Transcript ECG IN PEDIATRIA - PediatriaMuccioli

ECG
IN PEDIATRIA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ETA’ PEDIATRICA

NEWBORN : prime 4 settimane di vita

INFANT : 1 mese – 12 mesi

TODDLER - LITTLE CHILD : 1 – 8 anni

CHILD : età > 8 anni

ADOLESCENT : 12 – 16 anni
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ECG in età pediatrica

Identica metodologia e stessi principi di
base rispetto all’ECG dell’adulto, ma…

… alcune caratteristiche peculiari….
“… ECG deve essere considerato uno strumento che si
inserisce all’interno di un percorso diagnostico…”
(Prof. Bonvicini)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ECG

ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore

Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi
(gli elettrodi)

Quindi ECG è la rappresentazione delle quattro cavità
cardiache
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Normali vie di conduzione cardiaca:
- Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-Atriale
ONDA P
- Depolarizzazione atriale

-
Propagazione dell’impulso attraverso il Nodo AtrioVentricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la
Rete del Purkinje
INTERVALLO PR
-
Depolarizzazione ventricolare COMPLESSO QRS
-
Ripolarizzazione ventricolare
in fase precoce e fase tardiva
TRATTO ST
ONDA T
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ELETTRODI CARDIACI
Sono dispositivi sensibili che registrano l’attività
elettrica a loro sottostante. Quando un impulso
elettrico si allontana dall’elettrodo l’ECG lo registra
come un’onda negativa (verso il basso), se si avvicina
come un’onda positiva (verso l’alto)
- Registrano l’attività elettrica vettoriale e
l’elettrocardiografo la converte in onde  è come
posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni
tridimensionali diverse
- Posizionamento:
-
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI

Derivazioni bipolari degli arti
Rosso : braccio/polso destro
- Nero : gamba/caviglia destra
- Verde : gamba/caviglia sinistra
- Giallo : braccio/polso sinistro
IMP posizionarli almeno a 10 cm di
distanza dal cuore
-
D1, D2, D3
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Braccio destro è sempre +
Gamba sinistra è sempre +
Si viene così a creare il triangolo di Einthoven
Triangolo  che può essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo)
NB Considerando l’altezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente:
DI + D III = D II
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI

DERIVAZIONI UNIPOLARI
aVR = braccio destro
aVL = braccio sinistro
aVF = piede sinistro
aVR
aVL
-150°
-30°
aVR + aVL + aVF = 0
aVF
+90°
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
SISTEMA ESASSIALE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DERIVAZIONI PRECORDIALI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
PARAMETRI DA CONSIDERARE
RITMO
 FREQUENZA
 ASSE ELETTRICO
 INTERVALLI : PR, QRS, QT
 MORFOLOGIA QRS
 RIPOLARIZZAZIONE : ST, T
 SEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofia

VALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5
soprattutto per
calcoli
deiMuccioli
tratti tra le onde
Dott.ssa
Elisabetta
CICLO CARDIACO NORMALE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
RITMO
Normali vie di conduzione cardiaca:
- Nodo SA
- Depolarizzazione atriale attraverso il Tratto internodale
Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann
- Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si
genera una pausa identificata dall'isoelettrica “vera” situata tra
l'onda P ed il complesso QRS)
- Fascio di His
- Branche dx. e sx
- Fibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA
DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
RITMO in ECG

Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione
ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il
nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene
registrato dall'ECG.
Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere
“smascherate” verificando i seguenti elementi:
- Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS)
- Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua morfologia
- Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua
morfologia
- Intervallo P-R
- Ampiezza QRS

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
RITMO
SINUSALE
RITMO
NON SINUSALE
Ogni P è seguita dal
QRS
 Asse della P è
compreso tra + 0° e
+90° (la P sinusale è
diretta a sinistra e in
basso)

Onda P non sinusale:
Cause:
 Aritmia (ritmo atriale
ectopico, ritmo
giunzionale)
 Cardiopatia strutturale
(isomerismo destro,
isomerismo sinistro,
situs inversus)

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Una P non sinusale …

Isomerismo destro (2 NSA):
– l’asse della P dipende da quale nodo detta il ritmo (tra
0° e 180°; + o - in DI)

Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno):
– P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz)

Situs inversus (asse + 120°, - in DI +in aVF)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ISOMERISMO DX
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ISOMERISMO DX
2 giorni dopo
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
… ATTENZIONE !!!!!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
…verifica la posizione degli elettrodi …
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Principali anomalie del ritmo cardiaco

L'assenza dell'onda P indica la sussistenza di un pacemaker ectopico
localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia
variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti
da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida
continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la
Fibrillazione atriale.

L'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto
a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS
identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a
livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale
sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx…)
decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC
(Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso
QRS più alto e profondo (slargato) in conseguenza di una
depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non
contemporaneo.
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Principali anomalie del ritmo cardiaco

Un intervallo maggiore di 0.2 sec. (ovvero 5 mm.) indica la presenza
di un blocco AV di vario grado.

Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. (ovvero 3 mm.) indica la
presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno
valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla
ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la
mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La
camera corrispondente alla branca “bloccata” si depolarizza in
ritardo poiché l'impulso verrà condotto solamente attraverso il
miocardio controlaterale.
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato
e più profondo rispetto al precedente.
Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC
suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare
2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R'
si identifica nelle derivazioni di dx
3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R'
si identifica nelle derivazioni di sx.
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
FREQUENZA CARDIACA


FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm
Durante il pianto : 150 –230 bpm

Aumenta nel I mese di vita,
picco fra I e II mese (120-180 bpm),
poi si riduce progressivamente : 90-150 bpm a 1 anno
60-130 bpm a 8 anni,
60-120 bpm a 16 anni
Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale

In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da
pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range
fisiologici
 Quando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore
alle frequenze fisiologiche per età si parla rispettivamente di
bradicardia o tachicardia sinusale

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TACHICARDIA
FC > 98 ° percentile
FC > 166 bpm (I settimana di vita)
FC > 180 bpm (I mese di vita)
FC > 150 bpm (I anno di vita)
Generalmente tachicardia sinusale :
FC < 220 bpm (I anno di vita)
FC < 180 bpm (1-8 anni di vita)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
BRADICARDIA
FC < 2 ° percentile
FC < 90 bpm (I settimana di vita)
FC < 100 bpm (I mese di vita)
FC < 90 bpm (I anno di vita)
NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori
La variabilità dell’intervallo R-R
con morfologia dell’onda P costante è normale
( aritmia fasica respiratoria)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
BRADICARDIA




Neonato
1-3 anni
3-9 anni
9-16
< 100bpm (sveglio)
< 90
< 60
< 50
ATTENZIONE:
 ! Extra atriali bloccate
 ! QT lungo
 ! BAV

Fare striscia di ECG lunga
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
 FREQUENZA

Se viene meno l'attività di pacemaker del SA,
altre zone del cuore (pacemaker ectopici)
possono vicariare la funzione del SA imponendo,
però, una frequenza differente a seconda della
loro collocazione:
Focolaio ectopico atriale: 60-80/min
- Focolaio ectopico giunzionale: 40-60/min
- Focolaio ectopico ventricolare: 20-40/min
-
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
 FREQUENZA

Una tecnica molto rapida per identificare
“grossolanamente” la frequenza in un tracciato ECG
consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di
una linea marcata in neretto e successivamente attribuire
agli spazi che la separano dalla successiva onda R,
demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la
seguente sequenza di frequenze: 300 – 150 – 100 – 75 –
60 – 50
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ASSE ELETTRICO

L'asse
cardiaco
corrisponde
alla
direzione
della
depolarizzazione;
sommando tutti i singoli vettori parziali
della depolarizzazione ventricolare si
ottiene il “vettore medio del QRS”
che rappresenta la direzione globale
della depolarizzazione ventricolare.

Nel neonato l’asse QRS è diretto a
destra in modo fisiologico
In altro decorre verso il basso e a
sinistra

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ONDA P
L’ampiezza dell’onda P è l’unico parametro ECG che non
mostra sostanziali modificazioni con l’età
 50 ° p
1,4 – 1,9 mm
 98 ° p
2,4 – 2,9 mm
La durata aumenta progressivamente dalla nascita
all’adolescenza
 50 ° p
50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni)
 98 ° p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INGRANDIMENTO ATRIALE DX
Stessi criteri validi per l’adulto :
 Ampiezza in II > 2,5 mm
 Ampiezza della deflessione positiva
in V1 o V2 > 1,5 mm
NB: generalmente condizioni che aumentano la
pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein)
 Ampiezza della deflessione negativa
in V1 > 1 mm2
 Onda P notched in II di durata > 95 ° p
NB :
1.DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPAT
2.SM, CMP
3.Cardiopatie con atrio dx gigante
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INTERVALLO PR
Si riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici), poi
aumenta progressivamente (aumento della massa atriale)
 I settimana di vita : 80 –160 msec.
 I mese di vita :
70 –140 msec.
 I anno di vita :
80 –150 msec.

P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare
- WPW
- Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi
congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita,
CMPH, rabdomioma/mase miocardiche

P-R lungo: blocco AV I grado
- cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet,
Ebstein, trasposizione vasi congenitamente corretta,
cardiomiopatia dilatativa
- secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti…
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE
1.
PR breve per età
………..< 80 msec.
2.
Onda δ
3.
QRS allargato per età
….> 80 msec.
4.
alterazioni secondarie
ripolarizzazione
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
QRS
ASSE
 DURATA
 MORFOLOGIA


NB . Prevalenza ventricolare destra
fisiologica … !!!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ASSE QRS
• Neonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx
+ 60 ° - + 200° ( mediana 135 ° )
prevalenza dx fisiologica
• Neonato pretermine : diretto più a sn e posteriormente
+ 65 ° - + 174° ( mediana 110 ° )
NB: il rapporto massa LV/RV è :
> 1 per EG < 30 sett
1
alla
35 sett
0,8 alla 40 sett
1,5 al
1° mese (asse + 110° )
2
al
6° mese (asse < + 90° )
Raggiunge il valore dell’adulto (2,5) entro l’anno di vita
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ECG normale
NEONATO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ECG normale
LATTANTE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli

L’ asse del QRS è compreso tra 60° e 160° :
Deviazione assiale sinistra si può trovare in
canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet,
atresia tricuspidale
- Iperdeviazione assiale destra si può trovare in
Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare,
trasposizione grossi vasi, Noonan
-

L’asse della T è compreso tra 0° e 90:
se l’angolo tra l’asse del QRS e della T è > 90°
- sospettare sovraccarico ventricolare
-
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DURATA QRS
Graduale aumento dalla nascita all’adolescenza
I anno di vita : 20 – 80 msec. (50 msec.)
Dopo i 12 anni : 30 – 90 msec. (70 msec.)
Quindi se < 80 msec. è sempre normale!
Può essere aumentato in caso di disturbi della conduzione,
preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche,
farmaci …

L’ampiezza del QRS è influenzata dalla massa cardiaca, la
posizione cardiaca, la massa corporea e l’impedenza tissutale

La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx
e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della
conduzione o preeccitazione

Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una
precordiale sinistra e due periferiche
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
MORFOLOGIA QRS
• Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni
inferiori
- durata < 20 msec.
- profondità < 6 mm in V6, 8 mm in III
NB:
• laterale alto
coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenne
• precordiali dx
ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare
• Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 – 8 mm)
ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
• R prominenti nelle precordiali dx
R in V1 5 - 22 mm (1° mese) —> 2 - 21 mm (12° mese)
S in V1 0 - 22 mm (1° mese) —> 1 - 18 mm (12° mese)
• S profonde nelle precordiali sn
S in V6 0 - 10 mm (1° mese) —> 0 - 7 mm (12° mese)
R in V6 0 - 18 mm (1° mese) —> 6 - 28 mm (12° mese)
• R/S in V1 sempre > 1 (può arrivare a 10!)
• Frequente rilievo di onda R o S notched
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Pattern RSR’ : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni
1. Ampiezza QRS < 98 ° p + 10 msec.
2. Ampiezza R’ in V1 < 15 mm (età < 1 anno)
< 10 mm (età > 1 anno)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TRATTO S-T
SOTTOSLIVELLAMENTO in più derivazioni
•sofferenza ipossica neonatale
•persistenza della circolazione fetale (ip.po.persistente)
•sovraccarico
SOPRASLIVELLAMENTO
•ripolarizzazione precoce,
•pericardite,
•iperkaliemia, emorragia intracranica…
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ONDA T
-
ONDA T in V1:
è positiva nel neonato,
si inverte entro 48 ore – 7 giorni,
resta negativa fino a 7 anni
• talora negativa fino all’età adulta (persistenza “juvenile pattern”)
• accettabile un’inversione fino a V4
NB: T positiva nelle precordiali dx
in soggetti < 7 anni
indica ipertrofia ventricolare dx!!!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
IVDX
• Criteri di voltaggio
ampiezza R in V1 o S in V6 > 98° p (R > 22 mm o S >
10 mm)
e R/S in V1 > 98° p o R/S in V6 < 2° p
• Ritardo della conduzione ventricolare dx
rSR’ in V1
con durata del QRS normale
ma ampiezza R’ > 98° p (22 mm)
• qR in V1
ampiezza R > 98° p (22 mm)
NB: onde q profonde con piccole R sospetta TccGV
• Onda T positiva fra 7 giorni e 7 anni
• Deviazione assiale dx, sovraccarico vdx, deflessione
intrinsecoide V1 e V4R > 30 msec…
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Variazioni dell’onda T in funzione dell’ipertrofia del VDx
V1
Regola empirica: PVDx = onda R in mm X 5 ( valida solo in
presenza di ipertrofia)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
STENOSI POLMONARE VALVOLARE
Correlazione gradiente al cateterismo ed ECG
60 mmHg
50 mmHg
40 mmHg
0.7 mV
F.A.5m
2.3 mV
A.N. 3m
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
2.8 mV
F.M. 4m
PVDx Eco 130mmHg
IVSN
• Criteri di voltaggio
ampiezza R in V6 o S in V1 > 98° p (R > 18 mm a 1
mese,
28 mm 1 anno, 31 mm 5 anni o S
> 22 mm)
o della loro somma (R + S > 29 mm)
• Q in campo inferolaterale
Q > 98 ° p (> 8 mm in III, > 6 mm in V6)
o assenza Q in V6 (severa ipertrofia SIV, BBsn
incompleto)
• Sovraccarico
ST sottolivellato
e onde T invertite nelle precordiali sn
• Deviazione assiale sin; ritardo deflessione intrinsecoide;
impegno atriale sinistro…
Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,…
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Stenosi aortica severa neonatale
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
IPERTROFIA BIVENTRICOLARE
1) Presenza dei criteri di ipertrofia per entrambi i ventricoli
2) Voltaggio delle derivazioni precordiali apicali ( V4)
> 98°
R+S da 1 g- 6 m > 52 mm; dopo 1 a > 55 mm
3) Segno di Katz- Wachtel : RS equifasico ed ampio,
descritto inizialmente in DIV grandi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
3 mesi, ampio DIV , scompenso
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
BLOCCO DI BRANCA
• Ritardo conduzione intraventricolare
durata QRS > 98° p (23 – 76 msec.in V5)
senza criteri morfologici di BBdx o BBsn
• BB incompleto
98° p < durata QRS < 98° p + 20 %
e criteri morfologici di BBdx o BBsn
• BB
durata QRS > 98° p + 20 %
e criteri morfologici di BBdx o BBsn
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INTERVALLO Q-T
Si misura in D2
QT corretto per la frequenza :normale < 440 ms
Formula di Bazett :
QT misurato
R-R
Fisiologico allungamento nel 2° mese di vita
poi progressivo accorciamento fino al 6° mese
(con ritorno a valori neonatali)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli