Transcript Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы

Бронхообструктивный синдром у
детей.
Вопросы патогенеза, диагностики и
лечения
Бронхообструктивный
синдром – симптомокомплекс
функционального или органического
происхождения, клинические
проявления которого складываются
из удлиненного выдоха, свистящего,
шумного дыхания, приступов удушья,
кашля и др.
Распространенность БОС у детей
первых 6 лет жизни
Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6
лет переносит бронхиальную обструкцию,
как правило, на фоне ОРВИ
Научно-практическая программа
«Бронхиальная астма у детей…» 2004
Свистящие хрипы и одышку хотя бы один
раз в жизни имели 50% детей
Рецидивирующее течение
бронхообструкции – у 25 % детей
Clough J.B., 1999
!
Термин «Бронхообструктивный
синдром»
не может быть использован как
самостоятельный диагноз
Синдром «шумного, свистящего
дыхания» (wheezing)
Бронхообструктивный синдром
наиболее часто встречается
у детей в возрасте
до 6 лет
Анатомо-физиологические особенности
органов дыхания у детей раннего возраста
•гиперплазия железистой ткани
• секреция преимущественно вязкой
мокроты
• относительная узость дыхательных
путей
•меньший объем гладких мышц
• низкая коллатеральная вентиляция
• недостаточность местного
иммунитета
• особенности строения диафрагмы
Этиология бронхообструктивного синдрома у
детей
(наиболее частые причины)
•Острая респираторная инфекция (до 65% всех
случаев БОС)
• обструктивный бронхит
• бронхиолит
•Бронхиальная астма
(около 30% всех случаев БОС)
ЭТИОЛОГИЯ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
1.
Заболевания органов дыхания
• Инфекционно-воспалительные
• Аллергические
• Бронхолегочная дисплазия
• Первичная цилиарная дискинезия
• Респираторный дистресс синдром
• Врожденные аномалии трахеи и бронхов
• Муковисцидоз
• Острый и хронический облитерирующий
бронхиолит
• Туберкулез
• Опухоли
ЭТИОЛОГИЯ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Заболевания органов дыхания
Инородные тела дыхательных путей
Заболевания аспирационного генеза
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Наследственные заболевания
Гельминтозы
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Заболевания нервной системы
Иммунодефициты
Прочие
Основные причины рецидивирующего
течения БОС у детей с ОРВИ
!
• Наличие гиперреактивности бронхов,
развившейся вследствие перенесенной
респираторной инфекции (в т.ч.
- у ЧБД (Часто Болеющих Детей)
- при персистирующих инфекциях)
• Наличие бронхиальной астмы
• Латентное течение хронического
бронхолегочного заболевания (муковисцидоз,
синдром Картагенера и пр.)
Механизм формирования обратимой
бронхиальной обструкции:
- бронхоспазм
- отек слизистой бронха,
- гиперпродукция вязкого секрета,
Патогенез бронхоспазма
- Медиаторы 1 и 2 типа
Бронхоспазм
(гистамин, лейкотриены,ФАТ)
-Холинэргическая регуляция
- Адренэргическая регуляция
(блокада β2 адренорецепторов,
блок аденилатциклазы)
-Нейрогуморальная регуляция
(нейропептидазы)
Диагностика
заболеваний, протекающих с БОС
• Анамнез!
• Клинические симптомы
• Аллергологическое обследование
• Функциональные показатели внешнего
дыхания
• Обследование на наличие инфекций,
провоцирующих бронхообструкцию
• Консультация ЛОР-врача
Клинические критерии БА
 наличие приступов
экспираторной
одышки и/или свистящего затрудненного
дыхания
- при контакте с аллергенами
- при воздействии неспецифических
факторов;
- чаще в ночное время





Затрудненный выдох
Удушье
Кашель
Свистящие хрипы при аускультации
Разнокалиберные влажные хрипы
Аллергологическое обследование детей с
БОС
• Кожные скарификационные
пробы (или prik-тесты)
• Общий IgE
• Специфические IgE
• Специфические IgG4
• Ил-4 и др. интерлейкины
• ИФН статус
Назначает аллергологиммунолог!
Исследование функции внешнего дыхания
и пробы на ГРБ
возможны у детей старше 5-6 лет
Показатели функции внешнего дыхания
(ФВД)
• В период обострения
• В период ремиссии
• Проба с бронхолитиком
• Проба на гиперреактивность
• Пикфлуометрия ежедневно
Пикфлуометрия
возможны у детей старше 5-6 лет
Обследование на наличие инфекций,
провоцирующих бронхообструкцию
•
•
•
•
•
•
Инфекции:
Хламидийная
Микоплазменная
Цитомегаловирусная
Герпетическая
Пневмоцистная
Гельминтозы
Вид обследования:
• Выявление возбудителя
(культуральное, вирусологическое)
• ПЦР
• Серологическое
(Ig M, IgG, Ig A)
Трудности диагностики БОС
у детей раннего возраста
 Анамнез (ребенок может
находиться без присмотра, «война
семей» и пр.)
 Манифестация БОС
различного генеза на фоне
ОРВИ
 Атипичное течение БА
 Отсутствие
высокоинформативных и
доступных методов
функциональной диагностики
Бронхиальная астма
у детей раннего возраста
Более 3-х эпизодов
свистящего дыхания
за 12 месяцев
+
Большие признаки: (>1)
• Атопические заболевания
в семье
• Атопические заболевания
у ребенка
• Сенсибилизация к
аэроаллергенам
Малые признаки: (>2)
• Свистящие хрипы без
ОРВИ
• Эозинофилия
• Сенсибилизация к
пище
F.D.Martines,1995
Основные направления терапии БОС
•
•
•
•
•
•
Лечение основного заболевания
Бронхолитическая терапия
Противовоспалительная терапия
Муколитическая терапия
Немедикаментозные методы лечения
Обучение пациентов
Трудности ингаляционной
терапии БОС у детей
Необходимость специальных методов
доставки лекарственного средства:
• Не требующего значительного усилия при
вдохе
• Простого (без синхронизации вдоха)
• У детей старше 2 лет - без маски (маска
уменьшает дозу препарата за счет оседания в
полости носа)
• Небольшого по размеру
• Не вызывающего отрицательные эмоции у
ребенка
Ингаляционная терапия обструктивных
заболеваний органов дыхания
Достоинства
Создание высокой (достаточной)
концентрации лекарственного
препарата в легких
• Отсутствие биотрансформации
лекарственного препарата
(связывание белками крови,
модификация в печени и др.) до
начала его действия
• Снижение выраженности
системного действия лекарства
• Уменьшение общей дозы
препарата, вводимого пациенту
Недостатки
• Необходимо обучение больного
технике выполнения ингаляций
• Эффективность лечения
зависит не только от
механизма действия препарата,
но и от полноты его доставки
к органу "мишени".
• Возможности местного
раздражающего действия
• Высокий процент (80%)
оседания препаратов в
ротоглотке
• Невозможность доставки
больших доз
• Ошибки, допускаемые
пациентами
Способы доставки лекарства в легкие у
детей
Небулайзеры
Дозированные аэрозольные
ингаляторы со спейсером
Дозированные аэрозольные
ингаляторы, активируемые вдохом
 Порошковые ингаляторы
Способ доставки аэрозоля влияет на
конечный результат лечения не меньше,
чем само лекарство!
Небулайзеры
• Громоздки
• Дороги
• Часть препарата
остается в полости
носа
Дозированные
Дозированныеаэрозольные
аэрозольныеингаляторы
ингаляторы
Более 70% пациентов не могут
эффективно использовать ДАИ из-за
необходимости синхронизации вдоха с
нажатием на баллончик ингалятора
V. Giraud, N. Roche, Eur.Respir.J.2002;19:246-251
Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ
Этапы правильного
применения ингалятора
• Снять колпачок
Ошибки, допускаемые
пациентами (в %)
7
• Встряхнуть ингалятор
43
• Выдохнуть
29
• Разместить во рту между
плотно сжатыми губами
29
• Медленный акт вдоха
64
• Впрыскивание лекарства в
начале вдоха (синхронизация)
57
• Продолжение вдоха
46
• Задержка дыхания в конце
вдоха
43
• Медленный выдох
5
(D.Ganderton,1997)
Дозированный аэрозольный ингалятор со
спейсером
• Громоздки
• Часто теряются
• Дети не используют
их самостоятельно!
Порошковые ингаляторы
- требуют больших усилий при вдохе
Дозированный аэрозольный ингалятор,
активируемый вдохом – ингалятор Легкое
Дыхание
• Легко использовать  Легко обучить
• Не требуется координации вдоха с
нажатием на баллончик
• Низкая скорость вдоха (<25 л/мин)
• Высвобождение лекарства
инициируется вдохом
• Высокая легочная депозиция
• Улучшение контроля астмы
Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной
ингаляции
Устройство
Cкорость вдоха, необходимая
для эффективной ингаляции
Порошковый ингалятор
60-90 л/мин
Обычный ДАИ
25-30 л/мин
Ингалятор
Легкое Дыхание
10-25 л/мин
Ингалятор Легкое Дыхание –
всегда правильная техника ингаляции
Открыть крышку
ингалятора
Сделать вдох
Закрыть
крышку
ингалятора
Бронхолитическая терапия
• β2-адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол)
• М-холинолитики (ипратропиум)
• Комбинированные препараты (ипратропиум + фенотерол)
• Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин,
теофиллин)
Аэрозольный ингалятор, активируемый
вдохом,
для бронхолитической терапии
Саламол Эко Легкое Дыхание
• Респирабельная фракция в 3 раза больше, чем в ДАИ
(поступление лекарственного средства (сальбутамола)
в легкие до 21%)
• Не требует синхронизации нажатия на баллончик с
вдохом больного
• Скорость вдоха в момент приступа
10-15 л/мин достаточна для активации СЭЛД у детей
дошкольного возраста
прирост ОФВ1,%
Саламол Эко Легкое Дыхание в лечении БА:
- увеличивает ОФВ1
- быстро купирует бронхоспазм
35
30
25
20
15
10
5
0
0
15
30
45
60
75
90
время (мин)
ДАИ
Легкое Дыхание
Newman SP et al.:Thorax 1991; 46:712-716
Новые Российские данные:
Цель исследования: Сравнение различных способов
доставки сальбутамола у детей с приступом БА
Открытое сравнительное мультицентровое
проспективное
N= 65 детей от 3 -16 лет в приступном периоде БА
•
легкая ст. приступа 40 чел.,
•
ср. ст. тяж. – 25 чел.
Клиническое обследование: аускультация , ЧСС, ЧД,
оценка симптомов, ФВД (дети > 6 лет)( до инг.,
через 15 мин., через 4 ч.)
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии
бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и
аллергология, №1 2007г
Оценить преимущества и недостатки использования:
ингалятора Легкое Дыхание (Саламол Эко Легкое
Дыхание) N=30, 3-15 лет, (0,1-0,2 мг),
• ДАИ сальбутамола со спейсером N= 20, 6-15 лет (0,1-0,2 мг),
• раствора сальбутамола для небулайзера N= 15, 6-15 лет,
(0,1-0,25 мг)
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии
бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и
аллергология, №1 2007г
Небулайзер и СЭЛД одинаково эффективны у детей с
брохообструкцией легкого и среднетяжелого течения
% больных с наличием симптомов
Динамика клинических данных - дистантные
хрипы
50
40
30
*р<0,05
20
*
10
0
дистантные хрипы
СЭЛД
через 4 часа
Небулайзер
ДАИ
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г
Прирост показателей ФВД в % от
исходного
Небулайзер и Саламол Эко Легкое Дыхание одинаково
эффективны у детей с брохообструкцией легкого и
среднетяжелого течения (прирост показателей ФВД)
*р<0,05
70
60
*
50
*
*
40
30
20
10
0
FEV1
PEF
СЭЛД
FEF25
Небулайзер
FEF50
FEF75
ДАИ
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г
Выполнение ингаляций с использованием Саламола Эко
Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3 лет
Дети дошкольного возраста
(с 3 до 6 лет), n =12
• Объемная скорость вдоха во время приступа 22,7+ 6,8 л/мин
• Невозможность использования ДАИ (синхронизация)
При использовании
ингалятора Легкое Дыхание
• Легко обучить
• Меньше ошибок
• Компактность
•Высокий комплайнс
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии
бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и
аллергология, №1 2007г
Динамика пиковой объемной скорости
вдоха у детей дошкольного возраста
на фоне терапии Саламолом Эко
Легкое Дыхание
45,7 ±5,05
л/мин
36,9±8,3
45
40
35
30
22,7±6,8
25
20
15
10
5
0
До терапии
15 мин
4 часа
«Отличная» оценка Саламола Эко Легкое Дыхание детьми
от 3 до 15 лет и их родителями
ДАИ
сальбутамола
Саламол Эко
Легкое
Дыхание
Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г
Базисная (контролирующая) терапия БА –
профилактика развития приступа.
Ингаляционные кортикостероиды у детей
• Беклометазон
(Беклазон Эко Легкое Дыхание) –
«золотой стандарт базисной терапии БА»
• будесонид
• флутиказон
Беклазон Эко Легкое Дыхание
• Аэрозольный ингалятор
беклометазона, активируемый
вдохом 50, 100 и 250 мкг 200 доз
• Уникально простой в
использовании ингалятор для детей
Достижение контроля БА
Высокая безопасность терапии
Более высокая легочная депозиция беклометазона в
ингаляторе Легкое Дыхание по сравнению с ДАИ
обеспечивает большую эффективность и безопасность
терапии БА
60%
60%
40%
обычный ДАИ
Легкое Дыхание
20%
7%
0%
обычный ДАИ
Легкое Дыхание
Newman S.P. et al. // Thorax. 1991. V. 46. № 10. Р. 712. Leach C.L. et al.
// Chest. 2002. V. 122. № 2. P. 510.
Распределение аэрозоля в
дыхательных путях
Беклометазон ДАИ
4% легочная депозиция
Beclomethasone
dipropionate
Беклометазон Эко Легкое Дыхание
59% легочная депозиция
Leach C. Respir Med 1998
Что означает повышение
легочной депозиции на практике?
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
В ДОСТИЖЕНИИ МИНИМАЛЬНОЙ
ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ
Правильная техника ингаляции
«Легким Дыханием»
80%
84%
после прочтения инструкции
60%
40%
после объяснения врача
42%
20%
0%
дети
Le Cocguic Y., Zureik M. // Rev. Pneumol. Clin. 1997. V. 53. № 1. Р. 13.
Zureik M., Delacourt C. // Arch. Pediatr. 1999. V. 6. № 11. Р. 1172.
Беклазон Эко Легкое Дыхание снижает частоту
использования антибиотиков у детей с БА на
фоне респираторной инфекции
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.83
62%
N = 1701
P < 0,05
0.32
ДАИ
Беклазон Эко
Легкое
Дыхание
Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001
Беклазон Эко Легкое Дыхание уменьшает
частоту развития кандидоза ротовой полости у
детей с БА
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7.35
61%
N = 1701
P < 0,05
2.87
ДАИ
Беклазон Эко
Легкое
Дыхание
Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001
Российские данные: возможность назначения
Беклазона Эко Легкое Дыхание для комбинированной
терапии БА с формотеролом
•
•
•
•
30 пациентов со среднетяжелым
течением БА
Средний возраст 8,2 ± 0,4 года
Длительность болезни – не менее 2х лет
Длительность наблюдения – 6 мес.
Критерии включения
•
Неэффективность проводимой базисной
терапии иГКС (в дозах ≤ 400 мкг) в виде
сохранения БОС
•
ОФВ1 ≥ 70% от должного и прирост ОФВ1 >
12% в пробе с бронхолитиком
В период обострения БА – комбинированная терапия:
Беклазон Эко Легкое Дыхание 200 мкг/сут + формотерол 12
мкг 2 раза в день
• При достижении контроля БА – монотерапия Беклазоном
Эко Легкое Дыхание
• По потребности – сальбутамол, не более 4-х раз/сутки
Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005
Беклазон Эко Легкое Дыхание обеспечивает контроль БА у
детей (ПСВ на фоне лечения Беклазоном Эко Легкое
Дыхание)
400
*
*
псв, л/мин
300
N=30
200
у ПСВ
100
вПСВ
*p<0,05
0
исходно
1мес
3 мес
6мес
Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005
Безопасность терапии Беклазоном Эко Легкое Дыхание у
детей с БА: отсутствие изменений функционального
состояния коры надпочечников
нмоль/л
400
300
200
3 мес
100
6 мес
N=30
0
уровень кортизола в уровень кортизола в
плазме крови
суточной моче
Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005
Увеличение контроля над симптомами астмы, при
использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание
(Результаты «Asthma Control Test»)
До начала лечения
Через 6 мес.
Врачи
100
Врачи
100
80
60
40
20
0
50
0
Родители
Пациенты
полный контроль астмы
Родители
Пациенты
N=30
частичный контроль
Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005
Алгоритм коррекции базисной терапии БА
Оценка контроля БА, у больных получающих иГКС
ДАИ беклометазона
ДПИ будесонида
ДАИ флютиказона
Недостаточный
контроль БА
Недостаточный
контроль БА
Назначение
аналогичной дозы (1:1)
Беклазон Эко Легкое Дыхание
Назначение
в 1,5-2 раза большей дозы
Беклазон Эко Легкое Дыхание
Постепенное снижение дозы
(не ранее, чем через 3 месяца
после достижения)
контроля БА)
Постепенное снижение дозы
(не ранее, чем через 3 месяца
после достижения)
контроля БА)
Выводы: ДАИ, активируемый вдохом «Легкое
Дыхание», обладает рядом преимуществ перед
обычными ДАИ и порошковыми ингаляторами:
• Позволяет решить проблемы с техникой ингаляции
(уникально простая техника ингаляции, пациенты легко
обучаются) и добиться высокого комплайнса;
• Обеспечивает высокую и стабильную легочную депозицию
препаратов;
• Увеличивает эффективность и безопасность терапии;
• Может применяться у детей дошкольного и школьного
возраста, с бронхиальной обструкцией и обострением БА
• Благодаря дозировке 50 и 100 мкг Беклазона Эко Легкое
Дыхание возможна низкодозная терапия иГКС, титрование
дозы
Ингаляторы
«Легкое Дыхание»
являются устройствами первого
выбора для профилактики и терапии
БА
и бронхообструктивного синдрома у
детей
GINA 2002