Dr. Joos Bloo LavOri

(geacademiseerde RIAGG groep) Capaciteitsgroep Clinical Psychological Science,

Universiteit Maastricht

 De Borderline persoonlijkheidsstoornis  Het ontstaan en het schema model van een Borderline PS  Schema therapie  Onderzoek naar schema therapie - effectiviteit - kosteneffectiviteit

Een diepgaand patroon van instabiliteit op meerdere gebieden van iemands leven, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in tal van sociale en persoonlijke situaties.

DSM-IV : ≥ 5 van de 9 criteria

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

DSM-IV criteria

1.

2.

3.

4.

5.

Verlatingsangst.

Instabiele en intense relaties.

Identiteitsproblematiek. Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn.

Steeds terugkerende suïcidale gedragingen, toespelingen, dreigingen of zelfverwonding.

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

DSM-IV criteria

6.

7.

8.

9.

Stemmingswisselingen.

Chronisch gevoel van leegte.

Woede Voorbijgaande, met stress samenhangende paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

         1,5 – 2% van de algemene bevolking 10% van de ambulante GGZ-patiënten 20% van de klinische GGZ-patiënten Komt ook veel voor in de algemene medische zorg, de verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis.

Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes.

8-10 % pleegt zelfmoord Chronisch verloop Grote maatschappelijke kosten Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd

Biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model

Bio logische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

Biopsychosociaal model

Bio logische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psycho logische factoren (jeugdervaringen, informatiever werking, basisbehoeften kind, hechtings problematiek)

Biopsychosociaal model

Bio logische factoren (temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psycho logische factoren (jeugdervaringen, informatiever werking, basisbehoeften kind, hechtings problematiek) Sociale factoren (omgevings invloeden, leven in chaotische familie, afbraak van traditionele maatschappelijke structuren)

 Geen enkele factor is op zichzelf voldoende  Altijd verschillende typen factoren  Altijd een wisselwerking tussen factoren

Young’s Schema theorie op Borderline

Ouders Temperament Opvoeding basisbehoeften (Nare) jeugdervaringen buiten het gezin Verkeerde ideeën over zelf (schema’s) Verkeerde manier van probleem oplossen (coping) Klachten en problemen

 Ik ben inherent slecht  Er is geen grond voor mijn gevoelens/mening  Anderen wijzen mij af als ze mij werkelijk leren kennen  Ik ben kwetsbaar en machteloos  Niemand is te vertrouwen / anderen zijn kwaadaardig

 Iemand ontwikkelt verschillende kanten in zichzelf, die relatief los van elkaar staan.

 De verschillende kanten wisselen elkaar af zonder dat diegene er controle over heeft.

 De beschermer  De straffende kant  Misbruikte / ‘verlaten’ kind  Woedende kind  Gezonde Volwassene

Gez.

Volw.

Strenge / straffende kant (je bent slecht en verdient straf) De beschermer (niet voelen, niet weten) Misbruikte/verlaten kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze kind (impulsief, woedend)

 Verandering basisschema’s = structurele verandering van de persoon = gezonder worden.

Vertaling naar de verschillende kanten….

 Beschermer : geruststellen en langzaam overbodig maken  Strenge/straffende kant : wegsturen en vervangen door zachtere en functionelere morele regels  Misbruikte/verlaten kind : groei, veiligheid & troost bieden; leren liefde te ontvangen en te geven.

 Woedende/impulsieve kant : recht op boosheid erkennen; betere manieren om boosheid te uiten leren.

 Gezonde volwassene : sterker laten worden; gezonde manier van leven ontwikkelen.

 VOELEN  DENKEN  DOEN

 VOELEN : experiëntiele (ervarings) methoden  DENKEN : cognitieve methoden  DOEN : gedragsmethoden

 Relatie tussen de persoon en de therapeut  Ervaringen buiten de therapie  Jeugdherinneringen

 Andere persoonlijkheidsproblematiek  Forensische setting  incl psychopathie  Chronische depressie  Ernstige eetstoornissen  Posttraumatische stress problemen  Gezins- en partnerrelatieproblemen  Integratie met nonverbale therapieen

 Theoretische onderbouwing - wordt ondersteund door studies van Lobbestael; Bamelis; Arntz; Giesen-Bloo  Vergelijking met andere therapieen - Treatment as Usual - Transference Focused Psychotherapy - Dialectische gedragstherapie - Mentalisatie gebaseerde behandeling

 Moderne Psychoanalytische Therapievorm  Therapie:   Richt zich op wat er tussen therapeut en client in de sessie, dus helemaal in het nu.

Individueel, liefst 2 x per week 1 uur (minstens 2 jaar )   Therapeut is minder directief Eerste deel therapie bestaat uit het maken van een mondeling “contract” tussen therapeut en client

 Ook bekend als Linehan therapie  Therapie:   Individueel gesprek 1 x per week Vaardigheidstraining in groep 1 x week 3 uur   Therapeut is telefonisch bereikbaar Duurt in principe 1 jaar, daarna eventueel andere manier verder.

 Oorsprong in psychoanalytische behandeling  Therapie:    Intensieve vorm, meestal in dagbehandeling of in wekelijkse groepssessies van 3 uur.

Richt zich primair op leren ‘mentaliseren’, beste startpunt voor mensen met hele zware borderline problemen Duurt ongeveer 1 jaar, en daarna meestal verder in andere therapievorm



Giesen-Bloo et al (2006

) . Archives of General Psychiatry, 63:649-658



Nadort et al. (2009)

, Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945; 961-973



Farrell et al. (2009)

, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, (2), 317-328

     Schema-Focused Therapy Focused Psychotherapy met Transference N = 86 4 plaatsen 3 jaar therapie (2 sessies per week) Iedere 3 maanden een meting

 Borderline problematiek  Kwaliteit van Leven )  Algemenere fysieke en psychische klachten  Specifieke SFT/TFP maten  Kosteninterview vr kosteneffectiviteit

40 35 30 25 20 15 10 1 2 3 4 5 TFP

SFT (p = .004)

Survival analyses: Cox regression RR 2.39 df (1), p = 0.016

Kaplan Meier LogR 6.15 df (1), p = 0.013

p < .05

p < .05

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 BPD nonpatients non-cured cured start Time end non recovered recovered Group x Time: p < .01

Sieswerda, Arntz & Kindt (2008) J. Cogn. Behav. Psychotherapy.

Direct health care

2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 measurement TFP SFT fu

direct non-healthcare

800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 measurement fu TFP SFT

RCT Kosteneffectiviteit

  Borderline klachten: kosten-effectief Kwaliteit van Leven: discussie nodig Hogere kosten Lagere kosten Slechter effect Inferieur Beter effect Drempel waarde Drempel waarde QALY BPDSI Dominant

     Implementatie Schema-Focused Therapy invloed telefonische bereikbaarheid en N = 68 8 algemene ggz centra 1,5 jaar therapie (1 x per week) Iedere 3 maanden een meting

 Implementatie naar algemene GGZ is mogelijk en succesvol.

 Telefonische bereikbaarheid maakt niet veel uit.

 Vergelijkbare resultaten qua klachten en drop-out met RCT (minder sessies, minder intensieve training therapeuten) dus zeer effectief  Resultaten kosteneffectiviteit nog onderweg

     Groeps Schema-Focused Therapy aanvullend op TAU (maar niet profiterend van TAU) N = 32 (4 groepen v 8 met 2 therapeuten) 8 algemene ggz centra 8 maanden therapie (1 x per week) Baseline meting, nameting en follow-up

 Groep factoren vormen misschien een katalysator in schemaverandering als het op specifieke manier wordt aangepakt. :  Bevorderen van verbinding tussen leden    Stimuleren van veiligheid, mn in emotionele zaken “Plaatsvervangend leren”  van elkaar: Patients confront, correct, support each other as ‘real people’ (effect stronger compared to therapists (=professional))

Mean ES Cohen’s d ST = 2.62

TAU = 0.04

Recovery ST 94% TAU 25% Drop-Out ST 0 % TAU 25%

Group & Individual SFT

Dickhaut & Arntz, 2009 (preliminary!!!)

BPDSI

Effect Sizes d Group 1: 6 months 1.28

12 months 2.40

Group 2: 6 months 2.25

RCT: 6 months 0.75

12 months 1.10

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DBT

% DROP-OUT AT YEAR 1

SFT TFP MBT CONTROL

1.6

1.4

1.2

1 0.8

0.6

0.4

0.2

0 DBT

MEAN EFFECT SIZE BPD-INDEX (para)suicide; self-injury; BPDSI

SFT TFP MBT CONTROL

Effect Sizes at 1 Year

Onderzoek heeft uitgewezen dat SFT is een effectieve en kosten-effectieve behandelvorm voor mensen met borderline problematiek !!!

Dank voor uw aandacht