najczęściej powoduje zakażenia układu
moczowego, zapalenie płuc, posocznica);
pałeczki te bardzo często powodują zakażenia u
noworodków (w tym wcześniaków z niską wagą
urodzeniową).
Kolonizacja przewodu pokarmowego nabyta w
okresie noworodkowym utrzymuje się
przeważnie przez wiele miesięcy (do 2 lat).
Rola otoczki
• ochrona przed fagocytozą,
• bakteriobójczym działaniem surowicy,
• antybiotykiem
Klebsiella pneumoniae
preparat bezpośredni z hodowli krwi – otoczki
Klebsiella pneumoniae
pałeczki Klebsiella pneumoniae należą do rodziny
Enterobacteriaceae
przeżywają i mnożą się we wszystkich miejscach
wilgotnych (zlewy, pozostałości w naczyniach,
pojemnikach stosowanych przy pielęgnacji
chorych, nawilżaczach, drenach, nawilżaczach
tlenu, wilgotnych ścierkach, na mydle, wokół
zlewów, itd.)
Klebsiella pneumoniae
We wszystkich miejscach wilgotnych mnożą
się w postępie geometrycznym
(2,4,8,16,32,64,128,……)
Kolejne podziały zachodzą co o około 20
minut
Jak szybko powstanie dawka zakażająca ??
Klebsiella pneumoniae
Połowa sukcesu w walce z pałeczkami Gram
ujemnymi z rodziny Enterobacteriacea do
likwidacja wszystkich źródeł wilgoci (wszystkie
przedmioty utrzymywać na sucho, zwracać
uwagę na dezynfekcję umywalek, oraz na
nietypowe źródła wilgoci – np. okolica umywalki,
wilgoć pod materacykiem do przewijania)
Klebsiella pneumoniae
Bakterie mogą występować w stanie zdrowia na
skórze (miejsca wilgotne), w jamie nosowo –
gardłowej) i przewodzie pokarmowym u dzieci
i u dorosłych
Personel szpitala kontaktujący się z chorym i nie
zwracający uwagi na higienę rąk również jest
skolonizowany szczepem Klebsiella
pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
U chorych hospitalizowanych nosicielstwo
w jamie nosowo-gardłowej dochodzi do
20% (chorzy leczeni antybiotykami), a na
niektórych oddziałch może być dużo
wyższe.
Klebsiella pneumoniae – szczepy
oporne
Leczenie – gdy szczep jest wrażliwy –
Leki z wyboru: cefalosporyny II,III,IV generacji
1983 rok – szczepy ESßL (extended spectrum ßlactamases), w których występują enzymy
rozkładające wszystkie antybiotyki ß-laktamowe
(za wyjątkiem cefamycyn i karbapenemów –
imipenem, meropenem, ertapenem)
Klebsiella pneumoniae – szczepy
oporne
Obecnie w Polsce odsetek szczepów ESßL
dochodzi do 80%.
Następny krok - stosowanie karbapenemów
(leków ostatniej szansy)
Efekt – powstanie szczepów KPC – szczepów
opornych na wszystkie ß-laktamy
i karbapenemy i inne antybiotyki również
(amikin, tigecyklina)
Klebsiella pneumoniae – szczepy
oporne
Zwiększanie dawki leku – do jakiej wartości
??
Zwiększanie dawki leku nic nie daje, bo
bakteria nie wpuszcza antybiotyku do
komórki !!
Klebsiella pneumoniae – szczepy
oporne
Co robić gdy stwierdzimy szczep oporny ??
Wprowadzić wysoki reżim, aby nie dopuścić do
rozprzestrzenienia szczepu (dedykowany personel,
ubranie ochronne, izolatka, szkolenia personelu i
odziedzających, nasilone kontrole, badania personelu –
próbki stolca, wymaz z gardła)
Jeśli tylko można – wypisać pacjenta - jeśli nie
będzie dostawał antybiotyku utraci nosicielstwo
szczepu.
Klebsiella pneumoniae – szczepy
oporne
Obecnie w Polsce nie ma takiego
województwa, w którym nie ma
przynajmniej jednego szpitala ze
szczepem KPC
era przedantybiotykowa
Doszliśmy do przepowiadanej przez
mikrobiologów ery przedantybiotykowej !
Co możemy zrobić ?? – natychmiast
wprowadzić ścisły reżim w stosowaniu
antybiotyków (leki, dawki, czas
stosowania)
Kiedy zrozumieją to lekarze ?? – jak staną
bezradni nad własnym dzieckiem,
wnukiem, żoną, mężem
Propozycja
Strona internetowa – Krajowy Konsultant ds.
Mikrobiologii Klinicznej
gdzie są :
aktualne zalecenia dotyczące
antybiotykoterapii,
wytyczne stosowania reżimu
p/epidemicznego,
można uzyskać konsultację i poradę drogą
emailową
Klebsiella oxytoca
Odgrywa rolę w zakażeniach wcześniaków
i noworodków leczonych na OIT
(głównie sepsa i bakteriemia)
Klebsiella pneumoniae
hodowla na płytce agarowej (Mc’Conkey)
Klebsiella pneumoniae – kolonie śluzowe
Klebsiella pneumoniae – kolonie śluzowe
Acinetobacter baumanii
Pałeczka Gram ujemna, niefermentująca
glukozy
(nie należąca do rodziny Enterobacteriaceae)
Środowisko – powszechnie występuje w glebie,
w wodzie, ściekach, produktach spożywczych
(mięso, jarzyny, mrożonki)
Acinetobacter baumanii
W szpitalu rezerwuarem są wszystkie
miejsca wilgotne (ujęcia wodne,
nawilżacze, respiratory, pojemniki,
ręczniki, mydło), itd.
Występuje na skórze i błonach śluzowych
Acinetobacter baumanii
U pacjentów łatwo dochodzi do kolonizacji
szczepami ze środowiska szpitalnego–
zakażenie (endogenne).
Szczep może powodować zakażenia
krzyżowe i epidemie (oddziały Intensywnej
Terapii)
Acinetobacter baumanii
Postacie zakażeń – zakażenia dróg
oddechowych, zapalenie płuc (sztuczna
wentylacja), sepsa, bakteriemia,
zakażenie dróg moczowych
Szczepy mają szereg mechanizmów
oporności (nieraz jednocześnie), w tym na
karbapenemy
Acinetobacter baumanii
Zakażenie szczepem wieloopornymkonieczność izolacji i wzmożony reżim
sanitarny
Acinetobacter baumanii
Acinetobacter baumanii
Pałeczka Gram-ujemna