Transcript demarche de mise en place de techniciennes de l`information

Expérimentation du déploiement de
Techniciennes de l’Information Médicale dans
les pôles cliniques
Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Dr Florence BINDER
Dr Hassina LEFEVRE
Dr Gabriel NISAND
Dr Pierre TRAN BA LOC
Dr Claire WEIDMANN
Dr Valérie WENGER
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Contexte
• Codage décentralisé des diagnostics et des actes, par ou sous
responsabilité des médecins, avec une application développée par le
CRIH, directement interfacée avec la GAM et le fichier de structure
• Migration progressive (pour la saisie des actes essentiellement) vers
les applications métiers (interfacées avec GAM et alimentant le
collecteur d’actes)
•
•
•
•
•
•
Codage des diagnostics : règles complexes et évolutives
Contrôles T2A
Nouveaux délais LAMDA  FIDES
Certification des comptes (volet recettes)
Projet de système décisionnel (SIAD)
Contrat performance ANAP (axe flux – IP dms) et lien avec codage
2
Codage et qualité du codage
Une exhaustivité complète de la saisie des infos en fin d’année – diagnostics et actes, soit
144 460 RSS renseignés (+ 2,4%) pour 180 734 séjours et venues en séance (+2,9%)
Codage des diagnostics (par pôle
d'hospitalisation)
Pôle
3580
3945
3950
3955
3960
3970
3980
4000
4010
4020
4030
4050
4060
4070
4090
4180
4190
4200
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
Pôle
MC bucco-dentaire
médico-chirurgical de pédiatrie
SMOH
de gériatrie
médico-chir. cardio-vasculaire
de pathologie thoracique
tête-cou
d'onco-hématologie
d'anesth. - réa. chir.- samu - smur
de l'appareil locomoteur
de gynécologie et d'obstétrique
de maxillo-fac. - morpho. - dermato
MIRNED
NUDE
imagerie
d'urgences - réanimation méd.
hépato-digestif de l'hopital civil
patho. dig.-hépatiques-transplan.
Délai moyen 2012
NC
14,8
19,3
18,1
27,7
18,4
17,8
16,3
19,7
9,5
14,6
31,8
29,4
16,3
NC
23,8
29,5
22,0
-0,7%
-4,9%
19,9%
28,2%
25,2%
16,3%
-16,8%
52,7%
-2,1%
23,7%
76,7%
3,2%
-12,8%
88,9%
37,2%
-0,5%
Délai max
2012
317
393
101
325
386
272
288
330
191
365
180
169
288
130
375
195
Codage des actes pour les patients
hospitalisés (par pôle réalisateur)
Délai moyen 2012
4,4
10,8
2,5
16,7
5,2
10,5
6,6
8,9
14,8
3,0
1,7
16,0
23,4
5,9
1,6
30,9
31,2
15,9
10,4%
-28,7%
-67,4%
-34,5%
-42,2%
-22,7%
-33,7%
-27,0%
-27,7%
1,4%
5,0%
-9,9%
-26,2%
-21,3%
-23,3%
19,5%
216,0%
93,8%
Délai max
2012
63
259
199
49
284
181
274
182
338
317
277
217
126
289
18
3
300
351
323
Codage et qualité du codage
Impacts des retards de codage :
Une exhaustivité mensuelle variable de la saisie des infos
entre 200 et 500 dossiers non codés au moment de l’envoi avec 10 jours de retard
entre 400 000€ et 1 million d’€ de retard de facturation en cours d’année
entre 500 et 1200 dossiers non codés à la fin du mois suivant
Impacts des corrections infra annuelles du codage (2012) :
10 219 dossiers corrigés par le DIM (8 863 en 2011)
Rattrapage de valorisation >12 millions d’€ (8 millions d’€ en 2011)
Rattrapage de valorisation pour l’année 2010 (LAMDA) :
1 113 dossiers corrigés (1 460 dossiers LAMDA 2009)
1 842 942 € rattrapés sur l’activité d’hospitalisation (2 340 757 € Lamda 2009)
+ 578 273 € rattrapés sur l’activité externe (651 586 € Lamda 2009)
 Situation financière très imprécise en cours d’exercice
4
Proposition du DIM au Directoire
• Maintenir voir renforcer la responsabilité médicale sur le codage
• Sécuriser la facture médicale (délais, recettes, vulnérabilités aux
contrôles, connaissance de la situation financière en cours d’année)
 Améliorer la qualité du codage initial (connaissance des règles du guide
méthodologique et des pathologies spécifiques du pôle)
 Améliorer l’exhaustivité des données et respecter les dates d’envoi
 Améliorer la qualité du dossier patient pour éviter les sous-déclarations
des niveaux de sévérité et leur manque de traçabilité lorsqu’ils sont
atteints
• Gagner du temps médical et de secrétariat
journées émois 22-23/03/2013
5
Proposition du DIM au Directoire
• Maintenir la responsabilité directe des médecins sur le codage
• Affecter dans les pôles des TIM (qui feront le codage) sous conditions :
– 1 référent médical senior par UF (disponible tant que de besoin pour répondre
aux questions d’ordre médical de la TIM, pour agir sur l’organisation du recueil,
pour agir sur la tenue du dossier)
– Le cadre de pôle prend la TIM sous son autorité hiérarchique, et accepte de
veiller à la bonne compréhension et au strict respect des missions de la TIM, à
son intégration dans les équipes
– L’engagement d’adaptation du circuit du dossier patient (complétude,
rapidité, optimisation du temps de la TIM)
– L’engagement d’amélioration (si nécessaire) de la tenue du dossier qui permet
de coder les niveaux de sévérité
– L’engagement sur des bonnes conditions de travail (bureau dédié et calme)
– Priorité étant donnée aux professionnels (infirmières ou secrétaires médicales)
en reclassement (sélection par le DIM sur proposition de la DRH), les conditions
du poste de travail doivent être aménagées
6
Proposition du DIM au Directoire
•
•
•
•
Dispositif de l’aide limité à l’hospitalisation complète
Cible de 1 TIM pour 5 000 dossiers ( 20 TIM)
Formations, suivis et accompagnements assurés par le DIM
Exigence de codage sur le dossier complet (non sur CR) papier et
informatique
• Evaluations régulières (pouvant aboutir au remplacement rapide de la
TIM : convention avec la DRH)
• Coordination générale par le DIM et réunions mensuelles au DIM
pour partage de connaissance et revue de dossier, harmonisation des
pratiques
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Décision du Directoire
• Plan projet de mise en place de TIM dans les pôles pour le codage des
diagnostics des hospitalisations complètes :
– Expérimentation de la mise en place dans 3 pôles de « TIM de pôle » en 2012
– Extension de l’expérimentation en 2013 (7 TIM supplémentaires)
– Perspective de généralisation du dispositif (selon résultats consolidés) en 2014
(10 TIM supplémentaires)
• Soutien de la démarche « contractuelle » avec les pôles
• Soutien auprès de la DRH sur l’importance de la qualité du
recrutement
8
Méthode de déploiement
• Sélection des pôles « prioritaires »
• Recrutement par le DIM (privilégiant le personnel en reclassement)
• Formation initiale sur les règles de codage et les outils du système
d’information, assurée au DIM
• Réunion de lancement niveau pôle rappelant objectifs et conditions
(affichage du retrait en cas de non respect des engagements)
• Réunion de lancement au démarrage de chaque UF du pôle avec
médecin référent, analyse du circuit du dossier
• Accompagnement et formation continue dans les pôles par les
médecins du DIM (apprentissage du domaine médical, de
«l’investigation» dans un dossier patient, poursuite de l’apprentissage
des règles de codage)
• Déploiement progressif pour chaque TIM (1 UF tous les 2 mois)
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Méthode de déploiement
Code
Pôle
Libellé Pôle
3980
POLE TETE COU
Code service
3210
6700
6800
3960
SERV.NEUROLOGIE
ORL.CHIR.C.FAC.
NEUROCHIRURGIE
POLE D'ACTIVITE
MEDICOCHIRURGICALE
CARDIOVASCULAIRE
1200
1205
1305
1310
4070
Libellé réduit du
service
CHIR. C.V. NHC
CHIR.VASC.NHC
MV.-HTA. NHC
CARDIOLOGIE NHC
POLE DE
NEPHROLOGIE UROLOGIE DIABETOLOGIEENDOCRINOLOGIE
2300
2310
2315
3750
CHIR. URO. NHC
NEPHRO DIALYSE
NEPHRO TRANSPL
ENDOC.DIABET.MM
Nombre de RSS
ETP TIM
8 902
1,78
4 894
2 082
1 926
0,98
0,42
0,39
8 100
1,62
1 149
1 401
1 035
4 515
0,23
0,28
0,21
0,90
5 087
1,02
2 247
1 566
154
1 120
0,45
0,31
0,03
0,22
10
Complément d’organisation
– « Hot-line » mais pas de médecin DIM référent à priori
– Réunions préparées mensuelles collégiales « peer-review » avec
revue des problèmes de codage
– Ces réunions donnent lieu à des comptes rendus et un index
consultable (répertoire partagé)
• En 2ème partie de déploiement, 3 TIM seront affectées au DIM pour
assurer des contrôles qualité en routine et pour suppléer en cas
d’absence ou congés (pour assurer une continuité sur la qualité du codage)
Évaluations au moyen d’indicateurs médico-économiques, taux d’erreurs
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Premiers résultats
• Accueil du projet très favorable par les équipes médicales
• Indicateurs médico-économiques encourageants, selon les pôles :
•
•
•
•
•
Délai moyen de codage diminue
Augmentation de la proportion des séjours avec niveaux de sévérité 2, 3 ou 4
Augmentation de l’exhaustivité à l’envoi
Augmentation du PMCT
Augmentation des niveaux de sévérité
• Difficultés :
• disponibilité d’un local adapté
• Désignation et accessibilité du référent médical
• Diffusion appropriée de l’information sur les missions de la TIM et les enjeux
du projet à toutes les professions
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Résultats onco hématologie mars – juillet 2012
INDICATEURS
Nombre de RSS
Délai moyen codage
Performance service
Valorisation (hôpital)
PMCT
Proportion séjours Niveau Sévérité 1
Proportion séjours Niveau Sévérité 2
Proportion séjours Niveau Sévérité 3
Proportion séjours Niveau Sévérité 4
Exhaustivité à l’envoi (mois de juillet)
•
•
•
•
2011
2012
% variation 2011-2012
1 352
38,6 j
0,93
6 358 618 €
1 524
18,2 j
0,99
7 274 112 €
4 703 €
4 786 €
+12,4%
-52,8%

+14,4%
+1,8%
26,7%
25,5%
11,4%
12,9%
16,9%
17,1%
6,8%
82,6%
6,8%
97,3%





Diminution importante des délais (gain temps médical)
Augmentation de l’exhaustivité mensuelle (gain temps médical)
Augmentation du PMCT (1,8%), extrapolation à l’année (280 000 €)
Niveaux de sévérité élevés stables – gain de niveaux 2 (codage médical
auparavant, supervisé étroitement par les médecins)
13
Résultats orthopédie traumatologie mars – juillet 2012
INDICATEURS
2011
2012
1 349
15,1 j
0,95
6 789 859 €
1 302
14,0 j
1,0
6 658 451 €
5 033 €
5 114 €
+1,6%
Proportion séjours Niveau Sévérité 1
54,0%
50,5%

Proportion séjours Niveau Sévérité 2
27,1%
26,6%

Proportion séjours Niveau Sévérité 3
13,4%
16,1%

Proportion séjours Niveau Sévérité 4
3,4%
5,1%

Exhaustivité à l’envoi (mois de juillet)
91,9%
98,9%

Nombre de RSS
Délai moyen codage
Performance service
Valorisation (hôpital)
PMCT (hôpital)
% variation 20112012
-3,5%

+5,3%
-1,9%
• Augmentation des niveaux de sévérité élevés (recueil d’information auprès des
médecins et dans le dossier)
• Augmentation du PMCT (1,6%), extrapolation à l’année (230 000 €)
• Augmentation de l’exhaustivité mensuelle (organisation du recueil de l’information)
• Diminution de la valorisation moindre par rapport à la diminution du recrutement
• Délais de codage stables adaptés
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Premiers résultats
• Association spontanée des TIM à des staffs médicaux
• Exemple de mail d’un médecin référent à tous ses confrères d’1 UF
« Bonjour,
je viens de voir Mme ……, qui code les PMSI.
Elle se heurte à plusieurs problèmes dans notre unité
1- les lettres de sortie ne sont pas systématiquement dans le classeur le lendemain de la sortie
2- Il manque le plus souvent des mots de synthèse dans les dossiers
3- Si un patient sort avec O2 ou VNI cela n'est pas, très souvent, lisible clairement dans le mot de synthèse ou
dans la lettre de sortie.
Je vous prie par conséquent d'insister auprès des internes au cours de vos visites et CV pour les choses soient
bien faites. Monique l'avait déjà fait il y a 15 jours, sans succès visiblement. Elle vient de me montrer, le dossier
de M. U., qu'elle a à coder aujourd'hui. Je comprends son désarrois, il y a quasi aucune information.
Si vous êtes OK, Je lui propose de nous montrer mardi prochain les dossiers des sorties de lundi et mardi, pour
que nous puissions au plus vite rectifier la situation
En vous remerciant de votre collaboration. »
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Conclusion
• Reclassements professionnels valorisants pour des personnes
de qualité
• Responsabilisation et implication des médecins maintenues
voire augmentées (cela n’est pas une « professionnalisation » du codage)
• Gains financiers par meilleur codage des CMA
• Amélioration de la tenue du dossier permettant de tracer les
CMA et de les coder
• Amélioration des délais de codage
• Gains de temps pour les médecins, les secrétaires, le DIM
• Sécurisation du codage des niveaux de sévérité (après apprentissage)
• Sur le chemin de : SIAD, Certification des comptes, et FIDES
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